68例高齡肺癌患者的外科治療體會(huì)

陳祥興， 仲維嶺

肺癌是世界上發(fā)病率最高的腫瘤，手術(shù)治療是公認(rèn)的最有效的治療方法。隨著老齡社會(huì)的到來(lái)，高齡肺癌患者不斷增多?，F(xiàn)總結(jié)我院2007年1月至2011年1月住院并行外科手術(shù)治療的70歲以上肺癌患者68例的臨床資料，對(duì)圍手術(shù)期的處理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組68例，男41例，女27例。年齡70～79歲，平均年齡(75±3)歲。主要癥狀為刺激性干咳30例，咳血絲痰12例，胸痛15例。另11例為體檢發(fā)現(xiàn)。58例有長(zhǎng)期吸煙史，其中煙齡30年以上且每日超過(guò)20支者49例；32例有高血壓病史，高血壓合并冠心病11例，慢性支氣管炎、肺氣腫19例，糖尿病7例。術(shù)前心電圖異常13例，分別為心律失常、心肌缺血、束支傳導(dǎo)阻滯等。全組病例術(shù)前常規(guī)行血生化檢查、胸部X線檢查、胸部與頭顱CT、纖支鏡、肺功能、心電圖檢查，必要時(shí)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖，部分周圍型肺癌患者行CT引導(dǎo)下穿刺活檢。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 對(duì)于肺功能差、有吸煙史患者，術(shù)前2周開(kāi)始戒煙，并給予霧化吸入、祛痰劑及敏感抗生素應(yīng)用。指導(dǎo)患者進(jìn)行咳嗽訓(xùn)練、腹式呼吸訓(xùn)練和心肺功能鍛煉。對(duì)有高血壓病及心血管病者，給予控制血壓、心肌營(yíng)養(yǎng)和擴(kuò)血管藥物治療。伴有糖尿病者控制血糖至8 mmol/L以下。

1.3 手術(shù)方法 采用雙腔氣管插管、靜脈復(fù)合麻醉。在第5或第6肋間切口進(jìn)胸，施行切除手術(shù)。全肺切除4例，包括左全肺切除3例(其中心包受侵2例，相鄰肺葉受侵1例)，右全肺切除1例(主要由于肺動(dòng)脈干受侵)。肺葉切除56例，根據(jù)TNM分期術(shù)中判斷大部分為Ⅰ、Ⅱ期病例，同時(shí)行肺門(mén)淋巴結(jié)清掃，10例加縱隔淋巴結(jié)清掃。術(shù)中判斷為Ⅲ期病例及高齡患者身體條件差合并癥較多，肺功能不宜行肺葉切除的選擇了肺段切除或肺楔形切除，其中肺段切除3例，肺楔形切除5例。

1.4 結(jié)果 本組68例均順利完成手術(shù)。術(shù)后病理診斷：肺鱗癌35例，腺癌27例，未分化癌6例。TNM分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期36例，Ⅲ期11例。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥20例(29.4%)，分別為拔除胸管后氣胸3例，肺部感染6例，肺不張3例，心律失常5例，心功能衰竭1例，呼吸功能衰竭2例。其中1例(1.5%)因呼吸衰竭死亡，其他患者經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

肺癌的發(fā)病率占惡性腫瘤的首位，發(fā)病年齡以60～80歲達(dá)到高峰。隨著我國(guó)人口進(jìn)入老齡化，高齡肺癌發(fā)生率呈明顯上升趨勢(shì)，65歲以上老年肺癌患者占所有肺癌患者的45%左右。目前，肺癌的治療手段仍然是以手術(shù)切除為主，輔以放療、化療等綜合治療。由于手術(shù)技術(shù)、設(shè)備條件等不斷改進(jìn)提高，近年來(lái)老年肺癌手術(shù)治療的比例明顯增加[1]。然而，老年人機(jī)體免疫力下降，各器官功能衰退，且常合并慢性支氣管炎、肺氣腫、高血壓、心臟病、糖尿病等疾病，造成高齡肺癌患者對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的耐受性差，增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性。但是，高齡肺癌也具有惡性程度低、侵襲性差、轉(zhuǎn)移慢等生物學(xué)特性，手術(shù)切除率較高[2]。因此爭(zhēng)取積極的手術(shù)治療，對(duì)提高患者生存率和生活質(zhì)量仍然具有重大意義。

