島葉的顯微解剖及臨床意義

楊允東, 朱樹干

1山東大學(xué)齊魯醫(yī)院神經(jīng)外科,濟(jì)南 250012

2山東省青州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科,青州 262500

1809年Reil首次對島葉進(jìn)行描述并命名。島葉深在的位置,復(fù)雜的血管關(guān)系,重要的毗鄰結(jié)構(gòu),廣泛的纖維聯(lián)系及功能上的不確定性,使得該部位病變的手術(shù)治療仍然是目前神經(jīng)外科研究領(lǐng)域的難點(diǎn)問題之一。明確島葉的形態(tài)學(xué)特征及該部位的動脈類型,將有助于該區(qū)域病變外科治療質(zhì)量的提高。

1 材料和方法

1.1 材料

12例(24側(cè))甲醛固定的國人成人頭顱濕標(biāo)本。動脈灌注紅色乳膠,靜脈灌注藍(lán)色乳膠。

1.2 方法

每例標(biāo)本先后半側(cè)開顱去顱蓋,磨除蝶骨嵴,剪除硬腦膜,完整暴露半球。顯微鏡下去除皮層蛛網(wǎng)膜和軟腦膜,分離外側(cè)裂,牽拉島蓋,顯露大腦中動脈M2段和島葉。觀察M2段分支及島葉的形態(tài)特征,分析島葉區(qū)動脈類型,確定最外側(cè)豆紋動脈及其位置。

2 結(jié)果

2.1 島葉的形態(tài)學(xué)特征

島葉呈倒金字塔形,位于外側(cè)裂深部。解剖側(cè)裂點(diǎn)可顯示島尖及島極。全程打開外側(cè)裂方可完整顯露島葉。位于額眶蓋、額頂蓋、顳蓋內(nèi)側(cè)面的前、上、下環(huán)島溝,將島葉與島蓋皮質(zhì)分開。島葉皮層的內(nèi)側(cè)界是前穿質(zhì)的外側(cè)緣。島葉深部為最外囊白質(zhì),并緊鄰屏狀核、外囊及殼核。上環(huán)島溝平均長度為58.2 cm,前環(huán)島溝平均長度為27.9 cm,下環(huán)島溝平均長度為50.4 cm。島葉溝回自前下部向后上部放射狀延伸。島中央溝自上環(huán)島溝斜行至島閾,將島葉分為前、后兩葉。21側(cè)半球島葉中央溝連續(xù)性好,3側(cè)半球表現(xiàn)為中央溝不連續(xù)。前、中、后島短回及副回、橫回構(gòu)成島前葉。3個島短回見于21側(cè),4、5個島短回各1側(cè)。所有標(biāo)本均可確認(rèn)橫回,10側(cè)半球副回不明確。島后葉由中央后溝分為2個島長回見于23側(cè),1個島長回見于1側(cè)。島尖為島葉凸面最高、最外側(cè)突出的區(qū)域,前島葉各回前下方輻輳于島尖部。島尖均位于中島短回下極部后上,是距皮層最淺表區(qū)。島閾為位于側(cè)裂蝶骨部和島蓋部的結(jié)合處略微抬起的弓形邊緣,自顳極延伸至額葉眶面,表層覆蓋薄層灰質(zhì),深部為鉤束。島短回于島閾外側(cè)融合相對平滑的區(qū)域稱為島極,位于島葉前下緣,其內(nèi)側(cè)緣是前穿質(zhì)的外側(cè)界。島蓋、島葉溝回的形態(tài)學(xué)特征見圖1。

圖1 島蓋及島葉的形態(tài)Fig.1 The morphology and operculum of the insula

2.2 島葉區(qū)動脈類型

大腦中動脈于島閾部由腦底面折向島葉外側(cè)面走行,轉(zhuǎn)折處成為膝部。本組標(biāo)本中膝部平均角度為94°,范圍87°～147°。主分叉位于膝部見于 17側(cè)半球(70.8%);位于膝部前2側(cè)(8.3%);位于膝部后5側(cè)(20.8%)。M2段以上、下干起始15側(cè)半球(62.5%);上、中間、下干 7側(cè)(29.2%);單干 1側(cè)(4.2%);四分叉1側(cè)(4.2%)。

