辨證分期論治配合手術(shù)治療髕骨骨折 38例

陰小龍 程 延 西電集團(tuán)醫(yī)院骨科(西安 710077)

髕骨骨折是臨床常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。2007年 5月至 2010年 4月,我科采用手術(shù)、依據(jù)三期辨證論治治療髕骨骨折 38例,效果滿意,報(bào)道如下。

臨床資料 本組 76例,男 49例,女 27例;年齡21～ 60歲,平均 41.3歲,骨折類型:橫形骨折 34例,縱形骨折 3例;下極骨折 8例,粉碎性骨折 31例,其中開放性骨折 3例;左側(cè) 46例,右側(cè) 30例。合并其他部位骨折 12例。受傷距手術(shù)時(shí)間 2h～ 7d,平均 3.6d。所有患者按照入院先后順序隨機(jī)平均分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組,每組 38例,兩組在年齡、性別比,臨床表現(xiàn)等方面均無顯著性差異。

治療方法 手術(shù)方法術(shù)式:①絲線固定法 5例:切開復(fù)位后用粗絲線(7號(hào)或 10號(hào)絲線)縫合固定,術(shù)后石膏托(或石膏夾、石膏管型)伸膝位固定,固定期間即開始練習(xí)股四頭肌等長收縮、踝趾關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)鍛煉,6～8周后卸除外固定,逐步扶拐行走。②鋼絲環(huán)扎內(nèi)固定法 23例:用醫(yī)用鋼絲(直徑 1～ 1.5mm)環(huán)扎固定,術(shù)后處理同絲線固定法。③ AO張力帶鋼絲法48例,屈膝約 30°復(fù)位,用手指或血管鉗探查關(guān)節(jié)面是否平滑后巾鉗固定,從髕骨底至髕骨尖平行穿入 2根直徑 2mm克氏針,針頭、尾各穿出骨皮質(zhì)約 3～ 5mm,分別用直徑 1～1.2mm鋼絲繞針頭、尾環(huán)形和“8”字形擰緊,針頭和針尾適當(dāng)折彎,貼服于髕骨上,避免刺激軟組織及肌肉引起疼痛,術(shù)后不做外固定,術(shù)后處理同絲線固定法。

治療組將骨折辨證分為 3期治療,早期(即術(shù)前)選用自制“玄黃藥膏”[1],組成:酒大黃 15g,梔子、蒲公英各 9g,木瓜、川木通各 6g,地龍 1.5g均生用,乳香、沒藥各 8g炒用,蟲 3.0g鹽水煎,以上藥物共研細(xì)末,冷藏備用?，F(xiàn)用現(xiàn)配,涂于棉墊上,敷腫脹處,用紗布或棉墊包裹,膠布或繃帶固定,以防脫落,每 1～ 2d換藥 1次,使用到手術(shù)前 1～ 2d;后期(即骨折卸除外固定后)選用“海桐皮湯”[2],組成:海桐皮、透骨草、乳香、沒藥各 6g,酒當(dāng)歸 4.5g,川椒 9g,川芎、紅花各3g,威靈仙、白芷、甘草、防風(fēng)各 2.4g。煎湯薰洗,25～35min/次,2次 /d,10d為 1療程,共 2～ 3療程。 功能鍛煉:早期階段即術(shù)后 1～ 2周內(nèi),以患肢肌主動(dòng)舒縮活動(dòng)為主,骨折上、下關(guān)節(jié)暫不活動(dòng)。但身體其他各部關(guān)節(jié)則應(yīng)進(jìn)行康復(fù)治療。中期階段即術(shù)后 2周以后,開始進(jìn)行骨折上、下關(guān)節(jié)活動(dòng),活動(dòng)強(qiáng)度和范圍逐漸緩慢增加,輔以被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié),以防肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。后期階段即骨折已達(dá)臨床愈合,外固定已拆除,采用外用藥物薰洗,每次熏洗完畢,開始主被動(dòng)患膝屈伸活動(dòng)鍛煉,適當(dāng)、逐步加大強(qiáng)度和增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍,以能耐受為度 ,20～ 35min/次 ,2～ 3次 /d。

