艾滋病患者生存質(zhì)量測定量表概況*

蔡南喬，郝元濤△，方積乾，何麗云

(1.中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，廣州 510080;2.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100700)

量表縮寫與全稱對照表

生存質(zhì)量的測定是健康狀況研究的一個重要組成部分。生存質(zhì)量研究始于19世紀(jì)中期，它主要關(guān)注個體多個方面的狀態(tài)，并且是主觀的、具有文化依賴性的綜合測評。國際上對生存質(zhì)量的測量和評定日益重視。在上世紀(jì)90年代初，美國國立癌癥研究所(NCI)和食品與藥品管理局(FDA)的一個聯(lián)合工作組就建議把生存質(zhì)量作為臨床試驗的終點(diǎn)[1、2]。另一方面，F(xiàn)DA已決定在所有的抗癌新藥評價中必須將生存質(zhì)量列為評價指標(biāo)之一，既要有改善生存時間的資料，又要有改善生存質(zhì)量的資料[3]。

對HIV/AIDS患者(people living with HIV/AIDS，通?？s寫為PLWHA)的生存質(zhì)量研究至今已有10余年歷史[4]。隨著高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法(Highly active antiretroviral therapy，HAART)的應(yīng)用，HIV感染者的潛伏期更長，壽命也隨之得以延長，但同時也帶來了藥物的副作用。文獻(xiàn)報道主要有疲勞、體脂重分布及代謝異常[5～8]，此外惡心、腹瀉等亦較常見[9]。這種使得艾滋病癥狀趨于慢性化的改變令生存質(zhì)量的研究顯得更為重要。隨著艾滋病的傳播范圍迅速擴(kuò)大，感染者的數(shù)量劇增以及病程的慢性化，對該群體的健康狀況研究具有深遠(yuǎn)的意義。

量表評定是目前生存質(zhì)量研究中應(yīng)用得最為廣泛的一種手段，從適用性上量表可分為普適性和特異性兩大類。本文將從維度、填寫、心理測評屬性及應(yīng)用等方面對目前在HIV/AIDS患者生存質(zhì)量測評領(lǐng)域應(yīng)用較為廣泛的量表進(jìn)行綜述(附表1)。

1 研發(fā)時間

用于HIV/AIDS患者生存質(zhì)量研究的量表分為普適性量表和特異性量表兩種。這些量表主要產(chǎn)生在歐美國家，起源于心理學(xué)測量。普適性量表的研發(fā)較早，目前仍應(yīng)用較多的SF36、EQ-5D、QWB均研制于上個世紀(jì)七八十年代[10];隨著普適性量表的應(yīng)用，其特異性方面的不足逐漸被認(rèn)識，于是催生了若干特異性量表?，F(xiàn)有的特異性量表除MOS-HIV研制于1987年外，大多數(shù)產(chǎn)生于上世紀(jì)90年代，本世紀(jì)研制的量表更多地關(guān)注量表的文化適應(yīng)特點(diǎn)以及抗病毒治療對患者的影響[4]。

2 量表結(jié)構(gòu)

2.1 維度

在已知的應(yīng)用于HIV/AIDS患者生存質(zhì)量測量的量表里，基本上都包含了生理(軀體)功能、心理功能、社會功能這3個維度，此外疼痛亦是較多數(shù)量表包含的維度之一。對于特異性量表，除了上述4個常見的維度，多數(shù)量表還包含總體健康功能。從單個量表上看，不同的量表又有其各自特點(diǎn):SF-36、MOS-HIV和GHSA包含了角色功能維度;而EQ-5D則加入了一個直觀式的健康量表(EQ-5D VAS)，為一條帶刻度的線，從0到100要求患者在線上標(biāo)記出目前的健康狀態(tài);EQ-5D和QWB關(guān)注移動、行動功能;WHOQOL及WHOQOL-HIV量表與其簡表的維度是一致的，特別涵蓋了其他量表所缺少的精神支柱/宗教/個人信仰這方面的維度;在特異性量表里，MOS-HIV、MQOL-HIV、FAHI、AIDS-HIV 含有認(rèn)知功能，MQOL-HIV、HAT-QOL、HOPES則關(guān)注量表里涉及不多的性/性功能這一領(lǐng)域。另外，MQOLHIV、HAT-QOL、GHSA、HOPES 還包含了關(guān)于醫(yī)療保健及醫(yī)護(hù)信任等這些關(guān)于醫(yī)療方面的維度[11～14]。

