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    城鎮(zhèn)低收入人群醫(yī)療保障問題探討

    2011-04-13 02:04:44廣東藥學(xué)院510006孟光興
    首都食品與醫(yī)藥 2011年6期
    關(guān)鍵詞:制度服務(wù)

    廣東藥學(xué)院(510006)孟光興

    衛(wèi)生部2009年2月公布的《第四次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查主要結(jié)果》表明,參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的比例為44.2%,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保率為12.5%;在我國(guó)的農(nóng)村地區(qū),擁有各種社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)人口的比例達(dá)到92.5%。也就是說,城鎮(zhèn)居民中沒有保障的比例高達(dá)43.3%,而由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的廣泛推行,農(nóng)村地區(qū)無醫(yī)療保障的人口比例只有7.5%。城鎮(zhèn)低收入人群因沒有醫(yī)療保障,城鎮(zhèn)低收入人群應(yīng)住院而未住院的比例達(dá)到41%,遠(yuǎn)高于一般收入人群。以廣東省為例,過去十年中,不論城鎮(zhèn)還是農(nóng)村,不同經(jīng)濟(jì)收入水平人群的衛(wèi)生服務(wù)利用差距不但沒有縮小,反而進(jìn)一步加劇。過去十年間,城鄉(xiāng)居民未就診率、未住院率呈逐步上升趨勢(shì)。近一年來,隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的推進(jìn),農(nóng)村居民患病未就診、未住院的比率開始下降,但是城鎮(zhèn)低收入人群卻沒有得到相應(yīng)的改善。種種情況表明,隨著國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生工作不斷完善及農(nóng)村新型合作醫(yī)療工作的不斷推進(jìn),醫(yī)療保障最為缺乏的不再是農(nóng)民,而是城鎮(zhèn)低收入人群。我國(guó)繼續(xù)完善醫(yī)療保障工作的重點(diǎn)在于建立一套能滿足城鎮(zhèn)低收入人群基本醫(yī)療需要的醫(yī)療保障體系。

    1 國(guó)外城鎮(zhèn)低收入人群醫(yī)療保障問題研究

    關(guān)于低收入人群醫(yī)療保障制度,各國(guó)的差異較大,不僅保障的形式不同,保障的水平差異也較大。國(guó)外醫(yī)療保障制度有四種類型:一是由政府出資建立單獨(dú)的保障制度,比較典型的是美國(guó)針對(duì)低收入人群和老人的醫(yī)療救助與醫(yī)療照顧制度。二是通過政府立法免除低收入人群的繳費(fèi)或者納稅義務(wù),統(tǒng)一參加針對(duì)一般人群的醫(yī)療制度。如德國(guó)規(guī)定,無收入職工的配偶和子女可以免除繳納保險(xiǎn)費(fèi)義務(wù)。三是通過政府代繳費(fèi)用并參加一般人員的醫(yī)療保障制度,比較典型的是我國(guó)臺(tái)灣實(shí)行的全民健康保險(xiǎn)制度。該制度規(guī)定,低收入人群保費(fèi)額度按平均繳費(fèi)額度計(jì)算,全部由中央和地方政府財(cái)政負(fù)擔(dān)。四是混合救濟(jì)制度。采取的方式是醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)減免費(fèi)制度和發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)貼制度,這種方式往往多為醫(yī)療保障制度上不完善、經(jīng)濟(jì)水平不高的國(guó)家所采用。

    范桂高[1]等對(duì)35個(gè)發(fā)展中國(guó)家的低收入人群基本醫(yī)療保障政策進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn),所有國(guó)家都有減免費(fèi)用的政策,通過政府財(cái)政支出的方式,對(duì)低收入人群的部分醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行減免。

    在調(diào)查的35個(gè)國(guó)家中有26個(gè)國(guó)家采用收費(fèi)制,對(duì)低收入人群收取部分醫(yī)療費(fèi)用,典型的國(guó)家包括喀麥隆、南非、伊朗等。

    另有9個(gè)國(guó)家對(duì)低收入人群的醫(yī)療服務(wù)不收費(fèi),典型的國(guó)家包括印度、蒙古、菲律賓等。在其調(diào)查范圍內(nèi)的全部國(guó)家中,都強(qiáng)調(diào)根據(jù)支付能力來繳費(fèi),支付能力強(qiáng)的人群應(yīng)該多繳費(fèi),支付能力弱的人群應(yīng)該少繳費(fèi),付不起錢的病人予以免費(fèi),在獲得健康權(quán)方面人人平等。如肯尼亞政府宣布,凡肯尼亞人有權(quán)享受所能提供的高質(zhì)量的醫(yī)療保健,繳不起費(fèi)的則免收醫(yī)療費(fèi)。

