張治祥主任醫(yī)師治療冠心病心絞痛經(jīng)驗

郭娟英 陜西中醫(yī)學院 2009級碩士研究生(咸陽 712046)

張治祥主任醫(yī)師從醫(yī)多年,臨床經(jīng)驗豐富,擅長診治心血管疾病。茲將導師運用中醫(yī)藥診治冠心病心絞痛的經(jīng)驗整理介紹如下。

1 病機認識 冠心病心絞痛屬于中醫(yī)“胸痹心痛”范疇。導師汲取歷代醫(yī)家的認識,結(jié)合自己多年的臨床研究,認為冠心病的形成是多因素導致的結(jié)果,其病機為本虛標實,虛實夾雜。臟氣虧損、氣陰兩虛為其本,瘀熱內(nèi)阻、心神被擾、虛風內(nèi)動為其標[1]。

冠心病的發(fā)病年齡一般在 40歲以后,“年四十而陰氣至半”說明人體的衰老是陰精、元氣不斷虧損的過程,在這之中,以元陰的虧損為先,元氣化生于元陰,即陰化氣,元陰一虧,元氣化源不足,出現(xiàn)氣陰兩虧的病理機制。另外,冠心病多見于腦力勞動者,思慮過度,暗耗心陰,出現(xiàn)心陰不足之象。再者,冠心病與高血壓、高血糖、高血脂等密切相關(guān),而后者中醫(yī)認為氣陰兩虛、心腎虧虛是其發(fā)病的根本所在。所以在冠心病的發(fā)病過程中心腎虧損、氣陰兩虛是其主要的病機之一。證候表現(xiàn)為胸悶且痛,心悸氣短,心煩不寐,腰膝酸軟、倦怠懶言,面色少華,頭暈目眩,遇勞則甚,舌偏紅或有齒印,脈細弱無力,或結(jié)代。

在冠心病的發(fā)病過程中,瘀熱內(nèi)阻是另一病機所在。其“熱”來源于陰虛,及陰虛生內(nèi)熱,另外,來源于“五志化火”生內(nèi)熱,用腦煩勞,情志過激,即可形成五志過激生內(nèi)熱之病理機制。再者,飲食失調(diào),過食肥甘厚味,營養(yǎng)過剩,體胖生內(nèi)熱。熱在血脈,勢必損傷脈絡,并可進一步耗氣傷津生痰夾瘀,形成新的病理因素,即瘀熱痰互阻,心脈被阻,發(fā)為胸痹心痛。正如《靈樞?五邪》所言“邪在心,則病心痛”。

另外,多數(shù)冠心病患者合并有神經(jīng)衰弱,失眠,抑郁癥。失眠可以導致交感神經(jīng)興奮,心率加快,增加心肌耗氧量,誘發(fā)心絞痛、心衰和心律失常。而心絞痛、心衰又反過來使患者不易入睡,形成惡性循環(huán)。冠心病心絞痛、心律失常的陣發(fā)性發(fā)作與中醫(yī)風性善行數(shù)變的特性相類似。虛風內(nèi)動與冠狀動脈痙攣、交感神經(jīng)興奮有關(guān)。大約 65%的冠心病患者合并有高血壓病史,而高血壓的中醫(yī)病機主要是肝腎陰虛、肝陽上亢、肝風內(nèi)動。所以說“虛風內(nèi)動”也參與了冠心病的發(fā)病。

2 用藥經(jīng)驗 導師組方選藥十分考究。既遵循歷代先賢對藥性的論述,又參考現(xiàn)代藥理研究進展。臨證喜用地黃、龜版滋補心腎,黃芪、麥冬益氣養(yǎng)陰。地黃、龜版同用見于朱丹溪名方“大補陰丸”。地黃《本經(jīng)》稱地髓,功善滋陰,養(yǎng)血。主治肝腎陰虛,腰膝酸軟,骨蒸潮熱,盜汗遺精,內(nèi)熱消渴,血虛萎黃,心悸怔忡,月經(jīng)不調(diào),崩漏下血,眩暈,耳鳴,須發(fā)早白等?！侗窘?jīng)》對地黃的論述有:“主折跌絕筋,傷中,逐血痹,填骨髓,長肌肉,作湯,除寒熱積聚,除痹,生者尤良。久服,輕身不老?！睂熣J為《本經(jīng)》所言的地黃逐血痹即是通血脈之義。龜版滋陰潛陽、益腎強骨、養(yǎng)血補心,與地黃配伍大有補腎填髓、滋陰養(yǎng)心、安神息風定悸之功。導師常選用黃芪補心氣之不足,振胸陽之不展。黃芪對心血管的藥理作用是多方面的。黃芪有抗心肌缺血作用,強心作用,抗血小板凝聚聚集的作用,另外,黃芪對多種動物均有降壓作用。這種作用對冠心病合并高血壓者有益。黃芪降壓作用主要為直接擴張外周血管,降低外周阻力的結(jié)果。麥冬養(yǎng)陰生津、潤肺清心,藥理研究麥冬有抗心肌缺血,促進缺血缺氧的心肌細胞較快獲得修復和保護,并對多種實驗性心律失常有預防和治療作用。麥冬煎液還有鎮(zhèn)靜作用[2]。

