藥物控制多胎妊娠產(chǎn)婦剖宮分娩產(chǎn)后出血的回顧性研究

余 俊, 馮 玲, 胡 月, 周 勇

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院婦產(chǎn)科,武漢 430030

產(chǎn)后出血是指在分娩后24 h內(nèi)發(fā)生大量出血。世界衛(wèi)生組織定義為分娩24 h內(nèi)出血超過500 mL為產(chǎn)后出血[1]。在世界各地,產(chǎn)后出血均具有相當高的發(fā)病率及病死率,在發(fā)展中國家則更為嚴重。子宮收縮不良是引起產(chǎn)后出血的首要因素,其他因素如醫(yī)源性創(chuàng)傷也可增加該病的發(fā)生率[2]。幸運的是,現(xiàn)有很多有效的縮宮劑和外科技術如B-Lynch縫合等可以治療宮縮乏力并降低產(chǎn)后出血的發(fā)病和死亡。研究表明第三產(chǎn)程常規(guī)給予縮宮劑可有效減少產(chǎn)后出血的發(fā)生[3]。因此,在許多發(fā)達國家,分娩后立即對產(chǎn)婦施用縮宮劑已成為普遍醫(yī)療手段。多胎妊娠,由于其胎盤面積及子宮容積較單胎妊娠大,產(chǎn)后出血的風險相應增加。而選擇剖宮產(chǎn)進一步影響產(chǎn)后出血的發(fā)病率。為了探討多胎妊娠產(chǎn)后出血發(fā)生率,并尋找預防及治療產(chǎn)后出血的有效方案,我們回顧性研究了2006年1月至2009年12月4年間在武漢市同濟醫(yī)院剖宮分娩的多胎妊娠產(chǎn)婦的病歷資料。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從同濟醫(yī)院病案室收集整理了2006年1月1日至2009年12月31日在婦產(chǎn)科選擇剖宮分娩的140例多胎妊娠產(chǎn)婦的病歷資料。我們抽取了其中產(chǎn)婦的年齡、產(chǎn)次、孕周、新生兒出生體重、縮宮劑使用情況及手術并發(fā)癥等數(shù)據(jù)。

1.2 方法

產(chǎn)婦術中出血量均由手術醫(yī)生目測評估,大部分測量結(jié)果為150～300 mL。因此,我們定義手術中出血量在500 mL以上的產(chǎn)婦臨床診斷為產(chǎn)后出血,并以此為界將產(chǎn)婦分為兩組:對照組和產(chǎn)后出血(PPH)組,研究兩組產(chǎn)婦藥物治療情況。

回顧性分析病歷資料,總結(jié)得出在同濟醫(yī)院選擇剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦主要接受使用的縮宮劑有4種:催產(chǎn)素(Oxytocin)、欣母佩(Carboprost Tromethamine)、巧特欣(Carbetocin)和卡孕栓(Carboprost)。主要給藥時間點為術中及術后。術中又分為胎兒娩出后立即給予縮宮劑(此為及時給藥時間點),胎盤娩出后給予縮宮劑(此為延遲給藥時間點);術后給藥根據(jù)首劑時間及持續(xù)用藥時間分類分析。我們根據(jù)縮宮劑使用種類、不同時間點結(jié)合產(chǎn)后出血發(fā)病,整理分析產(chǎn)婦用藥情況及其與產(chǎn)后出血發(fā)病的關系。

1.3 統(tǒng)計學處理

運用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù),根據(jù)數(shù)據(jù)特征分別采用卡方檢驗及t檢驗分析各組的差異性,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

比較分析對照組及產(chǎn)后出血(PPH)組產(chǎn)婦年齡、孕周、新生兒出生體重、羊水量,根據(jù)兩組的方差齊性采用相應的t檢驗,差異均無統(tǒng)計學意義。詳細資料見表1。

表1 產(chǎn)婦的一般情況(±s)Table 1 General information of puerperae(±s)

表1 產(chǎn)婦的一般情況(±s)Table 1 General information of puerperae(±s)

Characteristics n Age(years) Gestational age(weeks) Birth weight(mg) Amniotic fluid(mL)T otal 140 27.77±4.37 34.57±2.45 2 309.78±463.88 894.17±439.26 Control group 127 27.91±4.48 35.16±1.54 2 260.67±430.69 884.11±406.06 PPH group 13 26.38±2.84 34.51±2.52 2 434.62±386.43 976.92±669.77

2.2 縮宮劑使用情況

2.2.1 產(chǎn)后出血發(fā)生概率 多胎妊娠產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血的概率為 9.29%(13/140)。140例病例中41例有胎膜早破,發(fā)生產(chǎn)后出血的概率為9.76%(4/41)略高于無胎膜早破的產(chǎn)婦,但是差異無統(tǒng)計學意義。因此我們認為,雖然多胎孕婦容易發(fā)生胎膜早破,但是如果這些患者得到及時的產(chǎn)科處理,其產(chǎn)后出血的發(fā)生率無異于正常產(chǎn)婦。

