小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血32例臨床分析

湖南省中南大學(xué)湘雅醫(yī)院（410007）谷萬(wàn)春 馬建榮

高血壓性腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HIH）是高血壓病的最常見(jiàn)和最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，致死率和致殘率均高，并且患病率逐年上升，給患者家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此，對(duì)HIH的治療也備受人們的關(guān)注，除內(nèi)科保守治療外，外科手術(shù)也是治療HIH的重要手段。如何提高手術(shù)成功率，改善預(yù)后，文獻(xiàn)報(bào)道較多。我們采用小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療HIH32例，效果良好，現(xiàn)總結(jié)分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月～2011年6月符合HIH入選標(biāo)準(zhǔn)的本院住院患者32例，診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次腦血管病專(zhuān)題學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的HIH診斷要點(diǎn)：①經(jīng)頭顱CT 證實(shí)為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血；②有高血壓病史；③病因診斷明確，排除動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤、淀粉樣變性、血液病等所致腦出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：①小腦、腦干出血；②有手術(shù)禁忌癥患者；③家屬和本人簽字拒絕手術(shù)的患者。其中男24例，女8例；年齡42～78（62.70±12.55）歲；入院時(shí)間2～16（6.20±2.50）h。出血部位：基底節(jié)區(qū)19例、腦葉8例、丘腦5例。血腫量按多田公式計(jì)算，35.00～50.00ml 22例，>50.00ml10 例。合并2型糖尿病6例，血脂異常者18例，冠心病9例。有腦卒中病史5 例（腦出血2 例，腦梗死3 例） 。GCS 評(píng)分：6～9 分14例，10～13 分16 例，>13 分2 例。

1.2 手術(shù)時(shí)間的選擇 本組HIH患者的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇分為：①超早期手術(shù)即發(fā)病后6～7h內(nèi)進(jìn)行者22例；②早期手術(shù)，發(fā)病1～3d內(nèi)進(jìn)行者10例；無(wú)延期手術(shù)者（發(fā)病3 d后進(jìn)行）。發(fā)病到手術(shù)時(shí)間8～72 h，平均（10.20±4.50）h。

1.3 手術(shù)方法 選擇局部浸潤(rùn)麻醉，根據(jù)頭顱CT定位，選擇血腫最大層面距離頭皮最近處作直切口，長(zhǎng)5cm，用乳突撐開(kāi)器顯露顱骨，鉆孔并擴(kuò)大開(kāi)骨窗約3cm。十字剪開(kāi)硬腦膜，于皮層血管稀疏的非重要功能區(qū)用腦穿針穿刺探查血腫，于穿刺點(diǎn)處作約1cm 皮層切口，用窄腦壓板牽開(kāi)腦組織，沿穿刺通道逐漸分離并避開(kāi)深部血管直達(dá)血腫腔，用較細(xì)吸引管，調(diào)小吸引力，吸引器低壓吸引。緩慢抽出血腫液態(tài)部分，對(duì)大的較硬血凝塊用電凝碎化和注入用尿激酶1萬(wàn)～2萬(wàn)U后再吸取，勿強(qiáng)行吸除，以免損傷腦組織和深部血管，術(shù)中盡量清除血腫達(dá)80%～90%，對(duì)深部或不規(guī)則的血腫可行大部分清除。良好照明直視下用雙極電凝徹底止血，并在血腫壁填塞明膠海綿或止血紗布。血腫內(nèi)置一多孔直徑約3mm 硅膠引流管，從切口邊緣外1.5 cm 處鑿孔引出固定，懸吊硬腦膜，縫合切口，關(guān)顱。手術(shù)歷時(shí)1h左右，出血量100ml左右。

1.4 手術(shù)后處理 術(shù)后予以常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，臥床，保持呼吸道通暢，加強(qiáng)呼吸道管理。生命體征平穩(wěn)后早期開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練。控制血壓：收縮壓控制在140～160 mmHg，舒張壓低于90 mmHg。降顱壓、止血，同時(shí)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、維持水電解質(zhì)平衡及加強(qiáng)支持。根據(jù)血腫遺留情況用尿激酶1萬(wàn)～ 2萬(wàn)U/ 5ml沖洗，1 次/ d，每次夾閉引流管1/2～1h，再放開(kāi)引流，術(shù)后引流管留置3d，引流量減少或復(fù)查CT無(wú)出血、殘余血腫明顯縮小拔管。

2 結(jié)果

全部病例均于術(shù)后24h內(nèi)復(fù)查CT，血腫清除率達(dá)90%以上者10例，70%～90%者17 例，50%～70% 者4例，1例術(shù)后10～24 h出現(xiàn)意識(shí)障礙加深或瞳孔不等大，立即復(fù)查CT 提示血腫復(fù)發(fā)，行二次血腫清除術(shù)。術(shù)后24 h復(fù)查CT血腫清除率達(dá)75%，無(wú)再出血。31例術(shù)后24h GCS評(píng)分改善，1例病人死于呼吸衰竭。本組患者血腫完全吸收為7～15d，住院時(shí)間14～32d。術(shù)后3月根據(jù)日常生活能力（ADL）進(jìn)行療效評(píng)價(jià)：Ⅰ級(jí)（即日常生活能獨(dú)立完成）10例、Ⅱ級(jí)（日常生活需要幫助才能完成）14例、Ⅲ級(jí)（日常生活大部分恢復(fù)）5例、Ⅳ級(jí)（意識(shí)清醒，基本臥床）2例。

