柏斗勝,談景旺,蔣國慶,錢建軍,姚 捷,丁向民,金圣杰,張克志,王小東
(揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院,江蘇揚(yáng)州,225001)
Huscher于1997年完成首例腔鏡下甲狀腺切除術(shù)[1]。本院于2006年開始開展此項(xiàng)手術(shù),至今共完成胸部乳暈入路完全腔鏡下甲狀腺切除術(shù)26例?,F(xiàn)回顧性總結(jié)和探討腔鏡下甲狀腺切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)及優(yōu)缺點(diǎn)?,F(xiàn)將相關(guān)的臨床資料及體會報(bào)告如下。
本組26例患者中男8例,女18例,平均年齡32.5歲(21~52歲);其中甲狀腺腺瘤16例,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫8例,原發(fā)性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)2例。術(shù)前請耳鼻喉科喉鏡檢查評價(jià)聲帶和甲狀腺功能檢查均正常。
1.2.1 麻醉與體位:同傳統(tǒng)的開放式甲狀腺手術(shù),采用氣管插管全身麻醉?;颊哐雠P位,肩下墊高使頭部后伸,充分暴露頸部,體位調(diào)整成頭高足低位。
1.2.2 甲狀腺切除術(shù):在直視下用超聲刀分離皮下疏松結(jié)締組織,盡量靠近胸筋膜,游離至頸闊肌平面下甲狀腺區(qū)域,此時(shí)可見“V”形術(shù)野,即由雙側(cè)的胸鎖乳突肌及頸前的帶狀肌構(gòu)成。用超聲刀切開頸白線,顯露甲狀腺腫物,不離斷頸前的帶狀肌,縱行切開甲狀腺外層被膜,分離結(jié)節(jié)側(cè)甲狀腺包膜和甲狀腺前肌群間隙,顯露甲狀腺腺體。如甲狀腺結(jié)節(jié)位于后面、位置較深或結(jié)節(jié)直徑>3 cm,則由皮外縫入帶針線,穿過甲狀腺前肌群,再穿出皮外,可很好地顯露甲狀腺結(jié)節(jié)。如為甲狀腺結(jié)節(jié)切除,可直接用超聲刀將結(jié)節(jié)及周圍部分腺體切除。如行甲狀腺大部切除術(shù),鈍性分離甲狀腺下極和外側(cè),解剖出甲狀腺中靜脈,直接用超聲刀切斷,用無損傷抓鉗將甲狀腺向上、向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn),用超聲刀將甲狀腺直接切開,切除甲狀腺前側(cè)的大部分腺體,保留后側(cè)的部分甲狀腺組織和上極部分腺體,避免損傷喉返神經(jīng)和甲狀旁腺。如甲狀腺腺葉切除術(shù),顯露游離甲狀腺下動(dòng)脈,用超聲刀緊貼甲狀腺切斷,將甲狀腺向上向、內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn),緊貼甲狀腺被膜內(nèi)分離甲狀腺背面。甲狀腺峽部用超聲刀切斷,分離至甲狀腺上極時(shí),從后面顯露甲狀腺上動(dòng)脈,用超聲刀凝固切斷。切除的標(biāo)本放在標(biāo)本袋中從胸骨前孔取出。
1.2.3 縫合頸白線:沖洗手術(shù)野,檢查無明顯滲血后,縫合頸白線和舌骨下肌群,引流管置于甲狀腺創(chuàng)面處,留一側(cè)孔于頸白線外,再從右側(cè)乳暈切口引出引流管,盡量排空CO2后,關(guān)閉切口。
本組患者手術(shù)全部成功。平均手術(shù)時(shí)間82.5 min(50~180 min)。甲狀腺腫瘤直徑6~1.5 cm。行單純性腫瘤切除16例,單側(cè)腺葉切除4例,雙側(cè)腺葉部分切除6例。術(shù)后2~3 d拔出引流管,無神經(jīng)或甲狀旁腺損傷及其他并發(fā)癥。術(shù)后平均住院時(shí)間4.2 d(3~7 d)。術(shù)后隨訪1~13個(gè)月,所有患者對手術(shù)的美容效果比較滿意,無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。
很多青年女性深受甲狀腺疾病的困擾,由于擔(dān)心傳統(tǒng)的甲狀腺切除術(shù)在頸部留下6~10 cm長的手術(shù)瘢痕,給患者選擇手術(shù)治療帶來很大的心理壓力。因此,如何把手術(shù)切口微小化并轉(zhuǎn)移到更隱蔽的部位,一直是甲狀腺外科醫(yī)生苦苦思索的問題。隨著腹腔鏡外科技術(shù)廣泛而深入的發(fā)展,腹腔鏡外科技術(shù)已經(jīng)越來越多地應(yīng)用于甲狀腺的外科手術(shù)中,在臨床應(yīng)用中收到了很好的治療效果。
