有關(guān)高壓氧治療適應(yīng)證、禁忌證的幾點思考

鄭成剛

[摘要]高壓氧自20世紀(jì)60年代開始廣泛應(yīng)用于臨床治療，幾經(jīng)發(fā)展，目前已成為治療某些疾病的重要有效方法。對于高壓氧治療的適應(yīng)證與禁忌證有一個逐漸認(rèn)識的過程，并且由于不同國家和地區(qū)在經(jīng)濟(jì)、體制、文化等方面存在差異，對于高壓氧治療適應(yīng)證與禁忌證的認(rèn)識不盡相同。本研究比較了美國、歐洲、日本、俄羅斯、加拿大及我國推薦的高壓氧治療適應(yīng)證與禁忌證，分析異同點，結(jié)合臨床經(jīng)驗，旨在提高醫(yī)用高壓氧崗位培訓(xùn)班的教學(xué)效果，推動臨床醫(yī)生正確認(rèn)識高壓氧，促進(jìn)高壓氧在臨床上的安全、有效、合理使用。

[關(guān)鍵詞]高壓氧治療；適應(yīng)證；禁忌證；培訓(xùn)班；教學(xué)

國家衛(wèi)計委要求所有從事高壓氧醫(yī)學(xué)專業(yè)的人員必須持證上崗。迄今，上海醫(yī)用高壓氧崗位培訓(xùn)中心已經(jīng)舉辦了200余期醫(yī)用高壓氧崗位培訓(xùn)班，筆者是任課教員之一，所承擔(dān)的授課任務(wù)是教授高壓氧治療的適應(yīng)證與禁忌證。通過教學(xué)，應(yīng)當(dāng)讓學(xué)員了解和掌握高壓氧可以治療哪些疾病，哪些疾病或哪些情況不適宜接受高壓氧治療。以往的教學(xué)過程中，教員單純說教，按照教材上羅列的條目照本宣科，學(xué)員感到枯燥乏味，味同嚼蠟，課后印象不深，容易忘記。筆者認(rèn)為，為了取得良好的教學(xué)效果，授課之前要認(rèn)真研讀教材，廣泛收集材料，將目前主要發(fā)達(dá)國家和地區(qū)對高壓氧治療適應(yīng)證和禁忌證的認(rèn)識介紹給學(xué)員，同時對異同點加以總結(jié)，其間穿插一些典型病例，一些好的臨床經(jīng)驗，甚至是一些深刻的教訓(xùn)，可以明顯活躍課堂氣氛，鞏固和加深對知識的理解，取得良好的教學(xué)效果。

1高壓氧治療適應(yīng)證

1.1美國水下和高氣壓醫(yī)學(xué)會（the Undersea andHyperbaric Medical Society，UHMS）推薦的高壓氧治療適應(yīng)證

1977年美國水下醫(yī)學(xué)會（the Undersea MedicalSociety，UMS）所屬的高壓氧委員會制定了高壓氧治療適應(yīng)證的疾病內(nèi)容，并根據(jù)臨床實際使用狀況和實驗研究的成果每年修訂一次。1977年美國首次提出的適應(yīng)證分為四類，共67種疾病，第一、二類疾病28種，由聯(lián)邦政府及保險公司支付醫(yī)療費(fèi)用，第三、四類疾病39種，屬于有爭議、待研究的疾病。1984年修訂后將適應(yīng)證分為絕對適應(yīng)證和待研究的適應(yīng)證兩類各14種疾病，較之1977年初次制定者減少39種。但到1986年再次修訂時又改成為公認(rèn)的適應(yīng)證、有爭議的適應(yīng)證和有待研究的適應(yīng)證三類，共34種疾病。1989年美國高氣壓委員會再次修訂后，僅認(rèn)可空氣栓塞、一氧化碳中毒、氣性壞疽、擠壓傷、減壓病、骨髓炎、放射損傷、皮膚移植等13種疾病為高壓氧治療的適應(yīng)證。截至2014年底，美國所認(rèn)可的高壓氧治療適應(yīng)證包括19種疾病。（1）急性氣栓癥；（2）減壓病；（3）急性腦水腫；（4）皮瓣移植；（5）急性外周缺血，包括擠壓傷、斷肢再植；（6）急性周圍動脈缺血，如筋膜室綜合征；（7）慢性難治性骨髓炎；（8）急性一氧化碳中毒；（9）氰化物中毒（同時存在一氧化碳中毒）；（10）特殊情況的大量失血和貧血；（11）肌炎和肌壞死（氣性壞疽）；（12）突發(fā)性耳聾；（13）糖尿病患者愈合困難的問題傷口；（14）腸壁囊樣積氣；（15）進(jìn)展性壞死性軟組織感染；（16）放射性出血性膀胱炎；（17）放射性直腸炎；（18）放射性損傷（腦、肌肉、骨及其他軟組織的放射性壞死）；（19）放射性下頜損傷的口腔科術(shù)前、術(shù)后預(yù)防性治療。