2.2.2 縮宮劑的運用對產(chǎn)后出血的預防作用 單一給藥可以預防約54.29%(76/140,見表2)產(chǎn)后出血的發(fā)生,其中單一使用催產(chǎn)素可有效預防大概40.71%(57/140,見表2)?？ǚ綑z驗得出,PPH組的產(chǎn)婦接受2種及以上的縮宮劑治療概率高于對照組(P＜0.05)。因此,對于有產(chǎn)后出血高危因素的孕婦,產(chǎn)科醫(yī)生應積極采取2種或以上縮宮劑聯(lián)合預防及治療產(chǎn)后出血。

表2 兩組產(chǎn)婦4種縮宮劑術中使用情況Table 2 The usage of four uterotonic agents in two groups

2.2.3 縮宮劑給藥時間與產(chǎn)后出血發(fā)生的關系胎兒娩出后立即給予縮宮劑治療可有效預防產(chǎn)后出血的發(fā)生,約為 96.26%[103/(103+4),見表 3]。比較胎兒娩出后立即接受縮宮劑(A time point)的產(chǎn)婦和胎盤娩出后(B time point)才接受縮宮劑的產(chǎn)婦,我們發(fā)現(xiàn)后者給藥發(fā)生產(chǎn)后出血的概率顯著增高(P＜0.05,見表3)。

2.2.4 術后縮宮劑的運用 兩組產(chǎn)婦術后接受縮宮劑治療的時點和天數(shù)差異無顯著性意義(P＜0.05,見表3),無1例發(fā)生晚期產(chǎn)后出血。因此,我們得出結(jié)論:術后3 h內(nèi)給予縮宮劑首劑及術后常規(guī)給藥3 d可有效預防晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生。

表3 兩組產(chǎn)婦用藥時間點分析Table 3 Administration time of uterotonic agents in two g roups

3 討論

產(chǎn)后出血是造成妊娠相關死亡的首要原因。由于各種文獻報道中采用的產(chǎn)后出血診斷標準不同,所得到的產(chǎn)后出血發(fā)病率也各不相同。經(jīng)典評估認為產(chǎn)后出血的普遍發(fā)病率為4%到6%[2]。在我們的研究中,多胎妊娠產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)病率為9.29%,揭示該人群可能具有更高的發(fā)病率。

臨床上有多種測量產(chǎn)后出血量的方法,如目測法、直接測量法、測重法、光譜分析法等[4]。其中目測法是臨床運用最廣泛的一種測量方法。產(chǎn)后出血發(fā)生迅猛,如果不能及時得到控制,將嚴重威脅產(chǎn)婦生命。因此產(chǎn)科醫(yī)生正確識別分娩過程中出血過量顯得尤為重要。學者們認為臨床上產(chǎn)后出血的量常常被低估,尤其是剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦[5]。由于缺乏世界公認的產(chǎn)后出血定義,產(chǎn)后出血發(fā)病率的統(tǒng)計工作始終受到限制[6]。在臨床工作中,大部分醫(yī)生將出血量超過500 mL診斷為產(chǎn)后出血。有研究者也建議可將此作為一個需要治療以預防嚴重不良預后的警戒線[7]。因此,我們在研究中以此為界,將患者分為兩組,研究比較兩組患者用藥情況,尤其是第三產(chǎn)程的用藥情況。

第三產(chǎn)程是指從胎兒娩出后開始到胎盤胎膜娩出結(jié)束這一過程。正確控制第三產(chǎn)程可以減少嚴重的產(chǎn)后出血及其他第三產(chǎn)程相關的嚴重并發(fā)癥[3]。世界衛(wèi)生組織認為對于所有產(chǎn)婦都應積極處理第三產(chǎn)程,而此項醫(yī)療行為應由有經(jīng)驗的助產(chǎn)士實施。此外,還建議給予每位產(chǎn)婦縮宮素10 U肌肉注射或者靜脈注射以預防產(chǎn)后出血的發(fā)生,同時,由于催產(chǎn)素具有較小的副反應,其使用應優(yōu)于麥角新堿類及米索前列醇類的藥物[8]。國際助產(chǎn)士聯(lián)合會(ICM)及國際婦產(chǎn)科聯(lián)合會(FIGO)聯(lián)合聲明也推薦在胎兒娩出后1 min內(nèi)即給予催產(chǎn)素或者其他縮宮劑[9]。我們進一步建議,胎兒娩出后,不宜過早牽拉臍帶,尤其是在胎盤剝離之前。在胎盤剝離之前過早的擠壓子宮會造成胎盤分裂并殘留。更有效可行的方案是,等待1～3 min,然后再牽拉臍帶、引導或手工剝離胎盤,這也是積極處理第三產(chǎn)程的正確醫(yī)療手段,可有效減少產(chǎn)后出血的發(fā)生[10]。

