病區(qū)靜脈藥物集中配置的開(kāi)展

王佳坤，陳德志，甘惠貞，楊昌云

(本文編輯:黃攸生)

靜脈藥物配置中心(pharmacy intravenous admixture services，PIVAS)是一種先進(jìn)的靜脈藥物配液技術(shù)和管理模式，有著傳統(tǒng)配液不可比擬的優(yōu)勢(shì)，受到國(guó)際上重視［1］。我院PIVAS是根據(jù)目前最先進(jìn)的澳大利亞靜脈藥物配置標(biāo)準(zhǔn)建立，占地面積1252 m2，自2009年初建成以來(lái)，已開(kāi)展我院30個(gè)病區(qū)中的16個(gè)病區(qū)的靜脈藥物的集中配置任務(wù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 靜脈用藥調(diào)配中心工作流程

臨床醫(yī)師處方或用藥醫(yī)囑→醫(yī)囑信息傳遞→藥師審核→打印標(biāo)簽→貼簽擺藥→核對(duì)→混合調(diào)配→輸液成品核對(duì)→輸液成品包裝→分病區(qū)放置于密閉容器中加鎖或封條→由工人送至病區(qū)→病區(qū)藥療護(hù)士開(kāi)鎖或開(kāi)封核對(duì)簽收→給患者用藥前護(hù)士應(yīng)當(dāng)再次與病歷用藥醫(yī)囑核對(duì)→給患者靜脈輸注用藥［2］。

2 方法

2.1 用藥醫(yī)囑信息傳遞 病區(qū)靜脈藥物集中配置開(kāi)展前2周，在病區(qū)計(jì)算機(jī)安裝靜脈藥物集中配置管理軟件護(hù)士版，讓護(hù)士逐步熟悉醫(yī)囑信息傳遞的過(guò)程及相關(guān)注意事項(xiàng)，為配置的開(kāi)展做好準(zhǔn)備。

2.2 藥師審核醫(yī)囑 做好病區(qū)開(kāi)展前的醫(yī)囑審核準(zhǔn)備工作［3-5］，根據(jù)處方管理辦法，藥品說(shuō)明書(shū)，新編藥物學(xué)等相關(guān)工具書(shū)，認(rèn)真審核該病區(qū)近1年來(lái)的所有醫(yī)囑。

2.3 打印標(biāo)簽 為了保證準(zhǔn)確配置和用藥安全，標(biāo)簽上除了包含患者姓名、床號(hào)、年齡等基本信息外，還應(yīng)包括相應(yīng)安全用藥標(biāo)識(shí):①青霉素類(lèi)藥在標(biāo)簽左下角標(biāo)注“試+青”;②說(shuō)明書(shū)要求皮試的頭孢類(lèi)藥在標(biāo)簽左下角標(biāo)注“抗+試”;③非抗生素的皮試類(lèi)藥在標(biāo)簽左下角標(biāo)注“試”;④說(shuō)明書(shū)不要求皮試的抗生素類(lèi)藥在標(biāo)簽左下角標(biāo)注“抗”;⑤細(xì)胞毒藥物在標(biāo)簽左下角標(biāo)注“細(xì)”;⑥需冷藏藥品在標(biāo)簽左下角標(biāo)注“冷”字樣;⑦需避光輸注的藥品在標(biāo)簽左下角標(biāo)注“避”字樣;⑧某些需現(xiàn)配現(xiàn)用藥品，如注射用阿莫西林克拉維酸鉀、注射用亞葉酸鈣、鴨膽子油注射液等，在標(biāo)簽左下角標(biāo)注“現(xiàn)”(打空包下送，科室現(xiàn)配現(xiàn)用);⑨配置后的輸液穩(wěn)定性差的藥物，如環(huán)磷酰胺、足葉乙苷和還原型谷胱甘肽等，在標(biāo)簽左下角標(biāo)注“先”(后配先用);⑩非規(guī)格整數(shù)倍的劑量在劑量下加劃線以提示配置，配置完整后應(yīng)蓋工號(hào)，并打鉤。

2.4 病區(qū)告知書(shū)的制定 根據(jù)我院PIVAS工作流程的特點(diǎn)及相關(guān)病區(qū)患者用藥情況，于病區(qū)開(kāi)展前2周制定出切實(shí)可行的致病區(qū)告知書(shū)，告知書(shū)應(yīng)包括以下幾個(gè)方面的內(nèi)容。