此外，還列出了69種疾病，認(rèn)為與傳統(tǒng)治療方法相比，高壓氧治療并不具有更加顯著的療效。

1.2日本高氣壓環(huán)境醫(yī)學(xué)會推薦的高壓氧治療適應(yīng)證

日本高氣壓環(huán)境醫(yī)學(xué)會于1990年推薦的高壓氧治療適應(yīng)證的疾病內(nèi)容，將適應(yīng)證分為急救適應(yīng)證和非急救適應(yīng)證兩大類共19種疾病，并且劃定出可在高壓氧下行外科手術(shù)的適應(yīng)證的范圍。

1.2.1急救適應(yīng)證（1）空氣栓塞、減壓?。唬?）氣性壞疽；（3）急性一氧化碳及其他有害氣體中毒；（4）急性末梢血管損傷：①重度燒傷及凍傷；②伴有廣泛性挫傷；③伴有中等以上血管破裂的末梢循環(huán)障礙；（5）休克；（6）腦血栓、顱腦外傷、顱腦手術(shù)后意識障礙、腦水腫；（7）心肌梗塞及其他急性冠狀動脈供血不足；（8）嚴(yán)重缺氧性腦功能障礙；（9）視網(wǎng)膜動脈阻塞；（10）突發(fā)性聾；（11）腸梗阻；（12）重度急性脊髓損傷。

1.2.2非急救適應(yīng)證（1）惡性腫瘤（與放療或抗癌藥物并用）；（2）伴有末梢循環(huán)障礙的頑固性潰瘍；（3）植皮；（4）亞急性視神經(jīng)脊髓炎；（5）腦血管病、嚴(yán)重顱腦外傷、顱腦手術(shù)后遺癥；（6）一氧化碳中毒后遺癥；（7）脊髓炎及放射性壞死。

1.2.3高壓下手術(shù)適應(yīng)證高壓下手術(shù)原則上按下述條件實施：①手術(shù)在大型多人艙內(nèi)進(jìn)行；②術(shù)中患者吸氧濃度應(yīng)≥60%。（1）嚴(yán)重循環(huán)器官疾病的心血管外科手術(shù)；（2）心肺功能不全危重患者的外科手術(shù)；（3）缺氧嚴(yán)重，常規(guī)吸氧難以糾正缺氧狀態(tài)的患者的外科手術(shù)。

1.3歐洲高氣壓醫(yī)學(xué)會推薦的高壓氧治療適應(yīng)證

歐洲高氣壓醫(yī)學(xué)會（the European Committee forHyperbaric Medicine，ECHM）于1994年提出，并于2004年更新了高壓氧治療適應(yīng)證的疾病內(nèi)容，將適應(yīng)證分為強(qiáng)烈推薦、一般推薦和有爭議的三大類。

1.3.1強(qiáng)烈推薦的適應(yīng)證（1）一氧化碳中毒；（2）下頜骨放射性骨壞死；（3）拔牙后放射性骨壞死的預(yù)防；（4）擠壓綜合征；（5）軟組織放射性壞死（膀胱炎）；（6）減壓??；（7）氣體栓塞；（8）厭氧菌或細(xì)菌、厭氧菌的混合感染。

1.3.2推薦的適應(yīng)證（1）糖尿病足損害；（2）愈合困難的植皮和皮瓣移植術(shù)后；（3）放射性軟組織損害；（4）放射性腸炎、直腸炎；（5）其他骨骼的放射性骨壞死；（6）預(yù)防受照射組織在手術(shù)和植入后的壞死；（7）突發(fā)性聾；（8）缺血性潰瘍；（9）難治性慢性骨髓炎；（10）神經(jīng)母細(xì)胞瘤Ⅳ期。