3 討論

本組患者均采取小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)，總結(jié)認(rèn)為臨床療效滿(mǎn)意。在縮短住院時(shí)間，減少臨床并發(fā)癥和改善神經(jīng)缺損功能等方面均具有明顯的優(yōu)勢(shì)。究其原因可能與如下因素有關(guān)：①?lài)?yán)格把握手術(shù)指征，對(duì)于能夠保守治療的微量出血和有手術(shù)禁忌等情況的患者均沒(méi)有違背原則采取小骨窗開(kāi)顱血腫清除手術(shù)。血腫大并且確實(shí)位置相對(duì)表淺，估計(jì)手術(shù)不會(huì)造成繼發(fā)性或加重腦損傷，并且估計(jì)能夠清除血腫才采取該手術(shù)方式。②手術(shù)方式的選擇非常重要，手術(shù)方式的選擇也是影響HIH患者預(yù)后及康復(fù)的重要因素。近年來(lái)，手術(shù)方式有了一定的改進(jìn)。除了本組采用小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)外還有大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)、立體定向血腫排空及神經(jīng)內(nèi)鏡輔助鎖孔手術(shù)等。通過(guò)頭顱CT準(zhǔn)確定位，小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)具有麻醉簡(jiǎn)單，手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，逐層清理血腫，血腫清除程度較高，止血確切、徹底，術(shù)中因?yàn)閯?chuàng)傷引起的出血機(jī)率低等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)骨窗小，可以不進(jìn)行顱骨修補(bǔ)。傳統(tǒng)的大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療多需在全麻下進(jìn)行，手術(shù)創(chuàng)傷大且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，清除顱內(nèi)血腫過(guò)程中又增加了腦的損傷，這就使患者術(shù)后反應(yīng)更加嚴(yán)重，往往手術(shù)后病死率增加[3]。雖然立體定向手術(shù)可以準(zhǔn)確定位，但此法缺點(diǎn)也較突出：操作繁瑣，費(fèi)用高；難以一次迅速?gòu)氐浊宄[，需要多次注入纖溶藥物和液化排出血腫；不能發(fā)現(xiàn)出血并止血等。神經(jīng)內(nèi)鏡輔助鎖孔手術(shù)治療，操作在內(nèi)鏡外進(jìn)行，內(nèi)鏡可提供良好的照明和清晰、放大的圖像。使術(shù)者清晰觀察并清除血腫和止血，且可保留微骨窗開(kāi)顱的優(yōu)點(diǎn)，損傷更小，更易于控制深部出血和保護(hù)血腫壁，能達(dá)到對(duì)側(cè)壁出血妥善止血的目的。但是對(duì)設(shè)備和操作要求高，很難在基層廣泛開(kāi)展。③手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇恰當(dāng)。本組患者的手術(shù)時(shí)間在發(fā)病后平均（10.20±4.50）h 進(jìn)行，超早期手術(shù)為主和一部分早期手術(shù)，無(wú)延期手術(shù)。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為HIH需要手術(shù)治療者，應(yīng)盡量在發(fā)病后6～7 h內(nèi)行超早期手術(shù)，這是因?yàn)镠IH6h后早期血腫對(duì)腦組織的急性壓迫是引起顱內(nèi)壓急劇增高為主，隨著時(shí)間的推移會(huì)開(kāi)始出現(xiàn)血腫周?chē)X組織缺血、炎癥反應(yīng)、血紅蛋白和凝血酶的毒性作用、細(xì)胞凋亡等腦組織的損害隨時(shí)間延長(zhǎng)逐步加重，可能與延期手術(shù)影響療效的機(jī)理相關(guān)。④術(shù)后處理不可忽略，HIH的治療并非僅僅是單純的手術(shù)治療問(wèn)題，術(shù)后的處理措施也嚴(yán)重影響預(yù)后。本組患者全部術(shù)后留置引流管，既可以引流血腫腔內(nèi)血性液體，同時(shí)還可以觀察術(shù)后有無(wú)新的出血。術(shù)后應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征和控制血壓、血糖，防止肺部感染和應(yīng)激性潰瘍，避免水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥的發(fā)生。生命體征穩(wěn)定后開(kāi)展早期康復(fù)訓(xùn)練，包括早期的肢體按摩和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，血腫完全吸收后的作業(yè)療法等。

總之，小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)對(duì)需要手術(shù)治療的HIH患者療效確切，值得推廣應(yīng)用。