妊娠晚期未足月胎膜早破208例臨床分析

宋美蘭, 賈艷艷

1河南省商丘市婦幼保健院婦科,商丘 476000

2河南省鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科,鄭州 450052

胎膜早破即臨產(chǎn)前胎膜破裂,是產(chǎn)科常見的并發(fā)癥。妊娠滿37周后的胎膜早破發(fā)生率為10%,妊娠不滿37周的胎膜早破即未足月胎膜早破(PPROM)發(fā)生率為2.0%～3.5%。胎膜早破對母兒可造成許多不利的影響,可誘發(fā)早產(chǎn)、增加宮內(nèi)感染和產(chǎn)褥感染的機會,增加胎兒窘迫的發(fā)生率。近年來胎膜早破的發(fā)生率呈上升趨勢,為進一步探討胎膜早破對母兒影響及處理措施,現(xiàn)對河南省商丘市婦幼保健院2006年1月至 2010年12月收治的208例胎膜早破臨床資料進行回顧性分析,報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2006年1月～2010年12月住院分娩產(chǎn)婦共1 890人次,其中孕周為28～37周發(fā)生胎膜早破208例,發(fā)生率11%。孕婦年齡20～42歲,平均年齡28.2歲;初產(chǎn)婦 126例,經(jīng)產(chǎn)婦 82例;34+1～36+6周143例,28～34周65例;單胎200例,雙胎8例。

1.2 診斷

臨產(chǎn)前孕婦突然出現(xiàn)大量陰道流液;內(nèi)窺器檢查陰道后穹窿有羊水池;以石蕊試紙測試陰道液偏堿性;陰道干燥片檢查有羊齒狀結(jié)晶;超聲檢查前羊膜囊消失,羊水量持續(xù)性減少或羊水池＜3 cm。

1.3 治療

確診后立即收住院,讓孕婦采取左側(cè)臥位或臀高位,絕對臥床休息,注意監(jiān)測胎兒及宮縮情況。根據(jù)孕周、破膜時間、胎兒情況、有無感染等選擇終止妊娠或期待療法。期待過程中,應(yīng)嚴密觀察感染征象,保持外陰清潔,定期監(jiān)測胎心,同時給予靜脈滴注25%硫酸鎂30～60 mL/d,口服硫酸舒喘靈2.4～4.8 mg,3次/d,抑制宮縮,肌注地塞米松10 mg/d,連用3 d,破膜超過12 h給予抗生素預(yù)防感染。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)生胎膜早破的原因

見表1。

表1 208例妊娠晚期未足月胎膜早破原因Table 1 Reasons of PP ROM in late pregnancy of 208 cases

2.2 分娩距胎膜早破時間

見表2。

表2 分娩距胎膜早破時間Table 2 The period from PROM to delivery

2.3 分娩方式

208例未足月胎膜早破者自然分娩116例(55.77%),臀位助產(chǎn) 24例(11.54%),產(chǎn)鉗助產(chǎn) 3例(1.45%),胎吸助產(chǎn)12例(5.77%)。剖宮產(chǎn)者53例(25.48%),主要手術(shù)指征骨盆因素占30.19%(16/53),包括:骨盆畸型、骨盆狹窄、均小骨盆、頭盆不稱等;其次為胎兒宮內(nèi)窘迫20.75%(11/53);第3為胎位異常,占 16.98%(9/53),包括:臀位、橫位、枕橫位、枕后位;第4為產(chǎn)程進展異常,占11.32%(6/53),包括:引產(chǎn)失敗、宮頸堅韌、滯產(chǎn);第5為絨毛膜羊膜炎,發(fā)生率為7.55%(4/53),另13.21%(7/53)的剖宮產(chǎn)患者尚存在其他指征。

2.4 新生兒死亡情況

新生兒死亡的主要原因是早產(chǎn)兒、低體重兒,其次為宮內(nèi)感染及胎兒宮內(nèi)窘迫。新生兒死亡16例,其中11例出生時均重度窒息,胎齡28～31周,體重950～1 450 g,出生后搶救無效死亡,余5例于兒科治療過程中因肺透明膜病、肺炎、宮內(nèi)感染死亡。

