子宮彌漫性結(jié)核并腺肌癥1例

王玥元 周慶云

(甘肅省婦幼保健院 蘭州 730050)

子宮彌漫性結(jié)核并腺肌癥1例

王玥元 周慶云

(甘肅省婦幼保健院 蘭州 730050)

1 臨床資料

患者,女性,44歲,漢族,2008年9月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)經(jīng)期延長(zhǎng),血呈暗紅色。給予激素治療3個(gè)周期后月經(jīng)恢復(fù)正常。于2009年3月體檢時(shí)B超提示子宮肌瘤。于2009年4月14日行彩超提示：子宮肥大,考慮子宮腺肌瘤?；颊呒韧鶡o(wú)低熱、消瘦、乏力,否認(rèn)個(gè)人及家族結(jié)核病史。入院前胸透(-),一般狀況好。1988年在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院行“腹腔膿腫清除術(shù)”(具體不詳)。14歲初潮,平素月經(jīng)規(guī)律,周期5～6/26 d,月經(jīng)量中等,末次月經(jīng)2009年4月 4日。23歲結(jié)婚,丈夫體健,素未避孕,但未妊娠。專科檢查：外陰、陰道發(fā)育正常,宮頸輕度糜爛,子宮前位,如孕 50 d大小,均勻性增大,質(zhì)中,活動(dòng)度可,雙附件未捫及明顯異常,無(wú)壓痛及反跳痛。臨床診斷：子宮腺肌癥。2009年4月23日在腰硬聯(lián)合麻醉下行全子宮切除術(shù),術(shù)中見大網(wǎng)膜與腹膜廣泛致密黏連,分離黏連后見子宮如孕2個(gè)月大小,膀胱與子宮前壁黏連,雙側(cè)卵巢、輸卵管與側(cè)盆壁黏連,右側(cè)輸卵管增粗、積液。術(shù)中冰凍回報(bào)：(1)子宮肌壁間多灶性壞死,周圍類上皮樣細(xì)胞及淋巴細(xì)胞,不排外結(jié)核病變;(2)(右側(cè)輸卵管)可疑結(jié)核病變。(3)(盆腔黏連組織)多考慮盆腔結(jié)核。切除標(biāo)本送病理檢查：全子宮標(biāo)本,體積11 cm×9 cm×6cm,表面淡紅色,較光滑,切面肌壁厚4.5～5 cm,呈結(jié)節(jié)樣,布滿灰黃色灶狀組織,大小不等,直徑約0.1～0.3 cm,邊界不清,漿膜面光滑。右側(cè)輸卵管：送檢灰褐色大米粒大組織1塊。盆腔黏連組織：送檢灰黃色不整形組織 1塊,體積1.5 cm×1.2 cm×0.8 cm。鏡下觀察：(1)子宮內(nèi)膜、肌壁及盆腔黏連組織內(nèi)為廣泛性結(jié)核病灶,結(jié)核結(jié)節(jié)中心為干酪樣壞死,周圍見上皮樣細(xì)胞、郎罕氏巨細(xì)胞及淋巴細(xì)胞。(2)肌壁間見廣泛異位的子宮內(nèi)膜間質(zhì)及腺體,異位灶周圍多見結(jié)核病灶(圖1、2)。

圖1 子宮肌壁內(nèi)為廣泛性結(jié)核病灶及腺肌癥

病理診斷：(1)子宮彌漫性腺肌癥,肌壁間見大量結(jié)核病灶;(2)結(jié)核性子宮內(nèi)膜炎;(3)(右側(cè)輸卵管)結(jié)核性輸卵管炎;(4)(盆腔黏連組織)多考慮盆腔結(jié)核。

圖2 子宮肌壁彌漫性粟粒狀結(jié)核結(jié)節(jié)

2 討論

結(jié)核病是一種常見病、多發(fā)病,目前呈上升的趨勢(shì)。在女性生殖器結(jié)核中,最易發(fā)生的部位是輸卵管(95%～100%),其后依次是子宮(50%～60%)、卵巢(20%～30%)、宮頸(5%～15%)[1-2],子宮肌層一般不受結(jié)核分枝桿菌侵蝕。子宮肌層結(jié)核單獨(dú)發(fā)生者極少,大部分為經(jīng)久不愈或復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜結(jié)核直接侵犯所引起。