1.3.3可選擇的適應(yīng)證（1）缺氧性腦??；（2）喉頭放射性壞死；（3）急性缺血性眼科疾病；（4）血管缺血再灌注后綜合征；（5）斷肢再植；（6）放射性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害；（7）二度燒傷面積超過體表面積的20%；（8）繼發(fā)于炎癥過程的不愈合的傷口；（9）腸氣囊癥。

1.3.4其他的適應(yīng)證（1）胸骨切開術(shù)后縱膈炎；（2）卒中；（3）鐮狀細(xì)胞貧血；（4）惡性外耳道炎；（5）急性心肌梗死；（6）股骨頭壞死；（7）色素性視網(wǎng)膜炎；（8）耳鳴；（9）間質(zhì)性膀胱炎；（10）面神經(jīng)炎（貝爾麻痹）；（11）腦癱；（12）多發(fā)性硬化；（13）胎兒胎盤缺氧。

1.4前蘇聯(lián)高氣壓醫(yī)學(xué)會推薦的高壓氧治療適應(yīng)證

前蘇聯(lián)的高壓氧治療在臨床上應(yīng)用較廣，應(yīng)用范圍要比美國和歐洲其他國家寬。由于他們的高壓氧專業(yè)屬于外科研究中心領(lǐng)導(dǎo)，故而適應(yīng)證中外科疾病較多，如各種創(chuàng)傷、感染、器官移植、皮膚移植、腸梗阻、礦工的振動病等。前蘇聯(lián)曾公布高壓氧適應(yīng)證68種疾病，分15類。

（1）血管疾病。①動脈閉塞疾病外科治療前后，如栓塞、創(chuàng)傷、血栓形成等；②醫(yī)源性血管阻塞；③動脈粥樣硬化；④血管內(nèi)氣栓；⑤局部缺血性潰瘍。（2）心臟疾病。①心力衰竭；②心律不齊（心節(jié)律不齊、陣發(fā)性期外收縮）；③低輸出量心力衰竭（后天性心臟代償不全、心肌硬化性代償不全、術(shù)后心衰）；④心肌收縮功能失調(diào)；⑤心肺衰竭。（3）呼吸疾病。①外科手術(shù)前后肺膿腫；②非特異性呼吸功能不全并發(fā)心臟病。（4）胃腸疾病。①胃十二指腸潰瘍；②腸梗阻；③出血性休克。（5）肝臟疾病。①重癥病毒性肝炎（并發(fā)腦病1～2期者，不并發(fā)腦病但病情發(fā)展急劇者）；②肝硬化；③梗阻性黃疸；④復(fù)蘇后肝衰竭；⑤中毒性肝炎。（6）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。①腦血管氣栓（減壓病）；②腦局部缺血；③頭顱外傷；④缺氧后腦??；⑤肉毒性腦??；⑥脊髓損傷。（7）眼科疾病。①急性視網(wǎng)膜局部缺血；②視網(wǎng)膜營養(yǎng)不良；③糖尿病性視網(wǎng)膜病；④視神經(jīng)炎：甲醛中毒。（8）內(nèi)分泌疾病。①糖尿病動脈炎；②糖尿病潰瘍和多發(fā)性神經(jīng)炎；③中毒性甲狀腺病。（9）頜面部疾病。①牙周炎；②頜竇炎；③上頜竇骨髓炎；④牙齦炎和骨髓炎；⑤頜面放線菌病。（10）骨病。①四肢骨折伴局部缺血；②骨折伴動脈病變和糖尿??；③骨折不愈合；④骨髓炎。（11）婦產(chǎn)科疾病。①因胎盤局部缺血引起的先兆流產(chǎn)等（胎盤局部缺血、胎兒缺氧、妊娠神經(jīng)病、妊娠免疫問題）；②非婦產(chǎn)科情況的妊娠合并癥（先天性或后天性心臟病、糖尿病）；③妊娠或分娩后重癥休克（包括驚厥后昏迷）。（12）新生兒疾病。①新生兒窒息；②腦損傷；③新生兒溶血??；④潰瘍性結(jié)腸炎；⑤上呼吸道分泌物過多。（13）術(shù)后感染。①術(shù)后慢性膿腫；②術(shù)后腹膜炎。（14）創(chuàng)傷。①梭狀芽孢桿菌感染；②引流后的慢性創(chuàng)傷性膿腫；③創(chuàng)傷后預(yù)防性治療；④肉芽性創(chuàng)面；⑤表淺燒傷；⑥外科切開術(shù)后。（15）中毒。①一氧化碳中毒；②血紅蛋白中毒；③氰化物中毒；④氯中毒；⑤有機(jī)磷中毒。