M2段干支、皮層支及終末支呈扇面形分布于島葉區(qū),干支可逐級分叉為皮層支動脈,皮層支和終末支亦可直接起自干支。每一半球島葉皮層分叉平均6.5個(4～12個)。M2段干支發(fā)島葉動脈供應(yīng)島葉皮層,每一半球平均87支(78～120支)。島葉動脈單支或干起始,干再分?jǐn)?shù)支,進(jìn)入島葉皮層。走行于島葉區(qū)至島蓋而終,單獨(dú)為島葉、島蓋部供血的終末支動脈見于14側(cè)半球(58.3%)。9側(cè)半球(37.5%)見直徑≥0.4 mm穿支動脈,進(jìn)入上環(huán)島溝和下環(huán)島溝的結(jié)合處,角回動脈起始最多,頂前、頂后動脈或其干支次之。19側(cè)(79.2%)島葉中央溝動脈起自上干;22側(cè)(91.7%)供應(yīng)島葉中央溝區(qū)并延續(xù)為中央溝動脈。島葉中央溝動脈不管延續(xù)為皮層的哪支,均不伴隨島葉中央溝全長。

最外側(cè)豆紋動脈的位置變異較大;20側(cè)(83.3%)半球可見最外側(cè)豆紋動脈位于主分叉附近,3側(cè)(12.5%)位于上干,1側(cè)(4.2%)位于下干。3側(cè)(12.5%)額支、2側(cè)(8.3%)顳支可見有外側(cè)豆紋動脈起始。外側(cè)豆紋動脈起始后急轉(zhuǎn),內(nèi)側(cè)部走行并轉(zhuǎn)向上進(jìn)入前穿質(zhì)的外側(cè)部。

島葉與大腦中動脈各分支的對應(yīng)關(guān)系見圖2。

圖2 島葉區(qū)動脈分布及走行Fig.2 Relationships between the insula and M2 segment of the middle cerebral artery

3 討論

島葉呈倒金字塔形,位于外側(cè)裂深部并構(gòu)成外側(cè)裂的底。顯露和到達(dá)島葉病變,須打開外側(cè)裂,牽拉功能性的島蓋部,穿過大腦中動脈M2段于島葉皮層的分支。Malak總結(jié)相關(guān)文獻(xiàn)后認(rèn)為,島葉病變術(shù)后最主要并發(fā)癥是偏癱和言語障礙,大多數(shù)是短暫性,極少數(shù)為永久性。永久性的偏癱和言語障礙均伴有豆紋動脈供血區(qū)的梗塞。術(shù)中外側(cè)豆紋動脈的損傷可能是術(shù)后內(nèi)囊和基底結(jié)區(qū)梗塞的原因。而放射冠區(qū)的梗塞則是位于上下環(huán)島溝交界區(qū)的長穿動脈閉塞所致[1]。因此熟悉島葉的形態(tài)學(xué)特征,充分理解大腦中動脈各分支與島葉血供間的關(guān)系,并通過島葉影像學(xué)檢查進(jìn)行體表定位[2],將有助于島葉區(qū)病變的手術(shù)治療。

大腦中動脈分為M1至M4段,M2段以膝部起始[3],其干支、皮層支及終末支動脈分布于島葉區(qū),發(fā)島葉動脈供應(yīng)島葉皮層并成為唯一血供。部分長穿動脈供應(yīng)最外囊、屏狀核和外囊,位于上下環(huán)島溝交界區(qū)的長穿動脈為放射冠提供部分血供[4]。有的學(xué)者將主分叉或島閾部作為M2段的起始[5-6]。對大腦中動脈主分叉和膝部關(guān)系的界定,有利于對最外側(cè)豆紋動脈位置的描述。前穿質(zhì)的動脈來源于頸內(nèi)動脈、大腦中動脈、大腦前動脈和脈絡(luò)膜前動脈。只有來源于大腦中動脈的分支才稱為豆紋動脈。豆紋動脈可分為內(nèi)側(cè)組、內(nèi)側(cè)中間組和外側(cè)組。外側(cè)組進(jìn)入鄰近島閾的前穿質(zhì)后外側(cè)部,供應(yīng)內(nèi)囊和基底節(jié)[7]。外側(cè)組特別是最外側(cè)豆紋動脈位置,手術(shù)中可以視為前穿質(zhì)的外側(cè)界,在島葉或大腦中動脈手術(shù)中應(yīng)避免損傷[8]。有的研究證明最外側(cè)豆紋動脈距島尖約15 mm[8-9]。