女性生殖器結(jié)核常常容易誤診,由于多數(shù)患者的首發(fā)癥狀以不孕、盆腔包塊、月經(jīng)不調(diào)、腹痛多見,故該病患者多首診于婦科。而婦科醫(yī)師往往對(duì)結(jié)核性婦科疾病考慮較少,使得大部分患者誤診[3]。盆腔結(jié)核可在盆腔形成包塊,常與附件結(jié)核并存,臨床上易誤診為卵巢腫瘤。盆腔結(jié)核與卵巢惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)極為相似,均缺乏特異的癥狀與體征,大多數(shù)無(wú)結(jié)核病史及典型的結(jié)核中毒癥狀,表現(xiàn)腹部包塊、腹脹、乏力、低熱、消瘦、血紅細(xì)胞沉降率快,而卵巢惡性腫瘤是婦科醫(yī)生常予重視的,而對(duì)盆腔結(jié)核卻考慮較少,加之近年來(lái)B超檢查普及,常提示子宮肌瘤、子宮腺肌癥、卵巢囊腫、卵巢惡性腫瘤,也使臨床醫(yī)生的思路受到明顯限制,過(guò)分相信B超,專科醫(yī)生有時(shí)也易偏重考慮本科疾病的診斷,故易產(chǎn)生主觀片面性。

盆腔結(jié)核多見于20～40歲的婦女,多數(shù)為繼發(fā)性感染,多伴有閉經(jīng)及不孕史,故詳細(xì)詢問(wèn)病史甚為重要,結(jié)核性包塊多由大網(wǎng)膜、腸系膜、腸管、子宮、雙側(cè)附件廣泛黏連成塊,因此包塊邊界不清,表面不平,腫塊大小隨腸曲充氣、排氣而有所改變,叩診有時(shí)呈鼓音、有時(shí)呈濁音。術(shù)中盆腔結(jié)核的所見多表現(xiàn)為腹膜充血、水腫、增厚、質(zhì)脆、表面布滿灰白色粟粒樣結(jié)節(jié),腸管、網(wǎng)膜黏連成塊,因臟器表面為纖維素膜覆蓋,所以黏連非常緊密,不易分離,也可以形成包裹型囊腔。故對(duì)有盆腔包塊及腹水的患者,當(dāng)診斷未能明確時(shí),最好的辦法就是剖腹探查或腹腔鏡檢查,盡早明確診斷,以免延誤治療[4]。

本例雖否認(rèn)結(jié)核病史,但術(shù)中盆腔廣泛黏連表現(xiàn)可為初發(fā)結(jié)核病灶,多考慮結(jié)核菌從輸卵管黏膜直接蔓延到子宮內(nèi)膜,當(dāng)內(nèi)膜異位時(shí),將結(jié)核病變移至肌層,從病理形態(tài)上看,肌壁彌漫性粟粒狀結(jié)核的表現(xiàn)符合血行播散。本例較為彌漫的生殖道結(jié)核性病變,考慮感染結(jié)核的時(shí)間應(yīng)該比較長(zhǎng),但因缺乏特異的臨床癥狀和體征,結(jié)果長(zhǎng)期得不到正確的診斷和治療,并導(dǎo)致不孕。

[1] Tripathy SN,Tripathy SN.Gynecological tuberculosis an update.Ind J Tub,1998,45：193-197.

[2]Namavar Jahromi B,ParsanezhadM E,Ghane-Shirazi R.Female genital tuberculosis and infertility[J].Int J Gynaecol Obstet,2001,75(3)：269-272.

[3]陳燕琴,馬嶼.女性生殖器結(jié)核 58例臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)刊,2002,37(5)：43-44.

[4]江忠清,朱鳳川,鄭秀,鄭秋衡.女性盆腔內(nèi)生殖器結(jié)核83例臨床分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2000,21(1)：8-10.

2010-09-03)

(本文編輯：范永德)