1.5加拿大高氣壓醫(yī)學(xué)會推薦的高壓氧治療適應(yīng)證

（1）眼缺血性病變；（2）突發(fā)性耳聾；（3）缺氧缺血性腦?。唬?）異常失血性貧血；（5）急性缺血（創(chuàng)傷或血管性）；（6）擠壓傷；（7）燒傷；（8）皮瓣移植；（9）急性創(chuàng)傷性末梢缺血；（10）筋膜綜合征；（11）軟組織壞死性感染；（12）氣性壞疽；（13）空氣/氣體栓塞；（14）減壓??；（15）多發(fā)性硬化；（16）萊姆??；（17）煙霧吸入；（18）一氧化碳中毒；（19）糖尿病缺血性損傷；（20）難愈性傷口；（21）動脈硬化缺血性損傷；（22）放射性壞死/遲發(fā)性放射損傷；（23）慢性骨髓炎；（24）難愈性骨髓炎；（25）顱內(nèi)膿腫。

1.6中國的高壓氧治療適應(yīng)證

我國的高壓氧醫(yī)療事業(yè)從20世紀(jì)六七十年代起步，80年代中后期（改革開放以后）發(fā)展較迅速。1982年全國高壓氧專業(yè)委員會擬訂了適應(yīng)證，共44種疾病，分為三大類。第一類：高壓氧作為主要治療方法，臨床效果顯著，如急性一氧化碳中毒、氣性壞疽等；第二類：高壓氧作為綜合治療方法之一，可明顯提高療效，如皮膚移植、冠心病、缺血性腦血管病等；第三類：屬于有一定療效，尚需進(jìn)一步探索，如腦炎、肝炎、膠原病等。中華醫(yī)學(xué)會高壓氧醫(yī)學(xué)分會分別于2004年和2015年再次修訂了適應(yīng)證的內(nèi)容，目前包括急癥適應(yīng)證12種，非急癥適應(yīng)證50種。

1.6.1急癥適應(yīng)證（1）急性一氧化碳中毒及其他有害氣體中毒；（2）氣栓癥；（3）減壓?。唬?）氣性壞疽、破傷風(fēng)及其他厭氧菌感染；（5）各種原因引起的心肺復(fù)蘇后急性腦功能障礙；（6）腦水腫；（7）急性缺血缺氧性腦??；（8）肺水腫（除心源性肺水腫外）；（9）斷肢（指、趾）及皮膚移植術(shù)后血運(yùn)障礙；（10）擠壓綜合征；（11）休克的輔助治療；（12）藥物及化學(xué)物中毒。

1.6.2非急癥適應(yīng)證（1）一氧化碳中毒及其他中毒性腦??；（2）缺血性腦血管病（腦動脈硬化癥、TIA、腦血栓形成、腦梗死）；（3）突發(fā)性耳聾；（4）腦出血恢復(fù)期；（5）顱腦損傷（腦震蕩、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫清除術(shù)后、腦干損傷）；（6）中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎；（7）骨折及骨折后骨愈合不良；（8）高原適應(yīng)不全癥；（9）植物狀態(tài)；（10）顱內(nèi)良性腫瘤術(shù)后；（11）周圍神經(jīng)損傷；（12）病毒性腦炎；（13）牙周病；（14）骨髓炎；（15）面神經(jīng)炎；（16）腦癱；（17）無菌性骨壞死；（18）胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩；（19）癲癇（非原發(fā)性）；（20）冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ㄐ慕g痛、心肌梗死）；（21）糖尿病及糖尿病足；（22）心肌炎；（23）快速性心律失常（房顫、早搏、心動過速）；（24）眩暈癥；（25）周圍血管疾病（脈管炎、雷諾病、深靜脈血栓形成等）；（26）脊髓損傷；（27）慢性皮膚潰瘍（動脈供血障礙、靜脈淤血、褥瘡）；（28）潰瘍性結(jié)腸炎；（29）消化性潰瘍；（30）燒傷；（31）凍傷；（32）傳染性肝炎（使用傳染病專用艙）；（33）植皮術(shù)后；（34）整形術(shù)后；（35）放射性損傷（骨、軟組織、膀胱炎等）；（36）運(yùn)動性損傷；（37）視神經(jīng)損傷；（38）惡性腫瘤（與放療或化療并用）；（39）血管神經(jīng)性頭痛；（40）疲勞綜合征；（41）銀屑?。唬?2）膿皰疹；（43）玫瑰糠疹；（44）急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎；（45）多發(fā)性硬化；（46）麻痹性腸梗阻；（47）復(fù)發(fā)性口腔潰瘍；（48）急性呼吸窘迫綜合征；（49）支氣管哮喘；（50）老年性認(rèn)知障礙性疾病。