對(duì)照組采用上述手術(shù)治療后,石膏托外固定,指導(dǎo)功能鍛煉。

療效標(biāo)準(zhǔn)[3]優(yōu):膝關(guān)節(jié)功能正常,無疼痛和肌肉萎縮,行走自如,屈伸及下蹲無障礙;良:膝關(guān)節(jié)功能接近正常,無疼痛,輕度肌肉萎縮,行走自如,下蹲稍差;可:時(shí)有疼痛,輕度肌肉萎縮,屈曲略受限,但大于90°,平路無跛行,上下樓及下蹲不便。

治療結(jié)果 經(jīng) 3～ 43個(gè)月(平均 24.3個(gè)月)隨訪,治療組骨折愈合時(shí)間 6～ 8周,無遲緩愈合、不愈合病例,無創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重的關(guān)節(jié)僵硬、膝關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生,依據(jù)上述療效標(biāo)準(zhǔn),優(yōu) 31例,良 5例,可 2例,優(yōu)良率 90.79%。 對(duì)照組,優(yōu) 26例,良 8例,可 4例,優(yōu)良率 89.47%,2例膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,活動(dòng)受限范圍約 0°～90°,3例活動(dòng)較多時(shí)有膝關(guān)節(jié)腫脹、酸痛等不適,無骨折遲緩愈合、不愈合病例。兩組經(jīng)χ2檢驗(yàn),具有顯著性差異(P＜0.05)。

典型病例 患者,男,46歲,因“下雪時(shí)行走不慎滑倒致右膝腫痛、活動(dòng)受限 2.5h”入院。入院體查:生命體征平穩(wěn),胸腹、脊柱、骨盆檢查未見異常。?？撇轶w:右膝部明顯腫脹,髕前無外傷出血,皮膚瘀斑范圍約 5cm×4cm,膝前壓痛(+),可觸及髕骨骨折塊分離,中間凹陷,右下肢伸直受限,踝趾關(guān)節(jié)活動(dòng)、末梢血運(yùn)、皮膚感覺正常。X線檢查:右髕骨橫形骨折,骨折塊明顯分離、移位。舌紅,苔薄白,脈弦數(shù)。診斷:右髕骨骨折(橫斷型)。辨證為氣滯血瘀型。嚴(yán)格采用術(shù)前中藥外敷、術(shù)式行“克氏針鋼絲張力帶內(nèi)固定”,術(shù)后中藥外洗、功能鍛煉,住院 12d,傷口甲級(jí)愈合,出院,門診按時(shí)復(fù)查、康復(fù)治療,隨訪 4個(gè)月,膝關(guān)節(jié)活動(dòng)自如,局部無腫痛,膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍 0°～ 140°,股四頭肌無萎縮,肌力 5級(jí),X線檢查:髕骨骨折術(shù)后改變,關(guān)節(jié)面平整,骨折線消失。

討 論 髕骨骨折(Fracture of the Patella)占全身骨骼損傷的 1%,屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,治療是否得當(dāng),直接影響膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)[4]。若對(duì)位不良或不能維持牢固固定,將導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,嚴(yán)重影響患者下肢功能和生活質(zhì)量,因此,治療多主張手術(shù),以達(dá)到良好對(duì)位、牢固固定、早期功能鍛煉、減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)僵硬等目的,術(shù)式有絲線、鋼絲、克氏針、鎳鈦記憶合金等。經(jīng)復(fù)習(xí)文獻(xiàn),以上方法均獲得較好效果。治療髕骨骨折不僅是恢復(fù)髕骨的完整性和連續(xù)性,更重要的是恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能[5]。采用中西醫(yī)結(jié)合治療髕骨骨折能加快骨折愈合,恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能[6]。這與我們的治療結(jié)果相符。

治療骨折,祖國醫(yī)學(xué)一向比較重視外用藥的使用?！独礤壩摹?“外治之理,即內(nèi)治之理;外治之藥,即內(nèi)治之藥,所異者法耳”。骨折初中期外用藥一般選用藥膏、膏藥等敷貼[7]。后期則氣血瘀滯、經(jīng)脈閉阻、津液運(yùn)行不暢、筋骨萎縮、骨節(jié)凝滯等。軟組織損傷后 4～12W為疤痕形成攣縮期,在此期采取積極的治療及功能鍛煉是恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)功能的首要[8]。

