從脈診于內(nèi)外傷之辨探討李杲學(xué)術(shù)思想

趙潤生，郄蘭霞，龐建倉，方朝義△，趙 社，楊麗蕓

李東垣作為補(bǔ)土派的一代宗師，以補(bǔ)后天立論，為我們留下了一筆豐厚的醫(yī)學(xué)財(cái)富，這也是后世研究李東垣學(xué)術(shù)成就的著眼點(diǎn)。然而，李東垣在醫(yī)學(xué)上另一不可忽視的成就是對內(nèi)外傷的辨證和治療，特別是以脈診結(jié)合其他方法鑒別內(nèi)外傷，李氏達(dá)到了前所未有的水平。

李東垣所著脈學(xué)資料主要在《醫(yī)學(xué)發(fā)明》卷八。依其存目所知計(jì)有“圖解脈訣入式歌”、“診脈要法”、“六部脈虛實(shí)用藥法象”、“實(shí)脈辨”、“辨浮脈所主病不同”。很可惜，這些資料在流傳過程中亡佚，僅存其目?，F(xiàn)存李氏著述中，脈學(xué)資料主要體現(xiàn)在《內(nèi)外傷辨惑論》［1］(以下引文未注明出處者，均據(jù)此)中，是李氏辨別診斷“內(nèi)傷”和“外傷”方面總結(jié)的持脈方法和技術(shù)要領(lǐng)，其文字量雖少但堪稱珍貴。

李東垣以外內(nèi)統(tǒng)括諸病，是《素問·陰陽別論》“善診者，察色按脈，先別陰陽”思想的具體體現(xiàn)和運(yùn)用，此乃智者之舉，當(dāng)不言表。其于脈象之辨，師法《內(nèi)經(jīng)》，且視為辨內(nèi)外傷之要。論中云:“古人以脈上辨內(nèi)外傷于人迎氣口，人迎脈大于氣口為外傷，氣口脈大于人迎為內(nèi)傷?！泵鞔_指出其診察原則是:人迎候外，氣口主內(nèi)。臨床可以根據(jù)兩者脈動(dòng)的強(qiáng)弱分辨外傷與內(nèi)傷。此與《靈樞·禁服》“寸口主中，人迎主外”的論點(diǎn)一致。但李氏同時(shí)認(rèn)為，古人之說“有所未盡”。為闡明經(jīng)旨，李氏將自己的臨床切身感悟彰示后人，以“有余”、“不足”為綱將內(nèi)外傷病的脈法進(jìn)行條析。

1 左寸人迎，右寸氣口之說

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曾對人迎和氣口的部位有著較為明確的表述。如《靈樞·寒熱病》曰:“頸側(cè)之動(dòng)脈人迎。人迎，足陽明也，在嬰筋之前?！薄端貑枴そ?jīng)脈別論》云:“氣口成寸，以決死生?！钡鲿x·王叔和在《脈經(jīng)》中提出“左為人迎，右為氣口”一說后，引發(fā)后世醫(yī)家對其部位的不同認(rèn)識(shí)。

托名王叔和所著(實(shí)為南北朝高陽生)的《脈訣·七表八里脈總論》云:“表脈參見于左，而客隨主變;里脈多見于右，而主隨客變。左手三部所主，溫風(fēng)寒也，溫風(fēng)寒病得于外;右手三部所主，燥濕暑也，燥濕暑病生于內(nèi)”。自此，左手關(guān)前一分為人迎，辨外感風(fēng)寒;右手關(guān)前一分為氣口，辨內(nèi)傷飲食之說，遂為定論。

及至李東垣亦持此說:“外感風(fēng)寒，則獨(dú)左寸人迎脈浮緊……內(nèi)傷飲食，則右寸氣口脈……”這種認(rèn)識(shí)，與大多現(xiàn)代文獻(xiàn)的觀點(diǎn)相左，如《中醫(yī)大辭典》指出，人迎乃“左手寸口脈的別稱”［2］。