2.4.1 配置醫(yī)囑規(guī)則 醫(yī)囑分為臨時(shí)醫(yī)囑和長(zhǎng)期醫(yī)囑，我院PIVAS接受24 h長(zhǎng)期醫(yī)囑靜脈滴注(包括全腸外營(yíng)養(yǎng))的配置;大批量長(zhǎng)期醫(yī)囑應(yīng)在執(zhí)行日前1 d 12:00前傳入PIVAS，確保準(zhǔn)備工作(如排藥，核對(duì))的順利完成。

2.4.2 配置醫(yī)囑批次的確定 我們安排4個(gè)配置批次滿足臨床需要，同時(shí)考慮藥物配置后的穩(wěn)定性問(wèn)題，基本可以達(dá)到配置后就能使用的目的。病區(qū)在提交醫(yī)囑前必須正確填寫(xiě)執(zhí)行時(shí)間，系統(tǒng)按照表1的執(zhí)行時(shí)間，自動(dòng)轉(zhuǎn)化為相應(yīng)的批次。病區(qū)應(yīng)按照先抗生素、激素治療等主藥，后輔助用藥的原則，實(shí)事求是地確定輸液執(zhí)行時(shí)間，注意滴數(shù)和兩袋輸液間的銜接，還要注意配置藥品的穩(wěn)定性問(wèn)題。

2.4.3 患者退藥 退藥是一件較為麻煩的事，所以制定如下退藥規(guī)則:①醫(yī)囑應(yīng)盡可能停在當(dāng)日的執(zhí)行時(shí)間點(diǎn)之后，更改醫(yī)囑盡量用長(zhǎng)期醫(yī)囑的形式開(kāi)方，減少退藥;②每天6:00前的長(zhǎng)期醫(yī)囑停退藥無(wú)阻撓。6:00后不接受第1批和第2批的退藥申請(qǐng)，11:00以后，不接受第3批以后的退藥申請(qǐng);③臨時(shí)醫(yī)囑退藥:原則上不予退藥;④緊急情況也可根據(jù)臨床或患者特殊需要處理。

表1 批次的確定及配送時(shí)間

2.4.4 輸液質(zhì)量復(fù)核 病區(qū)護(hù)士要嚴(yán)格遵守三查八對(duì)操作規(guī)程。規(guī)范檢查輸液質(zhì)量及標(biāo)簽(偶發(fā)現(xiàn)個(gè)別標(biāo)簽藥名信息與醫(yī)囑信息不一致和用“簽單序號(hào)”提取不到該批次的醫(yī)囑信息)，如有疑問(wèn)，應(yīng)首先和病歷或醫(yī)囑核對(duì);如再有疑問(wèn)，立即與PIVAS聯(lián)系(請(qǐng)?jiān)诤炇?0 min內(nèi)復(fù)核，30 min后若出現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題由病區(qū)負(fù)責(zé))。

2.4.5 其他情況 ①遷床:按照病區(qū)原來(lái)的床號(hào)執(zhí)行，藥品的使用由臨床調(diào)整;②麻醉藥品和一類(lèi)精神藥品為特殊管理藥品須憑專(zhuān)用處方，才可發(fā)藥，故應(yīng)選擇“麻靜脈滴注”這一途徑;③腸外營(yíng)養(yǎng)袋給藥途徑統(tǒng)一選擇“全腸外營(yíng)養(yǎng)滴注”途徑;④青霉素更換批號(hào)前，由配液中心提前通知科室進(jìn)行過(guò)敏試驗(yàn);⑤便于配液的開(kāi)展及對(duì)患者的合理收費(fèi)，特增加小劑量普通胰島素的規(guī)格信息——胰島素注射液(1 U)，按照實(shí)際用量收取藥費(fèi)。