Moshel等[10]將島葉膠質(zhì)瘤和外側(cè)豆紋動脈的關(guān)系分為兩種類型:腫瘤向內(nèi)側(cè)推移外側(cè)豆紋動脈;腫瘤包繞外側(cè)豆紋動脈。兩種類型可以通過術(shù)前的腦血管造影和磁共振T2加權(quán)像進(jìn)行鑒別。術(shù)前對腫瘤和外側(cè)豆紋動脈關(guān)系的正確分析,有利于術(shù)中對腫瘤切除邊界的辨認(rèn):腫瘤使豆紋動脈明顯內(nèi)移者,殼核表面的白質(zhì)是術(shù)中切除深部的最內(nèi)側(cè)界。腫瘤包繞豆紋動脈者,切除深部達(dá)外側(cè)豆紋動脈則止,因切除深度已達(dá)基底節(jié)和內(nèi)囊區(qū)。腫瘤包繞外側(cè)豆紋動脈,術(shù)中難以完全切除,術(shù)后易發(fā)生神經(jīng)功能缺失。

大腦中動脈動脈瘤好發(fā)于分叉部,術(shù)中應(yīng)準(zhǔn)確分析載瘤血管、動脈瘤頸與最外側(cè)豆紋動脈的關(guān)系,以避免夾閉動脈瘤的同時,夾閉外側(cè)豆紋動脈[11]。

結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)及本組標(biāo)本的研究結(jié)果,可以認(rèn)為功能性的島蓋包繞深部的島葉皮層;島葉皮層下依次為最外囊、屏狀核、外囊和豆?fàn)詈?大腦中動脈M2段的干支、皮層支及終末支被覆島葉皮層并提供血供。最外側(cè)豆紋動脈可以位于膝部及主分叉前后,并可視為前穿質(zhì)的外側(cè)界。手術(shù)中應(yīng)避免最外側(cè)豆紋動脈和長穿動脈的損傷,以免造成術(shù)后不可恢復(fù)性的偏癱和失語。

[1] Malak R,Bouthillier A,Carmant L,et al.Microsurgery of epilepic foci in the insular region[J].J Neurosurg,2009,110(6):1153-1163.

[2] 韓東華,薛德麟,雷霆,等.島葉的體表投影[J].華中科技大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2004,33(4):491-493.

[3] Gibo H,Christopher C C,Rhoton A L Jr,et al.Microsurgical anatomy of the middle cerebral artery[J].J Neurosurg,1981,54(2):151-169.

[4] Türe U,Yasargil M G,Al-Mefty O,et al.Ateries of the insular[J].J Neurosurg,2000,92(4):676-687.

[5] Türe U,Yasargil D C,Al-Mefty O,et al.Topographic anatomy of the insular region[J].J Neurosurg,1999,90(4):720-733.

[6] Umansky F,Montoya S M,Dujovny M,et al.Microsurgical anatomy of the proximal segments of the middle cerebral artery[J].J Neurosurg,1984,61(3):458-467.

[7] Rosen S S,Rhoton A R Jr,Ono M,et al.:Microsurgical anatomy of the anterior perforating arteries[J].J Neurosurg,1984,61(3),468-485.

[8] Tanriover N,Rhoton A L Jr,Kawashima M,et al.Microsurgical anatomy of the insula and the sylvian fissure[J].J Neurosurg,2004,100(5):891-922.

[9] 馮三平,馮繼,周益民,等.大腦中動脈與島葉的顯微解剖[J].中華神經(jīng)外科雜志,2009,25(1):76-78.

[10] Moshel Y A,Marcus J D,Parker E C,et al.Resection of insular gliomas:the importance of lenticulostriate artery position[J].J Neurosurg,2008,109(5):825-834.

[11] Rhoton A L Jr.Anatomy of saccular aneurysms[J].Surg Neurol,1980,14(1):59-66.