快速心律失常50例緊急電復(fù)律的療效

呂志強(qiáng)，馬立芝，朱 峰，楊 勇

快速心律失常50例緊急電復(fù)律的療效

呂志強(qiáng)1，馬立芝1，朱 峰1，楊 勇2

快速心律失常；電復(fù)律

異位快速心律失常是常見急癥之一，對(duì)于初次發(fā)作快心律失常，大部分應(yīng)用藥物治療后轉(zhuǎn)為竇性心率，而對(duì)于藥物治療無效尤其伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙的患者，要早期緊急電復(fù)律治療。心臟電復(fù)律是用一定程度的電流通過心臟，使心肌各部分瞬間同時(shí)除顫，以終止異位節(jié)律使之恢復(fù)竇性心律的方法[1]。我院急診科2011-05至2016-05行電復(fù)律50例。

1 臨床資料

1.1 一般資料 篩查收治心律失常600例，快速型心律失常約占50%，大多數(shù)患者經(jīng)應(yīng)用藥物治療，或糾正病因后，心律能很快得到轉(zhuǎn)復(fù)，但其中有50例在應(yīng)用藥物效果不佳情況下應(yīng)用同步電復(fù)律治療(其中室上性心動(dòng)過速23例，室性心動(dòng)過速3例，心房顫動(dòng)22例，心房撲動(dòng)1例，WPW綜合征伴快心律失常1例)。50例中男28例，女22例，年齡18 ～76歲，平均52歲，上述病例最終納入結(jié)果分析。既往慢性病史：高血壓23例，冠心病15例，心肌梗死3例，腦梗死8例，糖尿病8例，WPW(預(yù)激)綜合征1例，充血性心力衰竭9例。分別因心悸、胸悶、頭暈或乏力等主訴而急診就診我科。

1.2 復(fù)律方法

1.2.1 電復(fù)律前準(zhǔn)備 所有患者復(fù)律前均簽署知情同意書。清醒患者在病情允許下給心理疏導(dǎo)，避免恐懼。所有患者復(fù)律前均行心電監(jiān)護(hù)，行血常規(guī)、生化、心肌標(biāo)志物、BNP等檢驗(yàn)，建立靜脈通道。同時(shí)準(zhǔn)備好急救藥品車、吸痰器、氣管插管及呼吸機(jī)等緊急救護(hù)設(shè)備。

1.2.2 電復(fù)律方法及輔助用藥 電復(fù)律前根據(jù)患者病情常規(guī)應(yīng)用的抗心律失常藥物有可達(dá)龍、艾司洛爾、維拉帕米、心律平、三磷酸腺苷等藥物，藥物復(fù)律無效，患者病情危重，血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者開展電復(fù)律；電復(fù)律的具體操作方法：所有患者均使用惠普HPM1723A/B監(jiān)護(hù)除顫儀，將兩塊電極板均勻涂抹導(dǎo)電糊后分別置于胸骨右緣第2肋間和左側(cè)腋前線第5肋間，電極板間距相隔10 cm，根據(jù)情況第一次電復(fù)律時(shí)選擇低電量，如：心房撲動(dòng)、房顫、房顫合并預(yù)激能量可選擇50 J，室上速選擇能量100 J，室性心動(dòng)過速200 J。如若第1次電復(fù)律不成功，提高功率后緊接著第2次電復(fù)律。復(fù)律成功后，繼續(xù)密切關(guān)注生命體征及心電監(jiān)護(hù)。電復(fù)律時(shí)其中有不同程度躁動(dòng)患者12例，常規(guī)給予地西泮5 mg緩慢靜脈注射，靜推過程中讓患者數(shù)數(shù)，觀察患者不能數(shù)數(shù)，即可開始電復(fù)律。其中有2例患者躁動(dòng)不能被地西泮控制，給予丙泊酚鎮(zhèn)靜，根據(jù)年齡及體重情況，1～2 mg/kg靜脈泵入，患者躁動(dòng)略緩解，立即開始電復(fù)律。