2高壓氧治療禁忌證

所謂禁忌證，是指不適宜高壓氧治療的某些疾病或某種情況，如果接受高壓氧治療將會導(dǎo)致不良后果，引起機(jī)體損傷甚至死亡。高壓氧治療的禁忌證是在長期反復(fù)臨床實踐中，不斷認(rèn)識和總結(jié)得出的經(jīng)驗教訓(xùn)。

2.1中華醫(yī)學(xué)會高壓氧醫(yī)學(xué)分會公布的禁忌證

2.1.1絕對禁忌證未經(jīng)處理的氣胸。

2.1.2相對禁忌證（1）重度肺氣腫；（2）重癥上呼吸道感染；（3）重度鼻竇炎；（4）支氣管擴(kuò)張癥；（5）血壓過高者（>160/100mmHg）；（6）心臟Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯；（7）未經(jīng)處理的惡性腫瘤；（8）心動過緩（<50次/min）；（9焊期妊娠（3個月內(nèi)）；（10）視網(wǎng)膜剝離患者；（11）活動性內(nèi)出血及出血性疾??；（12）結(jié)核性空洞形成并咯血者；（13）早產(chǎn)兒、極低體重新生兒（≤2000g）；（14）肺大泡。

2.2美國公布的高壓氧治療禁忌證

2.2.1絕對禁忌證（1）未經(jīng)處理的張力性氣胸；（2）服用抗腫瘤藥物如多柔比星和順鉑；（3）服用雙硫侖；（4）早產(chǎn)兒（未滿37周）。

2.2.2相對禁忌證（1）肺病；（2）胸部外科手術(shù)；（3）近期中耳手術(shù)；（4）病毒感染；（5）癲癇；（6）視神經(jīng)炎；（7）.先天性球形紅細(xì)胞增多癥；（8）高熱；（9）幽閉恐懼癥。

由此可見，高壓氧所能治療的疾病種類繁多，但有關(guān)適應(yīng)證的認(rèn)識尚不能統(tǒng)一，可謂仁者見仁智者見智。目前，已經(jīng)獲得廣泛認(rèn)同的適應(yīng)證主要包括以下七類疾病：（1）潛水疾?。喝鐪p壓病、急性氣栓癥；（2）放射性損傷：如放射性骨壞死等；（3）急性一氧化碳中毒；（4）難治性創(chuàng)面；（5）突發(fā)性耳聾（2011年10月UHMS新推薦）；（6）外周缺血缺氧性疾?。喝鐢D壓傷、筋膜室綜合征、皮瓣移植、斷肢（指、趾）再植等；（7）腸氣囊癥。

但由于臨床經(jīng)驗的不同，對于適應(yīng)證的認(rèn)識也不盡相同，例如歐洲于2004年發(fā)布的高壓氧治療適應(yīng)證不認(rèn)可使用高壓氧治療創(chuàng)傷后大量失血和貧血，而美國所發(fā)布的高壓氧治療適應(yīng)證則包括創(chuàng)傷后大量失血和貧血，兩者截然相反。此外，對于中樞缺血缺氧性疾病和創(chuàng)傷性腦損傷，國內(nèi)均將其列為高壓氧治療的適應(yīng)證；歐洲有關(guān)其論述的態(tài)度則是模棱兩可；而在美國則認(rèn)為高壓氧治療與傳統(tǒng)療法相比較并不具有更顯著的療效，總體上持否定態(tài)度。

