乳腺癌分子亞型分類及其與新輔助治療的關(guān)系

孫尚韶, 王玉璽, 梁 品

乳腺癌是女性常見惡性腫瘤之一，盡管目前在早期診斷及輔助治療方面取得顯著進(jìn)展， 但其發(fā)病率和死亡率仍不斷增加。僅2006年，美國報(bào)道的200 000例新發(fā)浸潤性乳腺癌中，就有40 000例發(fā)生死亡[1]。傳統(tǒng)的病理診斷分型方法曾一直被視為“金標(biāo)準(zhǔn)”，但經(jīng)過長期隨訪發(fā)現(xiàn)，無論是哪一種病理分型或分級對治療策略都沒有太大的幫助。近來實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，通過用免疫組化和(或)基因分析方法檢測藥理學(xué)標(biāo)記物(ER、PR、Ki67、HER2)的表達(dá)，可將乳腺癌患者進(jìn)行亞型分類[2]。許多證據(jù)表明，乳腺癌的治療效果與激素受體和HER2的表達(dá)有關(guān)，而與傳統(tǒng)的病理分型無關(guān)[3]。本文綜述近年來乳腺癌的研究和進(jìn)展，探索其分子分型和免疫組化分型，旨在揭示此種新的分型方式比傳統(tǒng)的病理分型在乳腺癌的診斷、輔助治療及預(yù)后方面更有優(yōu)勢。

1 乳腺癌各分子亞型的特點(diǎn)

通過“內(nèi)在的”基因譜將乳腺癌分成5種不同分子亞型[4]，雌激素受體陽性的包括管腔A型和管腔B型，雌激素受體陰性的包括HER2型、基底型、正常組織型[5]。目前仍不清楚這5種亞型是相對獨(dú)立的個體還是一個有聯(lián)系的整體[6]。

1.1 管腔型乳腺癌

管腔型乳腺癌的特點(diǎn)是表達(dá)ER、PR、Bcl-2及CK8/18受體。根據(jù)有無表皮生長因子受體2 (HER2)的表達(dá)進(jìn)一步分為管腔A型和管腔B型。HER2在不同文獻(xiàn)中提到的方式不同，EGFR2、C-ERB-2、NEU、ERB-B2都是指同一受體。此外，兩種管腔型還表達(dá)GATA3、ESR1和FOX1等標(biāo)記物[7]，且GATA3在A型中有較高表達(dá)。

1.1.1 管腔A型 特點(diǎn)是ER受體高表達(dá)，尤其是在腺體導(dǎo)管腔上皮內(nèi)呈直線性分布，其預(yù)后較好[8]。典型的管腔A型乳腺癌免疫組化特點(diǎn)是ER受體陽性和(或)PR受體陽性，HER2陰性。純原位小葉癌都是管腔A型，大部分浸潤型小葉癌也屬于此型。Millican等[9]研究703例浸潤性乳腺癌患者中管腔A型比例最高，占51.5%，管腔B型和HER2型所占比例最少。

1.1.2 管腔B型 管腔B型除了表達(dá)ER和(或)PR之外，還表達(dá)EGFR1和細(xì)胞蛋白E1[10]，HER2陽性。此外，CK18、CK19 和CK7/8等管腔型細(xì)胞因子都被認(rèn)為是此型的標(biāo)記物[11-12]。

1.2 基底型乳腺癌

基底型乳腺癌易發(fā)生于絕經(jīng)前的婦女(8%～20%)，其特征是ER、PR、HER2受體低表達(dá)，CK5/6和(或)EGFR受體高表達(dá)[13]。EGFR受體在總體乳腺癌中表達(dá)率為6%，而在基底型乳腺癌中高達(dá)25%[14]?；仔腿橄侔┩ǔ１憩F(xiàn)出抑癌基因P53的變異和原癌基因BRCA1的攜帶。大約80%的BRCA1基因攜帶的乳腺癌都是基底型[15]。此外，基底型乳腺癌還表達(dá)波形蛋白(94%)、 CK14、CK17和HER1，且大多數(shù)的基底型乳腺癌CK5/6和CK8/18染色陽性，但這并不能作為其診斷依據(jù)[16]。研究表明，波形蛋白和CK5/6的高表達(dá)可以作為基底型乳腺癌的特定標(biāo)識物[17]?；仔腿橄侔┯兄^高的肺、腦轉(zhuǎn)移率和極高的復(fù)發(fā)率與腫瘤相關(guān)死亡率，但是很少經(jīng)腋下淋巴道轉(zhuǎn)移到肝臟、骨骼、大腦和肺臟，且腫瘤相關(guān)死亡率與腫瘤的大小和淋巴結(jié)的狀態(tài)及轉(zhuǎn)移部位無關(guān)[18]。

