房顫的治療體會(huì)

張玉新

心房纖顫簡(jiǎn)稱“房顫”，是一種很常見(jiàn)的心律失常，僅次于早搏而居第二位，房顫是心肌喪失了正常有規(guī)律的舒縮活動(dòng)，而代之以快速而不協(xié)調(diào)的微弱蠕動(dòng)，致使心房失去了正常的有效收縮。目前房顫的發(fā)病機(jī)制雖未完全明確，但“多個(gè)小折返”學(xué)說(shuō)已被動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床分析所證實(shí)[1]。有學(xué)者報(bào)道，美國(guó)有200萬(wàn)以上的房顫患者，約占成年人群的4%，40歲以后房顫發(fā)生開(kāi)始增加，65歲以上的開(kāi)始顯著增加，老年人房顫發(fā)生率為2%～14%。房顫患者的平均年齡75歲，男性發(fā)生的比例高于女性。Framingham研究發(fā)現(xiàn)，50～59歲年齡段房顫發(fā)生率為1.5%，而80～90歲發(fā)生率為23.5%。房顫可見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病患者，也可見(jiàn)于無(wú)心肺疾病證據(jù)的正常人。風(fēng)心病、高心病、冠心病及心肌病是導(dǎo)致房顫的主要原因，其中風(fēng)心病占首位。隨著生活水平的提高，社會(huì)人口老齡化及醫(yī)學(xué)方法的改善，老年人因高血壓和冠心病引起的房顫的發(fā)生率也隨著上升。

房顫心室率＜60次/min者，稱為緩慢性心房顫動(dòng)，心室率慢至35次/min者可交界性逸搏或室性逸搏，f波下傳的R-R間歇在2.0s以上者，稱為心房顫動(dòng)合并心室長(zhǎng)間歇，提示合并房室傳導(dǎo)阻滯。房室交界區(qū)-希浦系統(tǒng)有效不應(yīng)期短，f波下傳心室的頻率加快引起快速心房顫動(dòng)。凡f波下傳的心室率在100～180次/min之間者，稱為快速型心房顫動(dòng)，凡f波下傳的心室率在180次/min以上者，稱為極速型心房顫動(dòng)。前向傳導(dǎo)的不應(yīng)期＜330 ms時(shí)，易發(fā)生極速型心房顫動(dòng)。房顫按“三P”分類方法，可分為陣發(fā)性房顫(房顫能自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)，持續(xù)時(shí)間＜7 d者)、持續(xù)性房顫(房顫不能自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)，持續(xù)時(shí)間＞7 d但≤1年者)和永久性房顫(＞1年者)[2]。依據(jù)心房波粗、細(xì)分為粗波型(f波振幅＞1 mm)房顫和細(xì)波型(f波振幅≤1 mm)房顴。

房顫動(dòng)心電圖表現(xiàn)是 P波消失，代之以大小不等、方向相反，RR不規(guī)則心房顫動(dòng)f波。f波頻率350～600次/min。房顫治療的目的是恢復(fù)心臟正常的節(jié)律性搏動(dòng)，或控制合理的心室速率;預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥的出現(xiàn)等。房顫的治療具體如下。

1 藥物治療

1.1 奎尼丁最常用 成功率為75% ～85%，方法簡(jiǎn)單，不需要電復(fù)律儀器，可多次應(yīng)用，患者容易接受?？岫∈墙痣u納樹(shù)皮中的生物堿，能降低心肌自律性，顯著抑制竇房結(jié)功能，消除沖動(dòng)折返，抑制心肌收縮力，使血壓降低。該藥不能靜脈給藥，血濃度超過(guò)10 μg/ml易發(fā)生中毒反應(yīng);該藥也常用于電復(fù)律前預(yù)防給藥，一般中午12時(shí)開(kāi)始服用奎尼丁0.2 g/次，每日不超過(guò)2 g，復(fù)律成功常在服藥后第10～14 h之內(nèi)。用奎尼丁前兩天靜脈滴注極化液，可防低血壓和酸中毒，連續(xù)服藥3 d仍未能復(fù)律者則應(yīng)停止繼續(xù)復(fù)律。