2.2 條目數(shù)量

量表的長度是量表能否被廣泛應(yīng)用的重要影響因素之一。通常情況下，量表的條目越少越容易被接受，且越有可能在大型現(xiàn)場調(diào)查中使用。然而，條目的減少是以犧牲信息為前提的，條目過少意味著得不到全面的信息。因此，值得推薦的做法是在條目盡量少的情況下獲得盡可能多的信息，使得量表能夠被順利接受并廣泛運(yùn)用[15]。目前使用于HIV/AIDS患者生存質(zhì)量測定的大部分量表條目都在30～50個之間，如應(yīng)用得最廣泛的特異性量表MOSHIV包含35個條目，普適性量表SF-36有36個條目，而HOPES的條目數(shù)多達(dá)142個，有文獻(xiàn)報道由于該量表的長度限制了其應(yīng)用的廣泛性[16]。此外，世界衛(wèi)生組織(WHO)研制的 WHOQOL-100及WHOQOL-HIV條目分別為100和120條。同時，為適應(yīng)大型現(xiàn)場調(diào)查，又簡化形成了WHOQOL-BREF和WHOQOL-HIV(BREF)，條目分別減少到26條和31 條，因而得以推廣[17]。

2.3 計分方法

目前用于生存質(zhì)量的測量通常采取李克特量表和瑟斯頓量表。這兩種態(tài)度測量方式的計分方式相似，均是將各條目下不同等級或水平進(jìn)行轉(zhuǎn)換，賦予一定分值。對于量表的計分，通常從維度計分和量表總分兩方面進(jìn)行。多數(shù)量表以各維度所包含條目的總分作為該維度的得分，量表總分為所有條目分?jǐn)?shù)的總和，常常通過線性換算為0～100分制，分?jǐn)?shù)越高表示生存質(zhì)量越好。此外，還有一些特殊的計分方式，如MQOL-HIV量表除了每個維度的得分外，還可以計算出一個總的生命質(zhì)量指數(shù)—MQoL指數(shù)[13];GHSA 以條目均分作為維度得分[18]，而 SF-36和MOS-HIV的總分分為生理(軀體)健康總分和心理健康總分兩部分[12、19];EQ-5D 則是一種形式較為特殊的量表，總分換算為 EQ-5D指數(shù)和 EQ-VAS分?jǐn)?shù)[20];QWB則是根據(jù)各維度部分的權(quán)重來計算各部分的權(quán)重分，并能計算得到質(zhì)量調(diào)整壽命年[21]。

3 量表填寫方式和時間

生存質(zhì)量量表均是以自填為主，在調(diào)查者無法自行填寫的情況下可采用訪談模式。SF-36、MOSHIV量表除了可以一般的面對面訪談，還可采用電話訪談及在線調(diào)查的模式[22]。量表的長度是影響填寫時間的主要因素。目前大部分量表的填寫時間在5min～15min內(nèi)，這樣的填寫時間是較能被接受的[23]，而個別長的量表則需要 30min完成。如HOPES為 20min ～30min，WHOQOL-100 和WHOQOL-HIV為30min左右，因此這些量表在大型現(xiàn)場調(diào)查中的使用受到了限制。

4 心理測量學(xué)屬性

4.1 信度

信度是指在相同條件下對同一調(diào)查對象重復(fù)測量結(jié)果的一致程度，又稱精密度或可靠性，主要受隨機(jī)誤差的影響。通常在生存質(zhì)量量表的研究中，主要關(guān)注的是內(nèi)部一致信度和重測信度。內(nèi)部一致信度主要通過克朗巴赫系數(shù)(Cronbach's α)反映，一般情況下認(rèn)為α＞0.7就有較好的內(nèi)部一致性。目前用于測量艾滋病患者生存質(zhì)量的量表均能達(dá)到較好的內(nèi)部一致性。SF-36用于HIV/AIDS患者時的 α系數(shù)在 0.75～0.91[24]，F(xiàn)AHI的 α 系數(shù)在 0.73～0.90之間[25]，WHOQOL-BREF的 α 為 0.74～0.85，總的α為0.93[26]。只有個別量表的個別維度有所欠缺，如HAT-QOL量表的性功能(α=0.52)、HIV的掌握率(α=0.67)、藥物關(guān)注點(diǎn)(α=0.48)維度和MQOL-HIV 量表的精神健康維度(α=0.64)[27]。報道重測信度結(jié)果的量表并不多，MQOL-HIV各維度的重測信度除了社會支持維度(r=0.64)外，其他維度均大于0.7[28];WHOQOL-BREF的重測信度相關(guān)系數(shù)為 0.51 到 0.78[26]。