    近年來,印度在低收入人群醫(yī)療保障方面取得的成就有目共睹,該國(guó)醫(yī)療保障制度的核心思想是運(yùn)用經(jīng)濟(jì)和行政杠桿,制定一系列行之有效的公共政策,既使富人享受高水準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù),也使低收入人群享受基本的醫(yī)療保障。20世紀(jì)80年代初,印度政府制定了在全國(guó)逐步建立三級(jí)醫(yī)療保健網(wǎng)的目標(biāo)。這一網(wǎng)絡(luò)包括保健站、初級(jí)保健中心和社區(qū)保健中心,免費(fèi)向低收入人群提供醫(yī)療服務(wù)。免費(fèi)項(xiàng)目包括掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、住院費(fèi)、治療費(fèi)、急診搶救的一切費(fèi)用,甚至還包括住院病人的伙食費(fèi)。印度政府衛(wèi)生補(bǔ)貼和社會(huì)保障的主要受益人是低收入人群,這是其醫(yī)療衛(wèi)生體制相對(duì)公平的根本原因。

    2 對(duì)城鎮(zhèn)低收入人群醫(yī)療保障問題的思考

    2.1 關(guān)于公平與效率兼顧的思考 我國(guó)現(xiàn)有醫(yī)療保障體系的不公平性主要體現(xiàn)在三個(gè)方面:一是籌資公平性不合理;二是對(duì)低收入人群的補(bǔ)助比例偏低;三是衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性差。國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心課題組在其報(bào)告中指出,在公平性方面,不同社會(huì)成員醫(yī)療衛(wèi)生需求的實(shí)際被滿足程度,由于收入差距的擴(kuò)大而嚴(yán)重地兩極分化。富裕社會(huì)成員的醫(yī)療衛(wèi)生需求可以得到充分滿足,多數(shù)社會(huì)成員(包括相當(dāng)多農(nóng)村人口以及部分城市居民)的醫(yī)療衛(wèi)生需求,出于經(jīng)濟(jì)原因很難得到滿足,貧困階層則連最基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)都享受不到[2]。

    根據(jù)健康公平的內(nèi)涵要求,相同健康需要應(yīng)該獲得相同衛(wèi)生服務(wù),弱勢(shì)人群的健康狀況比普通人群差,但衛(wèi)生服務(wù)利用率卻低得多,完善城鎮(zhèn)低收入人群醫(yī)療保障體系符合公平原則。但就目前情況而言,由于有限衛(wèi)生服務(wù)資源得不到合理配置,不僅降低了資源的使用效率,而且也損害了衛(wèi)生服務(wù)的公平性。相關(guān)制度規(guī)定,享有低保的家庭必須在定點(diǎn)醫(yī)院就診,才能享受優(yōu)惠政策,而定點(diǎn)醫(yī)院通常是社區(qū)醫(yī)院,無論在醫(yī)務(wù)人員、檢查設(shè)備還是技術(shù)上,都與大型醫(yī)院有一定的差距。同時(shí),卻又出現(xiàn)大量常見病患者擠大醫(yī)院的情況,致使有限的醫(yī)療資源利用效率大大降低。

    筆者認(rèn)為,我國(guó)醫(yī)療保障制度改革的近期目標(biāo)應(yīng)該主要解決公平性問題;中期目標(biāo)應(yīng)該在解決公平性的條件下,解決效率性較差的問題;長(zhǎng)期目標(biāo)應(yīng)該是堅(jiān)持公平性的前提下,兼顧效率。

    基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是針對(duì)大多數(shù)人群的一項(xiàng)重要醫(yī)療保障制度,也是城鎮(zhèn)低收入人群最主要的一種醫(yī)療保障。在實(shí)施過程中,筆者發(fā)現(xiàn)兩種情況,一是沒錢的進(jìn)不來,一些城鎮(zhèn)低收入人群并沒有納入到現(xiàn)有基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系中,對(duì)一個(gè)國(guó)家來說,單純?cè)O(shè)計(jì)一個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度仍不能解決所有城鎮(zhèn)低收入人群的醫(yī)療保障問題;對(duì)于已加入基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系的城鎮(zhèn)低收入人群而言,由于報(bào)銷比例限制,部分城鎮(zhèn)低收入人群仍不能承擔(dān)自付部分,因此,對(duì)于這部分人群而言,現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)支付水平明顯偏低。因此,解決城鎮(zhèn)低收入人群醫(yī)療保障問題的思路之一,是建立配套制度有效緩解其支付負(fù)擔(dān),最好的辦法是對(duì)城鎮(zhèn)低收入人群進(jìn)行二次補(bǔ)償。

