高齡食管癌兩種手術(shù)方式的臨床分析

周宜勇，張紹明，段德溥，才志剛，唐明明

我科1998 年1 月至2010 年10 月手術(shù)治療≥75 歲食管癌114 例，其中直接手術(shù)組(A 組)32 例，分兩期手術(shù)組(B 組)82 例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 A 組32 例中，男27 例，女5 例，年齡75～81 歲，平均77.5 歲。B 組82 例中，男71 例，女11 例，年齡75 ～83 歲，平均78.1 歲。兩組患者均有不同程度的合并癥，以呼吸系統(tǒng)疾病及心血管疾病為主。其中輕中度肺功能不全者85 例，高血壓病62 例，心電圖異常92 例，糖尿病16 例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 兩組患者術(shù)前均行消化道鋇透造影及胃鏡檢查明確病理、腫瘤位置及長度，術(shù)前胸部CT、腹部B 超了解腫瘤侵潤深度及轉(zhuǎn)移情況，予心電圖、肺功能評(píng)價(jià)心肺功能耐受手術(shù)情況。術(shù)前戒煙，積極鍛煉提高心肺功能儲(chǔ)備，處理伴發(fā)病，控制血糖、血壓、哮喘及肺炎等。

1.3 手術(shù)方式 A 組采用直接食管癌根治、食管胃吻合術(shù)(頸胸腹三切口手術(shù)16 例，右胸上腹兩切口手術(shù)11 例，左胸單切口5 例)。B 組均采用分兩期手術(shù)(一期行食管癌切除、食管左頸部外置、胃造瘺術(shù);擇期行二期手術(shù)即胸骨后胃代食管、食管胃左頸吻合術(shù))。

1.4 術(shù)后處理 兩組手術(shù)患者術(shù)后均進(jìn)入ICU，鼓勵(lì)咳嗽排痰及霧化吸入等呼吸道處理，鼓勵(lì)床上活動(dòng)及雙下肢按摩，術(shù)后3 d 開始腸內(nèi)營養(yǎng)，控制血壓、血糖等，改善心肌供血。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 療效 114 例均順利完成手術(shù)，但A 組手術(shù)時(shí)間、出血量和術(shù)后死亡發(fā)生率明顯高于B 組(P ＜0.05)，見表1。

表1 兩組療效比較

2.2 并發(fā)癥 兩組術(shù)后共發(fā)生各類并發(fā)癥47 例:A 組25 例，其中11 例呼吸衰竭(采取BiPAP 輔助通氣4 例，氣管插管7 例，氣管切開4 例)，7 例心腦血管意外，2 例肝腎功能衰竭，5 例吻合口瘺;B 組22例，其中9 例呼吸衰竭(采取BiPAP 輔助通氣3 例，氣管插管6 例，氣管切開3 例)，9 例心腦血管意外，3 例肝腎功能衰竭，1 例吻合口瘺。見表2。

3 討 論

隨著人民生活水平的提高及醫(yī)療條件的改善，高齡患者接受手術(shù)的人數(shù)也隨之增多。但在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，高齡食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生與術(shù)前危險(xiǎn)因素的存在及手術(shù)方式的選擇有密切關(guān)系［1］。

高齡食管癌患者病史相對(duì)較長，感覺遲鈍，加之腫瘤進(jìn)展相對(duì)緩慢，早期常無或癥狀較輕，故就診時(shí)腫瘤范圍廣，常屬中晚期，手術(shù)造成很大難度［2］。而且高齡患者各臟器生理功能及抵抗力下降，營養(yǎng)狀況差，術(shù)前伴發(fā)病多，手術(shù)耐受力相對(duì)減弱，術(shù)后極易出現(xiàn)呼吸道及心血管并發(fā)癥，這也是高齡患者圍手術(shù)期死亡的主要原因［3］，因此除了系統(tǒng)的術(shù)前檢查準(zhǔn)備、嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證的選擇及術(shù)后完善的治療，合理的手術(shù)方式的選擇尤為重要，能有效減少術(shù)后各類并發(fā)癥發(fā)生。

A、B 兩組手術(shù)方式特點(diǎn)分析:①術(shù)前肺功能的異常及肺部疾病的存在會(huì)增加術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生，并可能因缺氧導(dǎo)致心律失常。A 組手術(shù)及麻醉時(shí)間長，術(shù)中對(duì)肺的擠壓致呼吸道分泌物容易殘留不易排出，術(shù)中對(duì)肺的擠壓時(shí)間長也易造成肺挫傷，導(dǎo)致肺間質(zhì)水腫，且此種手術(shù)方式導(dǎo)致胸腔胃占據(jù)胸腔容積多，術(shù)后早期由于胸腔胃突然占據(jù)了肺心的部分原始空間，給心肺功能勢(shì)必造成影響［4］，特別是術(shù)后胃管引流不暢胃潴留時(shí)，對(duì)肺功能影響更大。手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后傷口疼痛致咳嗽無力較易出現(xiàn)肺部并發(fā)癥;②A 組手術(shù)時(shí)間長，手術(shù)創(chuàng)傷大，出血量多，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響大，較易出現(xiàn)低血壓、低氧、心律失常等，手術(shù)操作要迅速、精致、輕柔，避免損傷重要臟器，減少對(duì)心肺功能的干擾并盡量縮短手術(shù)時(shí)間，有文獻(xiàn)報(bào)道［5］手術(shù)時(shí)間＞4 h 的術(shù)后心臟并發(fā)癥為≤4 h 手術(shù)的1.77 倍;③A 組手術(shù)圍手術(shù)期一旦出現(xiàn)吻合口瘺，特別是胸腔內(nèi)吻合口漏，急診手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，若不及時(shí)胸腔引流，病死率較高，而B組手術(shù)則避免了此類并發(fā)癥的發(fā)生;④B 組患者手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥相對(duì)少，能早期足量腸內(nèi)營養(yǎng)，術(shù)后恢復(fù)快，若病理報(bào)告提示食管病灶有外浸或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可根據(jù)患者狀況適當(dāng)行補(bǔ)充放療或化療，擇期行二期胸骨后胃代食管、食管胃左頸吻合術(shù)，從而控制腫瘤進(jìn)展，延長術(shù)后生存期［6］。

B 組需先后行兩次手術(shù)，第一次手術(shù)后不能經(jīng)口進(jìn)食，需造瘺管內(nèi)飼入營養(yǎng)液，生活質(zhì)量偏差，對(duì)于部分患者可能不能接受［7］，這也是此類手術(shù)在眾多醫(yī)院不能推廣的主要原因。

高齡食管癌患者圍手術(shù)期病死率相對(duì)較高，術(shù)前病理生理的改變及手術(shù)創(chuàng)傷大是死亡的重要原因［8］。手術(shù)方式應(yīng)該個(gè)體化，根據(jù)患者情況盡量選擇微創(chuàng)手術(shù)或單切口手術(shù)。若患者術(shù)前心肺合并癥多、病灶范圍廣、浸潤程度深、位置偏高、且胸腔有粘連，則不適合微創(chuàng)手術(shù)或單切口手術(shù)［9］，而且選擇一期胃代食管手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后并發(fā)癥多［10］。我們認(rèn)為，在患者理解的基礎(chǔ)上盡量選擇分兩期手術(shù)，術(shù)前控制好伴發(fā)病，提高手術(shù)技巧，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，可有效減少術(shù)后并發(fā)癥，盡快配合術(shù)后放化療等綜合治療，減少術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)，從而延長生存期。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較［例(%)］

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