在手術(shù)前，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)患者的正確評(píng)估，特別是正確評(píng)估患者的肺功能，并根據(jù)具體情況采用相應(yīng)合理的手術(shù)方式，最大限度提高手術(shù)安全性。另外，高齡患者多有長(zhǎng)期吸煙及慢性呼吸系統(tǒng)疾病史，且心肺功能差是引起術(shù)后并發(fā)癥的主要因素，因此，在術(shù)前準(zhǔn)備期間，可早期應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，強(qiáng)制患者戒煙，并訓(xùn)練其咳嗽、咳痰及深呼吸，加用止咳化痰及解痙藥物，以及霧化吸入、間斷吸氧等。針對(duì)冠心病應(yīng)用有效藥物擴(kuò)張冠狀血管，減輕心臟負(fù)荷，有效控制高血壓和高血糖，控制血壓在150/90 mmHg以下，以減少術(shù)中出血和圍術(shù)期心腦血管意外發(fā)生；控制血糖在7.25～8.34 mmol/L(130～150 mg/L)。術(shù)中及術(shù)后密切監(jiān)測(cè)血糖變化，預(yù)防糖尿病酮癥酸中毒。本組有7例合并糖尿病患者，術(shù)后恢復(fù)較好。

手術(shù)方式的選擇應(yīng)當(dāng)盡量個(gè)體化，高齡患者由于身體條件、心肺功能差及合并癥較多，使根治范圍較廣泛、創(chuàng)傷較大的術(shù)式受到限制。為力求安全，縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)中更改手術(shù)計(jì)劃，更改術(shù)式在老年肺癌患者中較為常見(jiàn)。一般首選肺葉切除術(shù)，不過(guò)分強(qiáng)調(diào)手術(shù)的根治性，盡量避免探查手術(shù)和全肺切除術(shù)，尤其是右全肺切除[3]。全肺和擴(kuò)大切除的患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加，故手術(shù)適應(yīng)證的選擇更需嚴(yán)格和慎重。根治術(shù)適用于Ⅰ、Ⅱ期患者，而對(duì)于其他患者，特別對(duì)術(shù)前肺功能不全的患者施行手術(shù)治療，術(shù)后易發(fā)生呼吸功能衰竭[4]。因此對(duì)肺功能差者術(shù)中需最大限度保留有功能肺組織，有益于患者術(shù)后恢復(fù)和延長(zhǎng)患者生存期。肺楔性切除和肺段切除因局部易復(fù)發(fā)影響遠(yuǎn)期生存[5]，僅適于合并低肺功能的患者。另外對(duì)于早中期的肺癌患者，只要條件許可，可以選擇實(shí)施胸腔鏡下肺葉切除術(shù)或者楔形切除術(shù)，最大限度地減小手術(shù)創(chuàng)傷。同時(shí)，深入細(xì)致地了解術(shù)中情況對(duì)術(shù)后制定治療方案尤為重要。

術(shù)后預(yù)防和及時(shí)治療并發(fā)癥也是降低死亡率的一個(gè)重要方面。術(shù)后持續(xù)給氧4～6天，指導(dǎo)患者術(shù)后早期進(jìn)行適量床上活動(dòng)，鼓勵(lì)有效有力地咳嗽、排痰，促肺復(fù)張，避免術(shù)后低氧血癥,常規(guī)霧化吸入，必要時(shí)采用纖維支氣管鏡下吸痰，都能有效防止肺不張。本組有1例因呼吸功能衰竭死亡。術(shù)后保持患者呼吸道通暢，能有效避免發(fā)生呼吸功能衰竭。同時(shí)應(yīng)對(duì)以心律失常為主的循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥給予有效的治療與糾正。

總之，對(duì)高齡肺癌患者需行術(shù)前全面評(píng)估，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，選擇合適的手術(shù)方式，積極而全面的圍手術(shù)期處理，即可獲得較滿意的治療效果。

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