    對(duì)城鎮(zhèn)低收入人群進(jìn)行二次補(bǔ)償?shù)氖侄沃?,是建立城?zhèn)低收入人群醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用補(bǔ)助體系。各地政府在規(guī)定最低生活保障線除保障基本生活需要以外,應(yīng)考慮基本醫(yī)療支出。應(yīng)由政府相關(guān)部門統(tǒng)一協(xié)作,民政部門確定城鎮(zhèn)低收入人群,社保部門制定優(yōu)惠政策,適當(dāng)降低城鎮(zhèn)低收入人群的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付比例。

    對(duì)城鎮(zhèn)低收入人群進(jìn)行二次補(bǔ)償?shù)氖侄沃?,是?duì)其大病醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)助。由于城鎮(zhèn)低收入人群健康狀況較差,慢性病患病率高,大病發(fā)生率也高,即使獲得了基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,大病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍然過重;少部分困難參保人群也可能因?yàn)榛即蟛《萑胴毨?。政府可以?duì)患病的城鎮(zhèn)低收入人群進(jìn)行一些大病服務(wù)項(xiàng)目補(bǔ)貼,根據(jù)醫(yī)療保障情況,劃分為有醫(yī)保與無醫(yī)保兩類,分別給予不同比例、限額的補(bǔ)貼,這可從政府解困基金中列支。

    2.2 關(guān)于政府對(duì)醫(yī)療資源投入的思考 即使與其他發(fā)展中國(guó)家相比,中國(guó)的公共健康支出仍然處在非常低的水平。國(guó)家衛(wèi)生醫(yī)療資金投入不足,是宏觀上醫(yī)療保險(xiǎn)資金短缺的一個(gè)原因。政府財(cái)政對(duì)醫(yī)療資源投入不足對(duì)醫(yī)療保障體系的完善產(chǎn)生十分不利的影響,醫(yī)療保險(xiǎn)基金始終處于“捉襟見肘”的狀態(tài)。與此同時(shí),由于醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)未理順,沒有滿足患者合理的醫(yī)療需求,使資金流向高成本的大醫(yī)院,使有限醫(yī)保資金沒有得到有效利用。我國(guó)衛(wèi)生資源配置呈現(xiàn)出“倒三角”的不合理形狀,大量的衛(wèi)生資源投入到以三甲醫(yī)院為代表的中心醫(yī)院,而大量的基層醫(yī)院獲得的資源卻很少[3]。

    因此,我國(guó)政府在醫(yī)療資源投入方面的現(xiàn)狀是,醫(yī)療資源投入不足與投入不合理并存。從衛(wèi)生服務(wù)需要與資源配置效率看,“正三角”配置結(jié)構(gòu)最優(yōu)。城鎮(zhèn)低收入人群的社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)特征,使他們更傾向于利用基層衛(wèi)生服務(wù)。城鎮(zhèn)低收入人群的健康水平低于普通人群,而健康投資同樣符合邊際效用遞減規(guī)律,同樣的醫(yī)療保障不僅在一定程度上消除他們衛(wèi)生服務(wù)可及性的經(jīng)濟(jì)障礙,而且?guī)砀叩慕】颠呺H效用改善,從而提高社會(huì)衛(wèi)生投資的效率。

    2.3 關(guān)于拓寬資金來源的思考 解決城鎮(zhèn)低收入人群醫(yī)療保障問題需要大量的資金支持,我國(guó)正面臨政府資金投入不足與籌資渠道較少的現(xiàn)實(shí),因此拓寬資金來源就成為解決籌資問題的手段之一。在實(shí)際操作中,可由政府財(cái)政提供啟動(dòng)資金,發(fā)動(dòng)社會(huì)各方支持,接受企業(yè)、慈善福利機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、國(guó)際組織的捐贈(zèng),并從福利彩票中提取部分資金,設(shè)立社會(huì)醫(yī)療救助基金,??顚S?,可由社保機(jī)構(gòu)管理。有條件的社區(qū)也可建立醫(yī)療救助基金,服務(wù)于本社區(qū)的低收入人群。根據(jù)基金進(jìn)帳情況,每年提取一定本金與全部利息用于城鎮(zhèn)低收入人群的醫(yī)療救助,主要用于無醫(yī)保、無固定收入、無依靠的特困人群,設(shè)定起付線與最高限額,并規(guī)定補(bǔ)助比例,做到既能保障基本衛(wèi)生服務(wù),又不承擔(dān)過高風(fēng)險(xiǎn),發(fā)揮救急濟(jì)困作用。

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