1.3 結(jié)果 在所有接受電復(fù)律的患者中，有41例應(yīng)用1次同步直流電復(fù)律即恢復(fù)竇性心律，且無明顯并發(fā)癥；有4例因?yàn)槎啻坞姀?fù)律而發(fā)生皮膚輕微灼傷，其中的1例電擊5次恢復(fù)竇性心律，其余的3例1次同步直流電復(fù)律后心律可轉(zhuǎn)復(fù)為竇性，隨后出現(xiàn)心律失常復(fù)發(fā)，經(jīng)過2～6次電復(fù)律后恢復(fù)竇性心率；有1例既往有冠心病、糖尿病、高血壓及腦梗病史，此次入院時(shí)有肺部感染，同步直流電復(fù)律2次后出現(xiàn)肺水腫，經(jīng)搶救平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入ICU病房規(guī)律治療后3周好轉(zhuǎn)出院；有3例急性心肌梗死患者在急診科出現(xiàn)快速室性心律失常，電復(fù)律后恢復(fù)竇性心律，經(jīng)我院胸痛中心綠色通道，行急診PCI檢查后轉(zhuǎn)入CCU病房，于2周后好轉(zhuǎn)出院；有1例高齡伴肺部感染、肺水腫患者電復(fù)律后出現(xiàn)呼吸衰竭，經(jīng)搶救后轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)病房，最終出現(xiàn)多臟器衰竭而死亡。電復(fù)律過程中未出現(xiàn)電復(fù)律所致的低血壓、栓塞、嚴(yán)重心律失常等并發(fā)癥。

2 討 論

1962年，Bernard Lown等[2]首次報(bào)道了應(yīng)用直流電復(fù)律技術(shù)轉(zhuǎn)復(fù)房顫發(fā)作。同步直流電復(fù)律是電復(fù)律技術(shù)中應(yīng)用最為廣泛的一種技術(shù)，它主要的作用機(jī)制為使高速電流快速通過心肌細(xì)胞，使心肌細(xì)胞瞬間除極，異位節(jié)律點(diǎn)與折返環(huán)得到終止，從而具有最高自律性的竇房結(jié)發(fā)放正常沖動(dòng)，恢復(fù)正常心臟跳動(dòng)。歐洲心臟病學(xué)會(huì)共識(shí)中指出[3]，在室速室顫電風(fēng)暴中，要緊急應(yīng)用抗心動(dòng)過速起搏(ATP)或電復(fù)律(電除顫)。美國心臟病學(xué)會(huì)共識(shí)中指出，不同類型室上性心動(dòng)過速(房性心動(dòng)過速、房室結(jié)折返性心動(dòng)過速等)，當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，可首先選擇直流電復(fù)律[4]。影響電復(fù)律成功的因素主要有能量選擇、電波類型、電極位置及大小、阻抗。同時(shí)也受心律失常的持續(xù)時(shí)間、心房纖維化的程度及左房的大小影響。據(jù)報(bào)道，心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)電復(fù)律的成功率為75%～80%，單行性室性心動(dòng)過速也有類似的電復(fù)律成功率。高的經(jīng)胸阻抗指胸腔到電流的阻抗，可降低電流量。由于經(jīng)過心臟的電流有才可能終止心律失常，經(jīng)胸阻抗較高可降低電除顫和電復(fù)律的成功率，特別在選擇低的電擊能量時(shí)。

電復(fù)律操作技術(shù)簡單、易掌握。本研究報(bào)道的臨床病例絕大多數(shù)是在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下由我科青年住院醫(yī)師完成的。但國內(nèi)同步直流電復(fù)律應(yīng)用較少，究其原因可能為：(1)由于大多數(shù)實(shí)施同步電復(fù)律術(shù)操作者是心內(nèi)科和急診科高年資醫(yī)師，急診科中低年資醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)相對(duì)不足，擔(dān)心電復(fù)律可導(dǎo)致死亡，加之患者及家屬恐懼而猶豫，而不敢斷然采取，延誤搶救最佳時(shí)間；(2)心律失?；颊呔驮\，醫(yī)生多以藥物控制為主，希望能夠以藥物來復(fù)律成功； (3)電復(fù)律可能能夠很快復(fù)律成功，但是將來有再次發(fā)作心律失常的可能，部分患者家屬拒絕行電復(fù)律，而選擇住院，行心臟電生理檢查，行食道調(diào)撥或射頻消融等。