作者開展完全腔鏡下甲狀腺手術(shù)的數(shù)年來,體會到早期應(yīng)選擇手術(shù)相對容易的患者,如甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)、囊性結(jié)節(jié),瘤體直徑≤4 cm,位置在峽部或腺葉的前方,位置表淺且頸部相對細(xì)長的患者。隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累和操作熟練程度的提高,可適當(dāng)放寬手術(shù)指征。一般情況差,不能耐受全麻、瘤體過大、甲狀腺炎和有頸部手術(shù)史、放療史的患者為腔鏡手術(shù)的禁忌。
由于甲狀腺手術(shù)不同于腹腔和胸腔手術(shù),周圍沒有天然的手術(shù)空間,所以必須建立手術(shù)操作空間。起初多為頸部徑路[2-3],此徑路的優(yōu)點(diǎn)是:不需要CO2氣體維持手術(shù)空間,而是將已游離的皮瓣通過特殊裝置吊起而維持,但是手術(shù)操作空間小,頸部仍然留有小的瘢痕。鎖骨下途徑[4]、腋窩途徑[5]和乳房途徑[6-7]亦為眾多的學(xué)者采用。筆者選擇了目前應(yīng)用較多的胸部乳暈徑路[8],其體會是:此方法手術(shù)操作空間較大,而且可以同時(shí)處理兩側(cè)甲狀腺病灶,術(shù)后頸部無切口,胸部手術(shù)瘢痕小,部位更加隱蔽,符合大多數(shù)女性患者的要求。另外,筆者在術(shù)中利用縫線由皮外縫入帶針線,穿過甲狀腺前肌群、再穿出皮外固定提吊,可很好地顯露患側(cè)甲狀腺病灶,取得了良好的暴露和手術(shù)效果。處理甲狀腺血管時(shí)采用防波堤技術(shù)多次凝固后中間離斷的方法,一般不會出血,必要時(shí)應(yīng)用鈦夾。
Maeda等[9]報(bào)告腔鏡下甲狀腺切除術(shù)后暫時(shí)性喉返神經(jīng)麻痹的發(fā)生率為21.2%~31.6%,本組無喉返神經(jīng)損傷。由于腔鏡甲狀腺手術(shù)是精細(xì)操作,誤傷喉返神經(jīng)的概率理論上比傳統(tǒng)手術(shù)小。筆者認(rèn)為,在術(shù)中操作時(shí),組織有血污時(shí)應(yīng)及時(shí)用生理鹽水沖洗,氣霧阻擋光線及鏡頭時(shí)及時(shí)退鏡和清洗擦拭鏡頭。應(yīng)注意術(shù)野暴露良好、適當(dāng)牽引腺體、正確辨認(rèn)解剖層次和神經(jīng)、預(yù)防出血和出血時(shí)的正確處理。另外,要特別注意避免電刀和超聲刀對喉返神經(jīng)的熱損傷,盡量不使用電刀處理腺體及后被膜。切除腫塊時(shí)多采用躲避喉返神經(jīng)的技術(shù),切除腫塊及周圍適量腺體組織,接近上極時(shí)才暴露上極的后被膜,特別注意保留上極以下腺體的背側(cè)部分和后被膜,不主張常規(guī)顯露喉返神經(jīng)。只有在腺葉全切除、侵及后被膜的腫物切除時(shí)需切除后被膜者,必須接近喉返神經(jīng)時(shí)才行顯露。在以下情況下應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開放手術(shù):①遇到不能克服的困難或腔鏡下無法處理的各種副損傷;②各種原因?qū)е虏荒苓_(dá)到開放手術(shù)規(guī)范要求的最小切除范圍。
與常規(guī)手術(shù)對比,腔鏡手術(shù)具有極佳的美容效果,術(shù)后疼痛輕,住院時(shí)間短,手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)手術(shù)無明顯增加[10]。腔鏡甲狀腺手術(shù)的不足之處是:由于腔鏡手術(shù)失去手的直接觸診,容易造成病變遺漏,故術(shù)中應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)病灶,與術(shù)前影像學(xué)檢查對比,避免病變殘留。此外,由于術(shù)中需行CO2氣腹,有致高碳酸血癥、皮下氣腫的可能,甲狀腺癌的手術(shù)治療尚在摸索階段。但是總體來說,隨著手術(shù)技術(shù)的不斷提高和新器械的不斷研發(fā),不久的將來一定會像腹腔手術(shù)一樣,可以完成絕大部分甲狀腺疾病的診斷和治療,此療法臨床應(yīng)用前景良好。
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