3 討論

3.1 胎膜早破的原因與誘因

導(dǎo)致胎膜早破的因素很多,常見有生殖道及羊膜腔感染、胎位異常、子宮過度膨脹、營養(yǎng)不良及孕期性生活等,它往往又是多種因素作用的結(jié)果。目前認為感染仍是胎膜早破主要的易發(fā)因素,超過60%的胎膜早破與感染及接下來的炎癥反應(yīng)相關(guān)[1]。本組研究中,患有陰道炎癥者76例,占易發(fā)因素的第1位(36.54%),潛伏于宮頸及陰道穹隆部位的巨細胞病毒、支原體、衣原體、霉菌等可以產(chǎn)生蛋白水解酶和激活白細胞過氧化酶以加強細菌的蛋白水解酶水解胎膜細胞外物質(zhì),降低組織的張力,膜的脆性增加而易致胎膜早破。在本研究中占胎膜早破病因第2位是胎位異常24例(11.54%),此外,頭盆不稱、骨盆狹窄、活動過多或外傷、雙胎等均通過宮內(nèi)壓力增加使覆蓋于宮頸內(nèi)口上的胎膜成為薄弱環(huán)節(jié)而致胎膜早破。這些因素均使先露的銜接部位與骨盆壁間有空隙,宮縮時羊水經(jīng)過這些空隙進入前羊膜囊,在壓強最大的部位發(fā)生破膜。因此,在孕前及孕期積極治療陰道炎癥、糾正胎位可有效預(yù)防胎膜早破,妊娠后期應(yīng)減少性生活次數(shù),避免突然腹壓增加,還應(yīng)補充維生素、鈣、鋅及銅等營養(yǎng)素。

3.2 未足月胎膜早破的危害

3.2.1 早產(chǎn)兒出生率及死亡率增加 未足月胎膜早破,尤其孕周＜31周的胎膜早破患者保守治療至孕周＞32周的概率較低,多數(shù)患者因羊水過少、早產(chǎn)臨產(chǎn)、臍帶脫垂、感染或不能耐受長期臥床而致妊娠終止,極低出生體重兒肺發(fā)育差,易發(fā)生呼吸窘迫致圍產(chǎn)兒死亡率增加,本研究中胎齡＜31周的早產(chǎn)兒死亡率為68.75%(11/16),因此應(yīng)盡量延長未足月胎膜早破患者的孕周,提高圍產(chǎn)兒的存活率。

3.2.2 感染 胎膜早破對孕產(chǎn)婦及胎兒的主要危害是引起絨毛膜羊膜炎,誘發(fā)產(chǎn)前產(chǎn)后感染、胎兒宮內(nèi)感染、新生兒感染。絨毛膜羊膜炎的診斷標準[2]為產(chǎn)前或產(chǎn)時每隔4 h測體溫,升高至37.8℃或38℃以上并有以下各項之一者:孕婦心率相隔4 h連續(xù)2次≥100次/min,排除心臟病;胎心率≥160次/min,無其它原因;子宮壓痛;羊水或陰道分泌物有臭味;血白細胞計數(shù)≥15×109/L;中性粒細胞比率≥90%;產(chǎn)婦C反應(yīng)蛋白陽性,且排除其它炎癥。破膜超過24 h,孕婦產(chǎn)時發(fā)熱率增加,超過72 h圍生兒死亡增加。其中孕產(chǎn)婦感染可能發(fā)生嚴重的產(chǎn)褥感染,而胎兒宮內(nèi)潛在性感染可致早產(chǎn)兒肺炎、病理性黃疸等并發(fā)癥的發(fā)生。因此一旦發(fā)現(xiàn)孕婦出現(xiàn)絨毛膜羊膜炎征象應(yīng)及時終止妊娠。

3.3 妊娠晚期未足月胎膜早破分娩時機的選擇

34+1～36+6孕周時,新生兒并發(fā)癥迅速減少,成活率明顯提高。此時延長孕周不能明顯降低圍生兒病死率,這一孕周段的圍生兒,其存活率與足月兒無明顯差異[3]。根據(jù)末次月經(jīng)、早期婦科檢查或早期超聲檢查等再次確定孕周超過34周,其次了解宮頸成熟程度,此外還應(yīng)明確是否有感染,如有則應(yīng)積極抗感染治療并及時終止妊娠,若無感染及胎兒窘迫征象則采用期待治療,同時可用地塞米松促胎肺成熟后盡早結(jié)束妊娠。若期待48 h(破膜48 h后新生兒青紫窒息發(fā)生率升高)仍未臨產(chǎn),為防止感染則應(yīng)采取積極方式終止妊娠。

妊娠＜34孕周,胎兒肺多不成熟,新生兒并發(fā)癥多,應(yīng)選擇期待療法,一方面為減少早產(chǎn)威脅,需盡量延長胎齡促胎兒肺成熟,另一方面破膜時間越長越增加宮腔感染的機會(特別是超過72 h),破膜超24 h抗生素的應(yīng)用也不能完全防止宮內(nèi)感染的發(fā)生[4]。但此孕周出生新生兒發(fā)病率、病死率較高,故在抑制宮縮的同時加用促胎肺成熟藥物,如能抑制宮縮達48 h,可使糖皮質(zhì)激素促使胎肺成熟發(fā)揮最大的效能。