因此,我們采用手術(shù)方法,很快重建髕骨的完整性和連續(xù)性,達(dá)到骨折的良好對(duì)位和牢固固定。同時(shí),按照中醫(yī)三期辨證實(shí)施原則,早期選用玄黃藥膏以活血化瘀、消腫止痛,方中重用大黃酒制,活血祛瘀作用較好,無論新淤、宿淤均可,現(xiàn)代藥理證明,大黃能縮短凝血時(shí)間,降低毛細(xì)血管通透性,改善血管脆性,能使纖維原、血管收縮活動(dòng)增加,促使骨髓制造血小板促進(jìn)血液凝固止血。蟲入血分,性善走竄,能活血消腫止痛,續(xù)筋接骨療傷,尤用于骨折筋傷淤血腫痛[9]。炙乳沒化瘀鎮(zhèn)痛、行氣活血,現(xiàn)代研究表明,有鎮(zhèn)痛、消炎、升高白細(xì)胞作用,加速炎癥滲出排泄,確有較強(qiáng)的陣痛作用,以上四味藥,均是傷科治療淤血癥常用藥。生梔子粉調(diào)成糊狀濕敷,對(duì)外傷性腫痛有消腫止痛作用。木瓜舒筋活絡(luò),尤適于筋脈拘攣者。川木通、蒲公英通血脈利濕熱、清熱解毒,地龍通利經(jīng)絡(luò)。后期選用出自《醫(yī)宗金鑒?卷八十八》的“海桐皮湯”,既可祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò),又能祛瘀血、止痹痛,用于跌打損傷中后期之痛證。方中海桐皮、透骨草為舒筋通絡(luò)之要藥,能緩解拘攣,滑利關(guān)節(jié);川椒、威靈仙、白芷、防風(fēng)通經(jīng)活絡(luò),除濕止痛,兼能活血行滯;當(dāng)歸、川芎、紅花活血化瘀,消腫止痛,乳香、沒藥化瘀鎮(zhèn)痛、行氣活血,是傷科治療瘀血癥常用藥,甘草調(diào)和諸藥,醋能軟堅(jiān)散結(jié),以成通絡(luò)散瘀止痛。能改善局部的血液循環(huán),促進(jìn)滲出物的吸收,消除腫脹,松解局部肌肉,肌腱及韌帶的攣縮,軟化疤痕,使肌肉,筋腱恢復(fù)彈性,促進(jìn)肌力和關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。采用中藥熏蒸浸洗,讓蒸汽均勻地加熱于腕關(guān)節(jié)部,使局部血管擴(kuò)張,加速血液循環(huán),疏通經(jīng)脈,滑利關(guān)節(jié),達(dá)到關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的目的。將中藥煎取汁外敷,取得較好效果[10]。此二方,均為外用,一為藥膏敷貼,一為藥液熏洗,使藥物通過皮膚滲透、吸收,直達(dá)病處,直接發(fā)揮治療作用,療效可靠、顯著,簡(jiǎn)便易行,且經(jīng)濟(jì)方便 ,安全可靠 ,易被患者接受[1、2]。

功能鍛煉可通過自身運(yùn)動(dòng)防治疾病、促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。其作用活血化瘀、消腫定痛,濡養(yǎng)關(guān)節(jié)筋絡(luò),促進(jìn)骨折愈合,防止筋肉萎縮、關(guān)節(jié)粘連和骨質(zhì)疏松等。應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下,充分發(fā)揮病人的積極性,遵循“動(dòng)靜結(jié)合、主動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)相結(jié)合、循序漸進(jìn)”的原則,鼓勵(lì)病人早期康復(fù)治療,促進(jìn)骨折愈合和功能恢復(fù),防止并發(fā)癥發(fā)生。同時(shí),鍛煉時(shí)應(yīng)思想集中,既要避免動(dòng)作不到位影響功能鍛煉的效果,又要防止因用力過度、劇烈、不當(dāng)?shù)葘?dǎo)致骨折移位、再骨折、內(nèi)固定失效等。

總之,手術(shù)結(jié)合三期辨證治療髕骨骨折,骨折愈合快,功能恢復(fù)良好,值得臨床推廣運(yùn)用。

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