1.3 HER2型乳腺癌

HER2陽性有兩種不同的亞型，一種是趨向基底型的ER陰性型，另一種是趨向于管腔B型的ER陽性型(可能表達(dá)PR)。一些HER2型還表達(dá)EGFR[19]，大部分此型腫瘤細(xì)胞會不同程度地表達(dá)CK8/18，但均不表達(dá)P53。HER2型腫瘤細(xì)胞呈低分化，預(yù)后不佳[20]。

1.4 正常乳腺組織型乳腺癌

正常乳腺組織型有5種陰性指標(biāo)分別是：ER、PR、HER2、CK5和EGFR?；准?xì)胞CK5/6陽性，管腔細(xì)胞CK8/18陽性?；准?xì)胞表現(xiàn)較高的增生性，而管腔細(xì)胞則表現(xiàn)高分化性。目前尚未知此型中是否有哪種干細(xì)胞能進(jìn)行自我更新。正常乳腺組織的型基因分型更接近基底型乳腺癌，但預(yù)后略好于基底型。除了基底型癌核分裂指數(shù)略高一些之外，正常乳腺組織型和基底型是有重疊的。

Raica等[21]對42例浸潤性乳腺癌患者的研究，發(fā)現(xiàn)ER、PR、HER2、CK5/6、EGFR、P53、Bcl-2等都有不同程度的表達(dá)，其中管腔A型有22例(52.38%)，管腔B型有2例(4.76%)，基底型有6例(14.28%)，HER2型有7例(16.66%)，正常乳腺組織型有5例(11.9%)，HER2伴ER陽性有2例，伴ER陰性有4例。除此之外還研究了CK8/18、Bcl-2和P53的表達(dá)來補(bǔ)充證明其分子亞型的分類。

2 “三陰”表型

“三陰” 乳腺癌表型特點(diǎn)是缺乏ER、PR、HER2的表達(dá)，從分子分型看，更趨向于基底型和正常乳腺組織型，該型占所有乳腺癌的10%～17%。從流行病學(xué)來看，“三陰”乳腺癌患者在40歲以下乳腺癌組占23%，在40～49歲組占16%，50歲以上組占11%。

Mullan等[22]研究823例基底型乳腺癌中有150例(18.22%)為“三陰性”乳腺癌，但由于部分“三陰”乳腺癌缺乏CK5/6或EGFR的表達(dá)，因此該型乳腺癌不足以定義為基底型癌。大多數(shù)髓樣癌表現(xiàn)出ER、PR、HER2陰性，EGFR、CK5/6、CK14、 CK17、P63陽性，同時(shí)與90.8%的基底型乳腺癌一樣表現(xiàn)出化生的特征[23]，基于“三陰”特點(diǎn)，以及CK5/6表達(dá)和免疫組化分析，髓樣癌可能是基底型乳腺癌的一種亞型。此外，應(yīng)用P63和CK14檢測，93.8%具有“三陰”表型的化生癌亦可被歸入基底型乳腺癌。相當(dāng)一部分的“三陰”乳腺癌因表達(dá)CK18而曾被誤認(rèn)為是管腔B型。

近有資料顯示，“三陰”乳腺癌異構(gòu)性很強(qiáng)，治療效果不佳，通常在1～3年內(nèi)復(fù)發(fā)，大多數(shù)在治療5年內(nèi)死亡，預(yù)后不良主要?dú)w因于腫瘤病理組織上都是Ⅲ級表達(dá)[24]，且約有96.8% “三陰”乳腺癌呈Ⅲ級表達(dá)[25]，淋巴結(jié)的位置和狀態(tài)對判斷預(yù)后沒有幫助。 雖然目前唯一有效的治療方案是化療，但乳腺癌細(xì)胞的高增殖率和TP53基因的變異都影響紫杉類藥物療效。當(dāng)前臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)順鉑、紫杉醇類及衍生物都對“三陰”乳腺癌有作用。最近還發(fā)現(xiàn)達(dá)沙替尼(一種SRC途徑抑制劑)對“三陰”乳腺癌也有效，但還需個體化研究的證實(shí)。

3 分子亞型與生存預(yù)后的關(guān)系

應(yīng)用基因分型進(jìn)行乳腺癌患者分類與評估其預(yù)后仍然有爭議。其中一些觀點(diǎn)認(rèn)為其具有臨床意義，但是必須明確是ER陽性的腫瘤。管腔A型具有較長的生存率，管腔B型比管腔A型預(yù)后差，基底型和HER2型生存期較短。“三陰”乳腺癌被分成基底型和正常乳腺組織型，其預(yù)后也不同。并且“三陰”乳腺癌有較高的復(fù)發(fā)率，腦轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)和死亡率均較高，因此需要進(jìn)一步的輔助治療[26]。