2.5 協(xié)調(diào)會(huì)的召開(kāi) 由醫(yī)務(wù)處協(xié)調(diào)，召集護(hù)理部、信息科、醫(yī)保辦、配液病區(qū)及配液中心共同商討病區(qū)配液具體實(shí)施方案，并進(jìn)行完善。由配液中心負(fù)責(zé)人詳細(xì)解釋病區(qū)告知書(shū)及具體細(xì)節(jié)，并對(duì)配液病區(qū)醫(yī)生及護(hù)士提出的相關(guān)疑問(wèn)進(jìn)行解答;審方藥師則對(duì)病區(qū)存在的不合理醫(yī)囑逐一進(jìn)行說(shuō)明，并闡明正確的用法用量，對(duì)于有疑問(wèn)的醫(yī)囑與病區(qū)醫(yī)生進(jìn)行探討，確定最終執(zhí)行方案;同時(shí)，由信息科工程師演示“靜脈藥物配置管理系統(tǒng)(護(hù)士版)”的相關(guān)操作，為病區(qū)配液的試運(yùn)行做好準(zhǔn)備。

2.6 集中配置開(kāi)展前的試運(yùn)行 配液開(kāi)展前1周，該病區(qū)按靜脈藥物配置流程排藥，將所有藥品打包下送到病區(qū)，不配置，暫不進(jìn)行患者單劑量排藥;對(duì)整個(gè)配液流程進(jìn)行磨合和熟悉，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)溝通，找出原因，不斷完善流程。待磨合1周后，正式開(kāi)展該病區(qū)配置工作。

2.7 整個(gè)PIVAS流程的運(yùn)作 醫(yī)、藥、護(hù)之間共同協(xié)調(diào)合作，做好PIVAS的運(yùn)行;同時(shí)，應(yīng)定期走訪病區(qū)，對(duì)病區(qū)與PIVAS之間的配合問(wèn)題及時(shí)溝通，共同協(xié)商解決，使靜脈配置能夠順利進(jìn)行。

3 討論

3.1 降低獲得性感染，減少輸液反應(yīng) 我院16個(gè)病區(qū)靜脈藥物集中配置的開(kāi)展，均采用如上所述模式，通過(guò)與病區(qū)的協(xié)調(diào)和探索，各個(gè)病區(qū)PIVAS已處于有效有序的運(yùn)行中，為病區(qū)提供了良好的服務(wù);在萬(wàn)級(jí)、局部百級(jí)的凈化條件下配置藥物，最大限度保證輸液成品質(zhì)量，降低獲得性感染，減少輸液反應(yīng)。

3.2 推廣合理用藥，開(kāi)展臨床藥學(xué)工作 通過(guò)藥師審方，減少醫(yī)生開(kāi)方失誤，推廣合理用藥;同時(shí)，配液的開(kāi)展，將藥師、醫(yī)生與護(hù)士緊密地聯(lián)系在一起，增加了相互之間的溝通與協(xié)調(diào)，藥師通過(guò)醫(yī)囑審核，可以全面了解醫(yī)生的用藥習(xí)慣、治療手段，加強(qiáng)與醫(yī)生的溝通取得互信，為藥師進(jìn)入臨床會(huì)診、開(kāi)展個(gè)體化藥物治療等臨床藥學(xué)工作的開(kāi)展打下了良好的基礎(chǔ)。

3.3 提高護(hù)理質(zhì)量 PIVAS讓藥房全部承擔(dān)了病區(qū)的藥品保障工作，把護(hù)士從日常繁重的輸液、領(lǐng)取、配制工作中解脫出來(lái)，使護(hù)士能集中精力護(hù)理患者［6］，提高護(hù)理質(zhì)量。

3.4 拓展藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)涵 醫(yī)、藥、護(hù)之間的密切聯(lián)系與合作，拓展了藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)涵，使患者用藥更加合理、安全。

［1］趙春芝，薄 紅，陳玉皇，等.靜脈藥物配置中心信息管理系統(tǒng)的構(gòu)建與應(yīng)用［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2008，28(8):37-38.

［2］衛(wèi)生部.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕62號(hào)靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范.http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3586/201004/46963.htm.(2010-04-23)［2010-05-10］

［3］馬 馳，趙方允.我院靜脈藥物配置中心常見(jiàn)不合理用藥分析［J］.用藥分析，2009，6(2):85-87.

［4］龔 健，王曉東，陳 鑫.淺析基層門(mén)診處方不合理用藥的現(xiàn)狀［J］.東南國(guó)防醫(yī)藥，2007，9(2):115-116.

［5］初曉玲，許 銳，王 莉.2005年門(mén)診抗生素不合理使用分析［J］.東南國(guó)防醫(yī)藥，2007，9(1):26-27.

［6］龍?jiān)略?靜脈藥物配置中心如何與病房協(xié)作［J］.醫(yī)院管理論壇，2008，25(4):44-46.