導師臨床常用丹皮、黃連化瘀清熱。認為黃連最善清心火。黃連的主要成分小檗堿對心血管作用非常廣泛。小檗堿具有抗血小板聚集、降壓、降血脂,抗心肌缺血,抗心律失常等作用。另外,小檗堿的抗病原體,抗細菌毒素,抗炎等作用及對急慢性炎癥的抑制作用對防治動脈粥樣硬化是十分有益的[2]。牡丹皮具有清熱涼血,活血化瘀功效。導師指出歷代醫(yī)家對丹皮的藥性認識非常透徹,記載較詳,可供我們明鑒。《本草綱目》曰:“牡丹皮,治手足少陰、厥陰四經(jīng)血分伏火。蓋伏火即陰火也,陰火即相火也,古方惟以此治相火,故仲景腎氣丸用之。后人乃專以黃蘗治相火,不知丹皮之功更勝也。赤花者利,白花者補,人亦罕悟,宜分別之?！薄侗静萸笳妗?“世人專以黃柏治相火,而不知丹皮之功更勝。蓋黃柏苦寒而燥,初則傷胃,久則傷陽,苦燥之性徒存,而補陰之功絕少,丹皮能瀉陰中之火,使火退而陰生,所以入足少陰而佐滋補之用?！蹦档てがF(xiàn)代藥理研究具有抑制血小板聚集,改善血液流變學,抗心肌缺血,抗動脈粥樣硬化及利尿、降血糖、降壓、抗心律失常等多種心腦血管藥理作用[2]。

3 典型病例 李某,女,60歲,住咸陽市。胸痛、胸悶、憋氣反復發(fā)作 2月余,加重 1周。

患者于 2月前因勞累后出現(xiàn)胸痛、胸悶、憋氣、心慌等癥狀。每次發(fā)作持續(xù)時間約 3～ 5min,休息后可緩解。發(fā)病之初曾做心電圖檢查提示“冠脈供血不足”,診斷為“冠心病”,平時間斷服用阿司匹林片、硝酸異山梨酯片等藥,癥狀時輕時重。近一周來,又因勞累而致上癥加重。平均每日發(fā)作胸痛、胸悶 1～ 2次,每次持續(xù)時間約 5～ 6min,伴有心煩失眠、夜尿頻數(shù)、腰膝酸軟。既往有高血壓病史。查體:T36.1℃,P82次 /min,R18次/min,BP160/95mmHg。 精神差,心率 82次 /min,律齊,心尖區(qū)第一心音低鈍,可聞及Ⅱ級收縮期吹風樣雜音,A2＞ P2,肝脾肋下未及,雙下肢不腫,舌質(zhì)紫暗,苔少而干,脈弦細。查心電圖提示:竇性心律,冠脈供血不足。診斷:中醫(yī):胸痹心痛(心腎虧損、氣陰兩虛、瘀熱內(nèi)阻);西醫(yī):①冠心病心絞痛,心功能Ⅱ級;②高血壓病2級。中醫(yī)治療以補益心腎、益氣養(yǎng)陰、化瘀清熱、息風安神為法。處方:黃芪、生牡蠣、酸棗仁各 30g,生地、川芎、桑寄生、炒山藥、麥冬各 15g,懷牛膝、丹皮、沙參、龜版、天麻各 10g,肉桂 6g,黃連 3g。 服藥 1周后,胸痛、胸悶明顯減輕,心絞痛發(fā)作次數(shù)減少,血壓平穩(wěn)。服藥兩周后已無心絞痛發(fā)作,睡眠明顯好轉(zhuǎn),夜尿次數(shù)減少、精神好轉(zhuǎn)。調(diào)治月余,隨訪半年,病情穩(wěn)定。

[1] 張治祥,馬宏秀.養(yǎng)心顆粒治療陰虛瘀熱型心絞痛 60例 [J].陜西中醫(yī),2007,28(6):644.

[2] 神農(nóng)本草經(jīng)[M].北京:科學技術(shù)文獻出版社,1996:12.

[3] 侯家玉 .中藥藥理學 [M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2002:232,47-48,53-54.