再例如對于腫瘤的認(rèn)識，部分專家與學(xué)術(shù)組織認(rèn)為惡性腫瘤是高壓氧治療的禁忌證，自1966年Johnson和Lauehlan首次報道了高壓氧可能有促進(jìn)腫瘤細(xì)胞生長的作用，此后陸續(xù)有類似的個案報道出現(xiàn)，因此加劇了人們的擔(dān)心，惡性腫瘤及其病史在很長一段時期內(nèi)被看作是高壓氧治療的禁忌證。但在2003年Feldmeier等則提出了完全相反的觀點，研究人員系統(tǒng)地回顧了與高壓氧和腫瘤治療有關(guān)的體內(nèi)、體外及臨床研究資料，認(rèn)為高壓氧并無促進(jìn)腫瘤生長和轉(zhuǎn)移的作用。1990年日本高氣壓環(huán)境醫(yī)學(xué)會推薦的高壓氧治療適應(yīng)證以及2015年中華醫(yī)學(xué)會高壓氧醫(yī)學(xué)分會推薦的高壓氧治療適應(yīng)證均明確指出惡性腫瘤（與放療或抗癌藥物并用）是高壓氧治療的適應(yīng)證之一。目前，臨床上已有將高壓氧與其他治療方法（如放療、化療）聯(lián)合應(yīng)用，在一定程度上增強(qiáng)某些腫瘤對于放療、化療等治療的敏感性，從而提高治療效果的報道。究其原理，高壓氧可以改變腫瘤內(nèi)部的缺氧微環(huán)境，可使處于缺氧環(huán)境下非增殖狀態(tài)的腫瘤細(xì)胞重新進(jìn)入增殖狀態(tài)，與此同時對細(xì)胞周期產(chǎn)生影響，形成細(xì)胞周期同步化。研究報道，與正常氧分壓條件下的腫瘤細(xì)胞相比，處于缺氧環(huán)境中的腫瘤細(xì)胞需要給予前者3倍的放射劑量才能達(dá)到相同的治療效果。在歐美等發(fā)達(dá)國家，頭頸部腫瘤患者如需接受手術(shù)治療，在手術(shù)之前通常會接受放療，而為了防治放射性組織損傷及放射性骨壞死，在接受放療之前，通常又會給予患者20～30次的高壓氧治療，“高壓氧-放療-手術(shù)”已經(jīng)成為治療頭頸部腫瘤的常規(guī)模式。

此外，大多數(shù)專家及學(xué)術(shù)組織都認(rèn)可減壓病是高壓氧治療的適應(yīng)證，因為臨床其他科室對減壓病的治療可以說束手無策，只有借助高壓氧這一特效治療方法。但必須注意的是，國內(nèi)常規(guī)的高壓氧艙的工作壓力都不超過3ATA，可以讓部分減壓病患者在2.8ATA壓力下吸氧若干時間，以治療減壓病，例如使用美國海軍潛水減壓病加壓治療表的方案5和方案6，但這部分減壓病患者絕大多數(shù)屬于I型減壓病患者。如減壓病患者水下作業(yè)深度大，水底停留時間長，作業(yè)強(qiáng)度高，減壓時間不充分甚至放漂出水，癥狀重，有截癱、心衰甚至昏迷等，使用上述治療方案已不能奏效，則必須盡快進(jìn)入加壓艙（工作壓力至少6ATA以上）接受加壓治療。一般醫(yī)院的高壓氧（治療）科（室）配備的高壓氧艙的工作壓力都不超過3ATA，并不具備這類超高工作壓力的加壓艙，遇到類似患者，只能讓其盡快轉(zhuǎn)診至其他有治療條件的單位（通常是軍隊醫(yī)院）。如果將減壓病列入高壓氧治療適應(yīng)證，就應(yīng)當(dāng)做詳細(xì)的區(qū)分和說明。

臨床上將慢性支氣管炎和肺氣腫統(tǒng)稱為慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonarydisease，簡稱COPD）。對于COPD患者，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其進(jìn)行高壓氧治療的主要風(fēng)險在于肺氣腫、肺大泡。國外學(xué)者通過多中心研究證實，胸部x線檢查是用于篩查肺疾患患者是否有肺大泡的有效手段，在高壓氧治療過程中肺氣壓傷的發(fā)生率是非常低的，僅為0.00045%，通過控制減壓速度和減壓過程中吸氧，有助于預(yù)防此類并發(fā)癥的發(fā)生。有肺氣腫、肺大泡的患者在接受高壓氧治療過程中，肺氣壓傷的發(fā)生率盡管非常低，但引起了足夠的重視。而COPD患者發(fā)生Ⅱ型呼衰（即氧分壓低于60mm Hg，二氧化碳分壓高于50mm Hg）的情況往往容易被忽略。在COPD患者伴CO₂潴留時，氧療的原則應(yīng)是持續(xù)低濃度控制給氧。因為體內(nèi)CO₂潴留，大量潴留的CO₂對呼吸中樞具有抑制作用，為了保持體內(nèi)化學(xué)感受器對缺氧的敏感性，不斷刺激呼吸中樞，不宜使氧分壓急劇升高超過60mmHg。待二氧化碳分壓有所降低，呼吸中樞敏感性恢復(fù)時，方可逐漸增加氧濃度到30%左右。