3.4 妊娠晚期未足月胎膜早破分娩方式的選擇

胎膜早破與手術(shù)產(chǎn)互為因果關(guān)系,胎位異常、頭盆不稱、骨盆狹窄等是胎膜早破很重要的一個誘因,當發(fā)生胎膜早破時,后羊水減少,其緩解宮壁對胎兒壓力的作用降低,易發(fā)生胎窘,另外,宮壁緊裹胎體導(dǎo)致宮縮不協(xié)調(diào),阻礙分娩機制形成使難產(chǎn)及手術(shù)產(chǎn)率增加。

胎膜破裂后約50%的孕婦在24 h內(nèi)臨產(chǎn),若無外界因素干擾(抑制宮縮或引產(chǎn))或胎位、宮縮等異常,一般在24～48 h之內(nèi)分娩。當破膜超過48 h胎兒仍未娩出時(除抑制宮縮以外),胎位異常、頭盆不稱、骨盆狹窄、宮縮乏力、宮頸水腫、羊水污染、絨毛膜羊膜炎等發(fā)生率相應(yīng)增加,因而剖宮產(chǎn)率也相應(yīng)增加[5]。

34+1～36+6孕周時胎兒發(fā)育較好,成熟度及體重接近足月產(chǎn)兒,若患者宮頸條件良好,無頭盆不稱、胎兒窘迫、感染、臍帶脫垂、產(chǎn)程異常等并發(fā)癥應(yīng)盡量陰道分娩,可考慮應(yīng)用縮宮素引產(chǎn)盡早終止妊娠。孕32～34周時,胎兒的發(fā)育達到較好的成熟度,對陰道分娩的擠壓也有相當?shù)哪褪苄?而且相對于＞34孕周的患者而言,胎兒體重較輕,頭盆不稱發(fā)生的概率較小,對陰道分娩有利,因而,此孕周段的患者剖宮產(chǎn)的概率較低,危險性比32孕周前明顯降低。孕28～32周時,雖然胎兒小,容易經(jīng)陰道自然分娩,但此時胎兒耐受力較差,易發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫及顱內(nèi)出血,故應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征[6-7]。

3.5 糖皮質(zhì)激素和抗生素的應(yīng)用

糖皮質(zhì)激素主要應(yīng)用在妊娠28～34周間有早產(chǎn)風險的孕婦。當孕期超過34周后,新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)、新生兒腦室內(nèi)出血(IVH)的發(fā)生率相對較低,用藥后新生兒結(jié)局無明顯改善[8]。用法為肌內(nèi)注射倍他米松12 mg,1次/d,共2次,或肌內(nèi)注射地塞米松6 mg,1次/12 h,共4次。

抗生素的應(yīng)用能夠通過以下兩個方面改善母兒的預(yù)后:①應(yīng)用抗生素治療能夠降低孕婦或新生兒的感染率;②應(yīng)用抗生素治療可以有效延長孕齡、降低新生兒呼吸窘追綜合征、腦室內(nèi)出血、壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生率,最終達到改善新生兒結(jié)局的目的[9]。主張破膜12 h后且產(chǎn)婦無分娩先兆時盡早預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生索,常見的有青霉素類、β-酰胺類抗生素、大環(huán)內(nèi)酯類等。

3.6 妊娠晚期未足月胎膜早破的預(yù)防措施

妊娠晚期未足月胎膜早破病因較多,且多為多種因素并存,其病因提示,積極治療生殖道炎癥對孕晚期胎膜早破具有積極的預(yù)防作用,因此孕前及產(chǎn)前應(yīng)定期進行相關(guān)檢查,及時治療控制感染;此外應(yīng)盡量避免可能導(dǎo)致子宮腔內(nèi)壓力突發(fā)增高或前羊膜囊內(nèi)壓力突變的因素,如負重、劇烈咳嗽、便秘及性生活等。一旦發(fā)現(xiàn)可疑胎膜早破,盡早住院治療。

妊娠晚期未足月胎膜早破母兒容易發(fā)生一系列并發(fā)癥,母親易發(fā)生絨毛膜炎、臍帶脫垂、胎盤早剝、難產(chǎn)及產(chǎn)后出血等,胎兒可能發(fā)生早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、宮內(nèi)感染、胎兒肺發(fā)育不良及肺動脈高壓等,從而增加孕產(chǎn)婦和圍生兒病死率。因此,正確處理胎膜早破、合理應(yīng)用抗生素及糖皮質(zhì)激素,適時選擇合適分娩方式終止妊娠,對降低母兒病死率至關(guān)重要。

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