2 “有余”之脈，通過人迎以辨別

李氏認(rèn)為，外感風(fēng)寒以其“從前客邪來也”，故“皆有余之證”。其脈之應(yīng)，“必見于左手”，因“左手主表，乃行陽二十五度”。脈象之征又分兩類:

左寸人迎脈浮緊，按之洪大:此乃傷寒之脈。李氏于脈象特征的表述和對脈理的解析頗詳:“緊者，急甚于弦，是足太陽寒水之脈。”既言明緊脈的指感特征，又明論其系寒凝“足太陽”所致;“按之洪大而有力”系“中見手少陰心火之脈”，原因在于“丁與壬合”，才致“內(nèi)顯洪大”。雖顯洪大，不為熱證，“乃傷寒脈也”。

人迎脈緩:此系外感風(fēng)邪。李氏于此同樣析明風(fēng)邪所感脈見緩象的具體表現(xiàn):“大于氣口一倍，或兩倍三倍。”細(xì)究其理，當(dāng)與《傷寒論》言太陽中風(fēng)“脈浮緩”同。

3 “內(nèi)傷”之辨，以氣口為憑

病有大類，括之為“外傷、內(nèi)傷”，其于脈象之辨，鑒人迎，亦參氣口。設(shè)“內(nèi)傷飲食”，則“右寸氣口脈大于人迎一倍”，此其基本特征。若“過在少陰則兩倍，太陽則三倍”，當(dāng)為“傷之重者”，上述皆為內(nèi)傷飲食之脈。

氣口脈急大而澀數(shù)，時(shí)一代而澀:見于飲食不節(jié)，勞役過甚。右寸本以候肺，若“勞役過甚”，右寸氣口脈見“洪大而數(shù)”，為“心脈變見于氣口”，“心火刑金”;若肝木挾心火反克肺金，則脈勢多“急”;脈代，屬“元?dú)獠幌嘟印?，脾胃不及之象等?/p>

右關(guān)大而數(shù):此屬不甚勞役之脈。細(xì)斟其特點(diǎn)，則“獨(dú)大于五脈”?！端貑枴ば魑鍤狻?“五脈應(yīng)象……脾脈代(緩)……是謂五臟之脈?！本唧w特征為“數(shù)中顯緩，時(shí)一代也”，系內(nèi)傷脾胃之象。

右關(guān)大數(shù)微緩，時(shí)一代:為飲食不節(jié)，寒溫失所。李氏于此著力描述:“先右關(guān)胃脈損弱，甚則隱而不見，惟內(nèi)顯脾脈大數(shù)微緩，時(shí)一代也。宿食不消，則獨(dú)右關(guān)脈沉而滑?！弊阋娖溆诖祟惒∫蚩嘉蛑?。

4 脈位定義的不同學(xué)說

李東垣雖宗《內(nèi)經(jīng)》脈法，但以“寸口之左寸、右寸分論人迎、氣口，各主外傷、內(nèi)傷”之論，使得后世諸多醫(yī)家頗感費(fèi)解，甚或有持批評意見者。

4.1 附會(huì)說

如在李時(shí)珍的《瀕湖脈學(xué)》中仍有“左為人迎，右為氣口”的記載;清·吳謙的《醫(yī)宗金鑒》亦有“關(guān)前一分左食右風(fēng)，右為氣口，左為人迎”的描述。

4.2 否定說

全面否定李東垣學(xué)說者，首推張景岳?！毒霸廊珪っ}神章》認(rèn)為:“詳人迎本足陽明之經(jīng)脈，在結(jié)喉兩傍。氣口乃手太陰之經(jīng)脈，在兩手寸口。人迎為腑脈，所以候表;氣口為臟脈，所以候里，故曰氣口獨(dú)為五臟主，此內(nèi)經(jīng)之旨也。所以后世但診氣口不診人迎，蓋以脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，故寸口為脈之大會(huì)，可決死生。而凡在表在里之病，但于寸口諸部皆可察也。自叔和誤以左手為人迎，右手為氣口，且云左以候表，右以候里，豈左無里而右無表乎!訛傳至今，其誤甚矣?！?/p>