某些顱腦外傷的患者有顱底骨折并伴有腦脊液漏，另外某些腦外科手術(shù)后的患者有腦室直接外引流管，在高壓氧治療期間，由于壓力的變化，氣體可能會進(jìn)入顱內(nèi)，引起氣顱和/或顱內(nèi)感染，因此上述兩種情況不宜行高壓氧治療，以避免顱內(nèi)感染。雖然這兩種情況在國內(nèi)外發(fā)布的禁忌證中均未有提及，但是在臨床工作中應(yīng)加以重視。

國內(nèi)部分學(xué)者認(rèn)為活動性內(nèi)出血及出血性疾病為高壓氧治療的禁忌證。研究表明，經(jīng)過較長療程高壓氧的暴露，患者凝血系統(tǒng)的某些指標(biāo)發(fā)生了一定的變化，例如血小板的減少，PT、APTT的延長等，但這些都是在正常范圍內(nèi)的細(xì)微變化。在臨床上更多的擔(dān)心是源于在高壓氧治療的過程中血管會發(fā)生收縮、舒張等變化?；顒有猿鲅呐R床表現(xiàn)取決于病變的部位與性質(zhì)以及出血的量與速度等，在臨床判斷是否可以接受高壓氧治療時，應(yīng)當(dāng)充分考慮上述因素。某些高壓氧治療的適應(yīng)證，例如環(huán)磷酰胺化療引起的出血性膀胱炎，其主要臨床表現(xiàn)就是血尿，簡單地將活動性出血列為高壓氧治療的禁忌證會與適應(yīng)證自相矛盾。國內(nèi)也有學(xué)者報道，一氧化碳中毒患者在接受高壓氧治療期間，并發(fā)腦出血，在嚴(yán)密觀察下對患者繼續(xù)進(jìn)行了高壓氧治療。整個過程不僅沒有看到腦出血加重，而且看到血腫較快地吸收，患者臨床癥狀和體征改善明顯，療效滿意。

在接受高壓氧治療的患者之中，不乏早期腦梗死的患者。腦梗死發(fā)生后，患者越早接受高壓氧治療，越有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)。我國《腦血管病防治指南》中對早期腦梗死患者的血壓控制給出了指導(dǎo)意見：為了防止血壓降得過低，加重腦梗死，在血壓超過220/120mmHg時才給予緩慢降血壓治療，同時應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓變化。在適應(yīng)證、禁忌證擬定過程中應(yīng)充分考慮到人體血壓的正常波動范圍以及某些患者血壓控制的特殊要求。

禁忌證有其相對性，很多情況下經(jīng)過適當(dāng)正確的處理，禁忌證也是可以消除的，在禁忌證消除之后接受高壓氧治療就是安全的。例如中華醫(yī)學(xué)會高壓氧醫(yī)學(xué)分會所發(fā)布的唯一絕對禁忌證一未經(jīng)處理的張力性氣胸，如果張力性氣胸患者未經(jīng)過任何處理是不可以進(jìn)艙治療的，但是在接受胸腔閉式引流后進(jìn)艙治療就是非常安全的。

在臨床上患者身上存在的問題往往較為復(fù)雜，甚至某些適應(yīng)證、禁忌證會同時存在于一位患者的身上。如果禁忌證暫時不能消除，此時又該如何權(quán)衡呢？筆者認(rèn)為，此時應(yīng)當(dāng)以搶救患者生命或者避免患者機(jī)體嚴(yán)重?fù)p害為前提。對患者的病情及身體狀況進(jìn)行全面準(zhǔn)確地診斷與評估之后，要考慮接受高壓氧治療是否有利于解決當(dāng)時決定疾病轉(zhuǎn)歸的主要矛盾，如接受治療的利大于弊，就應(yīng)該堅持高壓氧治療，反之則不宜接受治療。