4.2 效度

效度是指量表所能反映調(diào)查對象真實情況的程度，即調(diào)查或測量結(jié)果與真實情況或真值的接近程度，又稱準(zhǔn)確度或真實性。效度主要分為表面效度、內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度、效標(biāo)效度。表面效度一般由專家判定，并不是真正意義上的效度。內(nèi)容效度是指量表中的每一條目是否反映了它想表達(dá)的內(nèi)容，通常情況下也是以專家評議為依據(jù)，此外亦常用條目與所屬領(lǐng)域相關(guān)系數(shù)的大小量化反映。結(jié)構(gòu)效度則是根據(jù)研究者所構(gòu)想的量表結(jié)構(gòu)與測定結(jié)果吻合的程度，多采用因子分析、相關(guān)分析來評價，還可通過判別效度和聚合效度來檢驗。效標(biāo)效度是以一個公認(rèn)有效的量表作為標(biāo)準(zhǔn)，檢驗新量表與標(biāo)準(zhǔn)量表測定結(jié)果的相關(guān)性[15、23]。目前用于艾滋病患者生存質(zhì)量測定的量表都有數(shù)據(jù)證明具有較好效度。如EQ-5D用MOS-HIV作為效標(biāo)評價聚合效度以及用CD4+細(xì)胞和病毒載量評價判別效度，均獲得較理想的結(jié)果[20];FAHI則是用KPS評價聚合效度，用KPS指數(shù)及疾病嚴(yán)重程度衡量判別效度，然而效果一般，在個別維度上的相關(guān)系數(shù)值較低[29];ISSQOL量表的聚合效度在社會支持領(lǐng)域有一個條目的相關(guān)系數(shù)為0.31，而在區(qū)分效度的評價中，在生理狀況、角色狀況等領(lǐng)域內(nèi)均有個別條目不能達(dá)到區(qū)分HIV分級的目的，對于效標(biāo)效度、社會支持領(lǐng)域也不能達(dá)標(biāo)[30];WHOQOL-HIV量表對效度考察使用的是驗證性因子分析，CFI為0.97，RMSEA為0.02，表明結(jié)構(gòu)效度較好[31]。

4.3 反應(yīng)度

反應(yīng)度是指一份量表能夠測出生存質(zhì)量微小改變的能力。通常是通過量表對同一個體(或群體)生存質(zhì)量隨時間的改變的區(qū)分能力來考察，常用效應(yīng)尺度或t檢驗計算。然而多數(shù)量表對于反應(yīng)度的考察并不充分，這與考察反應(yīng)度所需的生理指標(biāo)等有關(guān)。已完成反應(yīng)度分析的量表的情況有:SF-36通過CD4+分層、病毒載量分層等進(jìn)行t檢驗得到良好結(jié)果[32];MOS-HIV則通過臨床終點(diǎn)、癥狀增加等考察[12];MQOL-HIV用癥狀嚴(yán)重程度、臥床時間及HIV分級等，得到區(qū)分度 D從0.50～0.79，反應(yīng)性為 0.16 ～ 0.27[28]。

4.4 地板/天花板效應(yīng)

地板/天花板效應(yīng)在心理測量學(xué)里稱為量表衰減效應(yīng)，指測量的結(jié)果集中在最高限或最低限，過高的地板/天花板效應(yīng)都將影響對生存質(zhì)量的區(qū)分能力[33]，因此此類效應(yīng)亦作為量表考核的一個重要方面。在現(xiàn)存的用于艾滋病患者生存質(zhì)量測量的量表中，對天花板效應(yīng)有較多報道的MOS-HIV，該量表在軀體功能、社會功能、角色功能、疼痛、認(rèn)知功能這幾個維度上均有較高的天花板效應(yīng)[34～36]，HAT-QOL則被報道在醫(yī)生信任度維度上有明顯的天花板效應(yīng)[37]，而ISSQOL則在角色功能、認(rèn)知功能和母親/父親角色維度上有較嚴(yán)重的天花板效應(yīng)，此外在生活計劃、治療影響維度上則表現(xiàn)出地板效應(yīng)[30]。

5 應(yīng)用

HIV/AIDS的生存質(zhì)量研究通常會分成不同人群進(jìn)行。最簡單的是按性別、疾病分級等調(diào)查不同人群的生存質(zhì)量;亦有根據(jù)感染HIV途徑進(jìn)行的，如靜脈吸毒、獻(xiàn)血感染;還有對進(jìn)行抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的患者進(jìn)行生存質(zhì)量的測定。Nathan B.Hansen等用FAHI在剛喪失親人的HIV感染者中進(jìn)行生存質(zhì)量的研究，比較他們的癥狀、擔(dān)憂、社會支持等[38];Nancy E.Avis等使用 HOPES在50歲及以上老年患者中研究其生存質(zhì)量[39];Karen A.McDonnell等利用 MOS-HIV比較低收入的 HIV陽性、藥物濫用和HIV陰性女性生存質(zhì)量的比較[40];K.W.Smith等用MQOL-HIV對無癥狀的HIV感染者生存質(zhì)量進(jìn)行研究等[41]。