4.3 解疑說

有些醫(yī)家在認(rèn)為此說于理難通的同時(shí)，也未敢輕易否定。雖未否定，但也明確感覺到其疑惑之處。如《醫(yī)宗必讀》曰:“關(guān)前一分者，寸關(guān)尺各有三分，共得九分。今曰關(guān)前一分，仍在關(guān)上，但在前之一分耳。故左為人迎，辨外因之風(fēng)，以左關(guān)乃肝膽脈，肝為風(fēng)臟，故曰人迎緊盛傷于風(fēng)。右為氣口，辨內(nèi)因之食，以右關(guān)乃脾胃脈，胃為水谷之海，脾為倉廩之官，故曰氣口緊盛傷于食。勿以外因兼求六氣，勿以內(nèi)因兼求七情也?；蛞郧耙环譃榇缟?，豈有左寸之心可以辨風(fēng)，右寸之肺可以辨食乎!”此處，李中梓以左寸心位之脈不可辨風(fēng)寒，右寸肺位之脈難以辨食積，而認(rèn)為“人迎”當(dāng)為“左關(guān)位”，“氣口”當(dāng)為“右關(guān)位”。

清代醫(yī)家周學(xué)霆“輾轉(zhuǎn)思維不得其解”，并認(rèn)為:“關(guān)前一分即左右寸也，左寸本以候心，心非受風(fēng)寒之所而以為緊盛傷于風(fēng)寒;右寸本以候肺，肺非積飲食之區(qū)而以為緊盛傷于飲食。”

5 辨脈診治的突出貢獻(xiàn)

李東垣脈學(xué)認(rèn)識(shí)的經(jīng)典之作是對“血虛發(fā)熱”證所反映的脈象，亦即當(dāng)歸補(bǔ)血湯證的脈學(xué)診斷要?jiǎng)t。李氏對此證脈象反映把握得不但精審準(zhǔn)確，而且操作性強(qiáng)，且在臨床上解決了一個(gè)重大問題的鑒別診斷。其中談到:“治肌熱燥熱，困渴引飲，目赤面紅，晝夜不息，其脈洪大而虛，重按全無?！秲?nèi)經(jīng)》曰:脈虛血虛。又云:血虛發(fā)熱，證象白虎，惟脈不長實(shí)為辨耳。誤服白虎必死。此病得之于饑?yán)谝邸！庇捎跉v史上張仲景的經(jīng)典之作《傷寒論》影響至深，醫(yī)家常將“血虛發(fā)熱證”誤診為“白虎湯證”。因?yàn)榕R床上兩種病因病機(jī)絕然不同的證候卻有相似的“四大”表現(xiàn)，即“大熱、大渴、大汗、脈洪大”。然而“白虎湯證”為外感實(shí)熱證，為外邪內(nèi)侵陽明經(jīng)而引起的壯熱反應(yīng)，其脈不但“洪大”而且“長實(shí)”;而“血虛發(fā)熱證”的“脈洪大”兼見“短而虛”，且“按之全無”，這是“血虛發(fā)熱，證象白虎”的鑒別要點(diǎn)，也是李東垣以審察脈象而辨惑“內(nèi)外傷”的典型例證，體現(xiàn)了李氏脈學(xué)診斷的技巧。此兩證的纖毫之差，病因病機(jī)迥異，治法用藥大不相同，一是外感實(shí)熱，張仲景以清瀉方法采用白虎湯;一則為內(nèi)傷虛熱，李東垣以溫補(bǔ)方法，并依此創(chuàng)制當(dāng)歸補(bǔ)血湯。李東垣此論確立后，對后世產(chǎn)生重大影響，臨床凡遇“四大”之癥，每以李氏脈法鑒別其中的“脈洪大”，從而確定“內(nèi)外傷”以防其惑。李東垣的貢獻(xiàn)，堪稱中醫(yī)發(fā)展史上的里程碑。

［1］ 李 杲.內(nèi)外傷辨惑論［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1959.

［2］ 中國中醫(yī)研究院，廣州中醫(yī)學(xué)院.中醫(yī)大辭典［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1995:33.