1.2 乙胺碘膚酮 可避免奎尼丁所招致的致命性室性心律失常，有心衰者應(yīng)先控制心衰，然后口服乙胺碘呋酮0.4～0.6 g/d，不超過(guò)30 d;或150～300 mg+5%GS 20 mg緩慢靜脈滴注，病竇綜合征者禁用。

1.3 洋地黃 用于房顫發(fā)作不久，服藥后多數(shù)房顫并不停止。其治療效果在于減慢心室頻率，增加心輸出量，從而消除房顫的主要危害。病情嚴(yán)重者靜脈注射西地蘭0.4～0.8 mg;病情輕則口服地高辛0.5 mg。

1.4 普羅帕酮 致心律失常的副作用明顯的少于同類藥物，目前仍被廣泛應(yīng)用。口服150～300 mg，3次/d，靜脈2 mg/kg 或70 mg/次。

1.5 索他洛爾 轉(zhuǎn)復(fù)率約為33% ～68%，用法，80～240 mg，2次/d，用藥過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)心電圖，注意QT間期改變。

2 同步直流電轉(zhuǎn)律是終止房顫安全的方法

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道電轉(zhuǎn)復(fù)律所用電量為100～150 WS不等，且與V1導(dǎo)聯(lián)F波振幅大小呈負(fù)相關(guān)，與患者體重及胸壁厚度無(wú)關(guān)。電復(fù)律一年后復(fù)發(fā)房顫約占50%，對(duì)于持續(xù)時(shí)間短，心房無(wú)明顯擴(kuò)大，且無(wú)禁忌證的房顫均適用。房顫并發(fā)低血壓頑固心絞痛，嚴(yán)重心力衰竭，預(yù)激綜合征可考慮首選復(fù)律。

電復(fù)律禁忌證①房顫持續(xù)時(shí)間超過(guò)1年者。②心房明顯增大，心胸比率＞0.55者。③房顫伴完全性心室傳導(dǎo)沮滯。④病竇綜合征。⑤洋地黃中毒引起的房顫。⑥3個(gè)月內(nèi)有血栓性栓塞。⑦70歲以上或者沒(méi)有癥狀者。⑧二尖瓣嚴(yán)重狹窄尚未進(jìn)入手術(shù)。⑨經(jīng)多次轉(zhuǎn)復(fù)不能維持竇性心律。⑩伴有亞急性感染性心內(nèi)膜炎?！?1突發(fā)性房顫反復(fù)發(fā)作。伴有嚴(yán)重缺氧、高碳酸血癥、電解質(zhì)紊亂，特別是低血鉀尚未糾正及發(fā)生房顫前沒(méi)有穩(wěn)定的竇性心律者。

3 植入式除顫器

適用于陣發(fā)性房顫，以及一種以上的抗心律失常藥物無(wú)效，或不能耐受藥物的頻繁發(fā)作性房顫。禁忌證:①房顫的病因可以根除。②人工瓣膜置換術(shù)后。③心功能在Ⅲ～Ⅳ級(jí)。④左心室射血分?jǐn)?shù)＜40%。⑤有持續(xù)性室速或復(fù)蘇史者。⑥12個(gè)月內(nèi)有心肌梗死史或冠脈搭橋術(shù)者。⑦不穩(wěn)定型心絞痛。⑧預(yù)計(jì)綜合征。⑨QT間期延長(zhǎng)綜合征者。

4 房顫的消融治療

通過(guò)人為地切割心房或在心房?jī)?nèi)劃線消融，來(lái)改變心臟的電生理特性，達(dá)到根治房顫的目的。房顫的消融主要為兩大類:①心房?jī)?nèi)線性消融。②局灶性房顫的消融。

5 預(yù)防血栓栓塞

抗血栓或抗凝治療均可顯著降低腦卒中發(fā)病率[3]對(duì)于無(wú)危險(xiǎn)因素的房顫者可用阿司匹林，但對(duì)于有高血壓、糖尿病、風(fēng)心病、心肌病等危險(xiǎn)因素的房顫者則主張用華法令抗血栓治療。

[1]黃宛.臨床心電學(xué)，第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:369-370.

[2]Dham CR.Alrial fibrillation:the most common arrhythmia.Tex Heart Inst J，2000，27(3):257-267.

[3]Rce LA，Hart RG，Halperin JL.Assessment of three schemes for stratifying stroke risk in patients with nonvalvular atrial fibrillation.Am J Med，2000，109(1):45-51.