量表應(yīng)用的另一個方面是在不同地區(qū)對HIV/AIDS患者生存質(zhì)量進(jìn)行測定并加以橫向比較。徐韜、吳尊友等利用SF-36在云南省西部農(nóng)村對艾滋病病毒感染者和普通村民的生存質(zhì)量進(jìn)行分析等[42];Deepa Rao等2005年使用 FAHI的英文版及西班牙文版在美國大陸和波多黎各對艾滋病患者生存質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查;Minrie Greeff等在5個非洲國家進(jìn)行艾滋病恥辱感知及生活滿意度的縱向調(diào)查中，生活滿意度用的是HAT-QOL量表。此外，普適性量表與特異性量表以及兩種普適性量表的差異亦是學(xué)者研究較多的方面，如EQ-5D與MOS-HIV的比較，WHOQOL-BREF與SF-36以及QWB與SF-36等。

關(guān)于HIV/AIDS生存質(zhì)量研究的范圍越來越廣，特別在臨床研究中。有文獻(xiàn)報道，F(xiàn)AHI量表用于測定使用EPO-α治療貧血的HIV感染者的生存質(zhì)量，有使用 HAT-QOL研究抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的患者生存質(zhì)量隨時間的改變以及WHOQOL-HIV量表測定肺結(jié)核與HIV聯(lián)合感染患者的生存質(zhì)量等。

6 存在的問題及展望

隨著人們對生存質(zhì)量研究逐漸重視，越來越多的量表被研制和應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生的多個領(lǐng)域。文中從量表的幾個重要方面介紹了目前艾滋病患者生存質(zhì)量測定中使用較多的普適性量表和特異性量表。這些量表已有較充分的數(shù)據(jù)說明其良好的信度和效度，適合用于艾滋病患者生存質(zhì)量的測定。但是就兩大類量表的特性而言，普適性量表對于專門疾病缺乏敏感性，不能檢測出一些小的但是具有臨床意義的變化，或是不包括一些對特定疾病具有重要意義的維度;而特異性量表則在總體健康及不同疾病人群的比較方面有所欠缺。因此有學(xué)者建議，為能從整體和特異部分測量生存質(zhì)量，應(yīng)選用普適性量表和特異性量表同時進(jìn)行測量。值得關(guān)注的是，自從HAART的推廣以來，HIV/AIDS患者的疾病進(jìn)展有了較大改變，患者自感染HIV發(fā)展到艾滋病的間期延長了許多，病程呈現(xiàn)慢性化發(fā)展趨勢。因此，藥物的副作用給患者帶來的影響，以及生存期延長所帶來的社會關(guān)系和精神方面的影響也成為患者生存質(zhì)量中的重要方面。而現(xiàn)存的量表當(dāng)中，大多數(shù)是在研制HAART出現(xiàn)之前，因此缺乏治療影響這一重要內(nèi)容。目前僅有ISSQOL是以HAART治療為背景研制的。

近年來，在我國使用的量表仍然以國外量表為主。引進(jìn)的量表大多在美國、歐洲等發(fā)達(dá)國家研制，其經(jīng)濟(jì)環(huán)境、生活習(xí)慣、思想觀念等均與我國有一定差異，故雖在引進(jìn)過程中進(jìn)行了文化適應(yīng)性調(diào)整，但仍有其不足之處，因而研制適合我國人群使用的量表有著重要意義。國內(nèi)已有學(xué)者開展這方面工作，亦研制出 QOL-CPLWH、HIV-AIDSQOL-46等特異性量表，但少見其應(yīng)用的文獻(xiàn)報道。

目前，艾滋病患者生存質(zhì)量量表的研制與應(yīng)用已較成熟，并且已有相當(dāng)數(shù)量的量表能夠獲得良好的測定效果?，F(xiàn)存在的問題主要在于:(1)部分量表的應(yīng)用不足。在上述用于HIV/AIDS患者的量表里，有相當(dāng)一部分量表僅有初次信效度考核而無其他應(yīng)用的文獻(xiàn)報道。這種現(xiàn)象與研制者的后續(xù)研究缺乏及量表的知曉與獲取途徑不便有關(guān)。相比之下，現(xiàn)應(yīng)用較為廣泛的MOS-HIV、SF-36等量表均有一系列長期的、不同領(lǐng)域的應(yīng)用研究，并有專門的網(wǎng)站介紹。這一點(diǎn)在我國量表研究中尤其缺乏，它在一定程度上影響了應(yīng)用者對量表的選擇傾向;(2)量表在城市人群和農(nóng)村人群中的使用存在差異。有學(xué)者使用SF-36測定農(nóng)村地區(qū)人群的生存質(zhì)量，得到結(jié)果是以城市人口為背景研究的量表不適用于農(nóng)村地區(qū)。目前世界上有很大一部分HIV感染者來自于農(nóng)村和貧困地區(qū)，因而農(nóng)村人群與城市人群的差異在HIV/AIDS的研究中顯得尤為重要，但這方面的研究并未被重視。

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