積極處理第三產(chǎn)程最重要的進步是縮宮劑的引入?？s宮劑被用來縮短產(chǎn)程,并用于預防和治療產(chǎn)后出血。垂體后葉素、前列腺素、麥角新堿是最常用也是運用最廣泛的縮宮劑。而其中垂體后葉素(催產(chǎn)素)最受青睞。世界衛(wèi)生組織也認為,催產(chǎn)素具有預防產(chǎn)后出血的功效,和較小的副反應,是臨床醫(yī)生的可靠選擇。催產(chǎn)素在世界范圍的使用率大概在48.0%到68.9%之間[11]。由于催產(chǎn)素具有較高的臨床可行性,且研究表明該藥能有效降低產(chǎn)婦死亡率,因而被醫(yī)療工作者廣泛地運用于預防產(chǎn)后出血[12]。雖然催產(chǎn)素被廣泛運用于治療剖宮產(chǎn)術中或術后的宮縮乏力及出血,仍有10%～40%的產(chǎn)婦在接受催產(chǎn)素后仍需要其他縮宮劑加強治療[13]。巧特欣是一種人工合成劑,具有與垂體后葉素相似的作用,可以靜脈給藥或者肌肉注射。它具有和催產(chǎn)素類似的快速起效作用及副反應,但是具有作用持久性的優(yōu)點。藥理學研究發(fā)現(xiàn),巧特欣通過靜脈給藥后,能在2 min內(nèi)起效,出現(xiàn)子宮痙攣性收縮,持續(xù)6 min后改為節(jié)律性子宮收縮并可持續(xù)1個多小時[14]。有研究報道,接受催產(chǎn)素治療的患者相對接受巧特欣治療的患者,需要增加其他醫(yī)療手段來加強治療的概率增大[15]。前列腺素類藥物也是促進子宮收縮的重要藥物。因此前列腺素類藥物也被用來預防和治療產(chǎn)后出血。欣母佩是前列腺素類藥物的一種,能有效止血,且相對催產(chǎn)素更迅速更強效[16]。然而其昂貴的價格在一定程度上限制了該藥的臨床使用范圍。

及時給予縮宮劑是積極處理第三產(chǎn)程的關鍵。研究資料表明及時給予縮宮劑可以減少人工剝離胎盤的干預[17],然而早期用藥對出血量的影響作用仍不清楚。我們的研究揭示了胎兒娩出后立即接受縮宮劑的產(chǎn)婦和胎盤娩出后接受縮宮劑的產(chǎn)婦具有不同的產(chǎn)后出血發(fā)生率。胎盤娩出后接受縮宮劑的產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血的概率顯著高于早期接受縮宮劑的產(chǎn)婦(P＜0.05)。

目前仍存在相當多的不確定因素,無法建立藥物處理產(chǎn)后出血的最佳治療模式。傳統(tǒng)上,催產(chǎn)素被作為優(yōu)先選擇,前列腺素類藥物和其他縮宮劑被作為備用選擇。隨著藥物研究的發(fā)展,臨床工作者們目前有了更多的縮宮劑可供選擇,其中有些較催產(chǎn)素具有更快、更強、更持久的促宮縮效果。我們的研究表明聯(lián)合用藥相對單一用藥能更有效地治療產(chǎn)后出血。多胎妊娠較單胎妊娠具有更高的產(chǎn)后出血發(fā)生率,因此對于這部分人群,產(chǎn)科醫(yī)生應該更積極地采取較為強效的縮宮劑預防和治療產(chǎn)后出血。研究認為產(chǎn)婦年齡高于35歲、多產(chǎn)、中到重度貧血、前次妊娠發(fā)生產(chǎn)后出血、羊水過多、前置胎盤、胎盤粘連均是產(chǎn)后出血發(fā)病的高危因素[18]。因此,我們建議具有產(chǎn)后出血發(fā)病高危因素的孕婦均應優(yōu)先考慮給予更強效的縮宮劑如欣母佩、巧特欣等,有時甚至需要2種或以上縮宮劑聯(lián)合治療。

綜上所述,積極處理第三產(chǎn)程是預防并降低產(chǎn)后出血的重要醫(yī)療手段。胎兒娩出后立即給予縮宮劑尤為關鍵?？s宮劑給藥越晚,產(chǎn)后出血發(fā)生風險越高。而具有產(chǎn)后出血危險因素的產(chǎn)婦應該接受相對催產(chǎn)素更強效的縮宮劑,或者采用2種或以上縮宮劑聯(lián)合治療。

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