在急性情況下，患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，部分患者可緊急開展電復(fù)律，盡快恢復(fù)竇性心律。在選擇同步直流電復(fù)律治療中，要明確此種操作方法的適應(yīng)證及禁忌證，明確并發(fā)癥，積極早期采取預(yù)防措施。本研究中發(fā)現(xiàn)，特別是對(duì)于行多次電復(fù)律患者容易出現(xiàn)皮膚灼傷，不排除電極板與皮膚接觸不良或?qū)щ姾磕ú痪鶆蛳嚓P(guān)。此外，由于給予鎮(zhèn)靜藥物而出現(xiàn)呼吸抑制的患者最終出現(xiàn)多臟器衰竭死亡，可能與患者基礎(chǔ)疾病較多，此次來診病情危重，也可能與藥物用量及適應(yīng)癥掌握相關(guān)。

現(xiàn)將電復(fù)律的應(yīng)用范圍及電復(fù)律注意事項(xiàng)總結(jié)如下：(1)在某些病例，治療基礎(chǔ)疾病或病因可恢復(fù)竇性心律的，不需要電復(fù)律。(2)快速心律失常特別是在二尖瓣狹窄，左心室肥厚(主動(dòng)脈瓣狹窄、高血壓、特發(fā)性肥厚型主動(dòng)脈瓣下狹窄)和(或)心肌儲(chǔ)備能力降低(充血性心力衰竭、心肌缺血和心肌梗死)的情況下應(yīng)給予電復(fù)律。房性或室性心律失?；颊呷绻喜⒏哐獕汉?或)肺水腫時(shí)應(yīng)給予緊急電復(fù)律[5]。(3)所有出現(xiàn)嚴(yán)重室性心動(dòng)過速且血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者必須立即進(jìn)行直流電復(fù)律治療。持續(xù)室速，若心律>150次/min，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)，給予電量為50～100 J電復(fù)律，多形性室性心動(dòng)過速，則給予200 J同步或非同步直流電復(fù)律。(4)房顫患者發(fā)生血栓栓塞性事件的風(fēng)險(xiǎn)是竇性心律者的5.6倍[6]。對(duì)于房顫不到48 h的患者可不需抗凝而直接電復(fù)律已經(jīng)形成共識(shí)，開始復(fù)律雙向波下至少100 J能量，除顫器與R波同步。電復(fù)律后3～4周停用抗凝藥是常規(guī)。同步電復(fù)律是終止房撲的一種高度有效方法，通常需要比終止房顫低的能量。有特別快的心室率的患者，靜脈鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用后，應(yīng)快速電復(fù)律。

房室結(jié)折返性(atrioventricular nodal reentrant tachycardia,AVNRT)心動(dòng)過速的患者不能通過靜脈用藥終止，可采用直流電復(fù)律治療，通常10～50 J能量即可轉(zhuǎn)復(fù)。電復(fù)律后發(fā)生血栓栓塞的危險(xiǎn)性較高。有2個(gè)血栓的危險(xiǎn)因素：房顫患者復(fù)律前存在血栓，電擊本身有致血栓的作用。為預(yù)防血栓，建議常規(guī)復(fù)律前3周及復(fù)律后4周給予抗凝治療。經(jīng)食管超聲探測左心耳是否有血栓。若探測無血栓，給予2周肝素治療后電復(fù)律。若探測有血栓，給予3周抗凝治療，并復(fù)查經(jīng)食管超聲，確保血栓已經(jīng)溶解，電復(fù)律后應(yīng)用抗凝到4周[7]。電復(fù)律可導(dǎo)致心肌損傷。電擊可導(dǎo)致線粒體功能障礙及氧自由基釋放，其程度與電擊能量相一致。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，雙相波形不良反應(yīng)小，可能與其需要的電擊能量較低有關(guān)。本研究患者電復(fù)律前給予麻醉鎮(zhèn)靜藥物，保證患者電復(fù)律當(dāng)時(shí)能夠無不適感或明顯疼痛感。且臨床急診應(yīng)用安定及丙泊酚安全快速有效。當(dāng)然，要關(guān)注患者基本情況，有呼吸功能障礙患者，要注意麻醉對(duì)呼吸的影響。有研究表明，術(shù)前給予胺碘酮可提高電復(fù)律的成功率。而這些研究結(jié)果，都給我們以提示，提醒我們遇到需要采取電復(fù)律的患者，給予適當(dāng)?shù)臏?zhǔn)備，以提高成功率[8]。

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呂志強(qiáng)，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師。

100039 北京，武警總醫(yī)院：1.急診科，2心內(nèi)科

楊 勇，E-mail:yangyongfmmu@163.com

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(2017-05-09收稿 2017-08-26修回)

(責(zé)任編輯 梁秋野)