4 分子亞型與輔助治療的關(guān)系

乳腺癌的新輔助化療方案已經(jīng)證實(shí)是一種有效的治療方式，并且可以根據(jù)乳腺癌分子分型與其對應(yīng)的治療反應(yīng)，選擇出更為有效的治療方案，避免化療的副作用，使化療成為真正意義上的個體化治療。目前乳腺癌的分子分型仍未完善，不同的檢測技術(shù)方法和評估標(biāo)準(zhǔn)也會影響分子分型的結(jié)果。Osamu Gotoh等提出的快速矩陣檢測技術(shù)是目前比較容易的基因檢測方法之一[27]。分子分型不僅有助于判斷預(yù)后，還有助于預(yù)測腫瘤對治療的反應(yīng)。應(yīng)用基因芯片技術(shù)對乳腺癌進(jìn)行分子分型，較傳統(tǒng)的分類能更好地反映腫瘤的生物學(xué)行為。但由于其不適用于福爾馬林固定，標(biāo)本不易石蠟包埋，且費(fèi)用昂貴，實(shí)際操作困難，目前只能局限于實(shí)驗(yàn)室，因此尚難廣泛應(yīng)用于臨床。盡管如此，此技術(shù)在蛋白質(zhì)水平上對乳腺癌進(jìn)行分子分型已成為新的研究熱點(diǎn)[28]。隨著生物技術(shù)的發(fā)展，新的基因分子靶點(diǎn)的發(fā)現(xiàn)也將不斷對現(xiàn)有分型進(jìn)行補(bǔ)充和發(fā)展，為臨床上進(jìn)行個體化治療提供重要的依據(jù)。

研究表明管腔型乳腺癌可采用輔助荷爾蒙他莫昔芬治療[29]，針對治療靶點(diǎn)主要有3種：抗血管增生，穩(wěn)定微管和DNA修復(fù)?；仔涂梢圆扇∽钄郙APK，AKT旁路和P53的變異來制定化療方案。而“三陰”乳腺癌多采用蒽環(huán)類和紫衫烷類藥物輔助化療。

多年來，從30%的臨床治療失敗病例中得出結(jié)論是應(yīng)盡量避免過度治療[30]。ER陽性的患者可采用激素替代治療，但管腔型對化療又不敏感，同樣ER陰性患者對化療反應(yīng)亦不同，因此ER陽性和陰性的乳腺癌治療就需要根據(jù)腫瘤的生物學(xué)特性來決定。在HER2陽性組中，用HER2抗體聯(lián)合化療可明顯提高預(yù)后質(zhì)量，顯著減少腫瘤復(fù)發(fā)。但并不是所有陽性者對抗體治療都敏感，可能會受抑癌基因PTEN減少和原癌基因CXCR4增加的影響。沒有用ER受體抑制劑而單純使用蒽環(huán)類化療藥的標(biāo)準(zhǔn)治療，對大部分患者沒有療效。因此迫切需要新的靶向作用生物標(biāo)記物。有關(guān)針對分子分型采取的術(shù)前化療的作用，目前尚存在爭議。一些研究報(bào)道稱，分子分型可以預(yù)測術(shù)前化療反應(yīng)，但只是針對ER起作用。大樣本研究發(fā)現(xiàn)，基底型和HER2型對蒽環(huán)類輔助化療要比管腔型敏感。在輔助化療方面，應(yīng)用紫杉醇12周后再加用5-氟尿嘧啶、阿霉素和環(huán)磷酰胺新的輔助化療對接近45%的基底型乳腺癌有明顯的療效。因此術(shù)前采取細(xì)針穿刺活檢采樣進(jìn)行分子分型對化療方式的選擇有指導(dǎo)意義。Sotiriou C等通過此方法來區(qū)分對阿霉素和環(huán)磷酰胺的敏感者和不敏感者，同時(shí)，此種方法也很容易用來動態(tài)觀測化療后的藥物效果。但是，仍沒有一種生物標(biāo)記物能用來預(yù)測腫瘤轉(zhuǎn)移患者的化療反應(yīng)，而大部分依靠對激素受體和P53的反應(yīng)作用來評估療效[31]。

近10年來靶向治療被廣泛使用，表皮生長因子受體抑制劑在乳腺癌治療中的應(yīng)用已被認(rèn)可。臨床乳腺癌患者中表達(dá)c-kit的基底型腫瘤應(yīng)用伊馬替尼和舒馬替尼治療后預(yù)后較好，因此c-kit基因可作為靶基因，但是c-kit靶向治療的效果卻是依靠腫瘤的流行病學(xué)和作用機(jī)制進(jìn)行推測的，而這兩方面理論尚不明確，因此無法解釋其治療反應(yīng)率低的原因。新近報(bào)道中，抗血管內(nèi)皮生長因子(貝伐單抗)可以提高經(jīng)紫杉醇治療的轉(zhuǎn)移癌患者的生存率。此研究中超過60%是激素受體陽性而HER陰性者，提示抗血管內(nèi)皮新生階段對于管腔型癌有效。顯然，我們需要尋找新的特異性治療措施，只有取長補(bǔ)短才能最大發(fā)揮腫瘤藥物的治療作用，同時(shí)盡可能減少其副作用。

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