糖尿病肺結(jié)核32例臨床治療分析

陳紅瑛 (浙江磐安縣疾病預(yù)防控制中心 322300)

近年來，糖尿病肺結(jié)核患病率呈逐年上升趨勢。該病以病程進(jìn)展快、療效差、耐藥率高為特征。為了解其臨床治療特點，筆者對2001年1月1日至2009年6月30日，我中心收治的32例糖尿病肺結(jié)核患者的病例資料進(jìn)行了回顧性分析?，F(xiàn)報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 32例中男18例，女14例；＜40歲2例(6.2%)，40～49歲 8例(25.0%)，50～59歲 18例(56.2%)，≥60歲4例(12.5%)。糖尿病分型：1型2例(6.2%)，2型30例(93.7%)。肺結(jié)核初治23例(71.9%)，復(fù)治9例(28.1%)。兩病中先發(fā)現(xiàn)糖尿病后發(fā)現(xiàn)結(jié)核病27例(84.4%)，兩者同時發(fā)現(xiàn)3例(9.4%)，先發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核后發(fā)現(xiàn)糖尿病2例(6.2%)。

1.2 臨床表現(xiàn) 以咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣促等呼吸道癥狀為主要表現(xiàn)24例(75.0%)，以乏力、盜汗、消瘦、低熱等消耗癥狀為主要表現(xiàn)5例(15.6%)，以暈厥為主要表現(xiàn)3例(9.4%)?？崭寡?.8～29.5mmol/L，平均15.3mmol/L。病灶：范圍局限于1個肺野5例(15.6%)，多于2個肺野27例(84.4%)；有空洞形成23例(71.9%)。痰結(jié)核菌檢查陽性25例(78.1%)。

1.3 治療 抗結(jié)核治療：初治患者全部用2HRZE/4HR方案，復(fù)治者加用鏈霉素肌內(nèi)注射2個月。糖尿病的治療：給予口服降糖藥或胰島素注射治療，在原先治療的基礎(chǔ)上結(jié)合肺結(jié)核用藥情況及時進(jìn)行劑量調(diào)整。

1.4 結(jié)果 8例(25.0%)在抗結(jié)核治療開始后進(jìn)行降血糖藥物劑量和方案的調(diào)整。治療6個月時空腹血糖控制較好(6～8mmol/L)23例(71.9%)，其中肺結(jié)核病灶明顯吸收，空洞閉合20例(87.0%，20/23)，另3例經(jīng)延長用藥時間至8個月到1年病灶也明顯吸收，其中1例于3年后復(fù)發(fā)?？崭寡强刂撇涣?＞8mmol/L)9例(28.1%)，肺結(jié)核病灶吸收明顯、空洞明顯縮小或閉合3例(3/9)，另外6例經(jīng)延長用藥時間、加用二線抗結(jié)核藥物后有1例病灶有所吸收；9例中有5例于2年內(nèi)復(fù)發(fā)，2例在3年內(nèi)死亡。

2 討論

2.1 糖尿病對肺結(jié)核的影響 糖尿病患者中肺結(jié)核患病率比無糖尿病人群高3～6倍。糖尿病的糖代謝失調(diào)是促發(fā)結(jié)核病的主要機(jī)制：①慢性高血糖可影響血細(xì)胞的吞噬能力，血糖及組織內(nèi)糖含量增高有助于結(jié)核桿菌的生長和繁殖；②脂肪代謝紊亂、甘油產(chǎn)物的增加為結(jié)核菌的生長提供了豐富的營養(yǎng)；③糖尿病患者常伴有高膽固醇血癥，血中的丙酮酸水平顯著高于健康者，而膽固醇及丙酮酸均可刺激結(jié)核菌的生長；④糖尿病人胡蘿卜素轉(zhuǎn)變成脂溶性維生素功能降低，易被結(jié)核桿菌感染；⑤蛋白質(zhì)代謝紊亂，導(dǎo)致營養(yǎng)不良，降低人體防御功能；⑥糖尿病微血管病變累及肺部，可使通氣血流比例失調(diào)，適合結(jié)核桿菌的生存。

2.2 肺結(jié)核對糖尿病的影響 肺結(jié)核對糖尿病也可產(chǎn)生不良影響，結(jié)核病患者由于中毒癥狀及消耗，機(jī)體正常代謝低下，致使胰島細(xì)胞營養(yǎng)不良和萎縮，胰島周圍硬化，胰島素受體功能下降，血中淀粉酶活性增高，胰島內(nèi)外分泌功能降低，從而影響糖尿病患者的糖代謝，加重糖尿病[1]。

2.3 糖尿病肺結(jié)核的治療特點 ①本組結(jié)果顯示，良好地控制血糖是糖尿病肺結(jié)核治療的關(guān)鍵。糖尿病血糖控制理想和較好者，肺結(jié)核療效也較好；而血糖控制不良者，肺結(jié)核病灶吸收緩慢，空洞不易閉合，復(fù)發(fā)率高，療效較差，這與高愛平等[2]的報道相符。②一些抗結(jié)核藥物會影響降糖藥的療效，如利福平可促進(jìn)肝內(nèi)微粒纖酶對降糖藥物甲苯磺丁脲的半衰期，使其降血糖的作用下降，因此在同時使用時，甲苯磺丁脲的劑量應(yīng)適當(dāng)加大。吡嗪酰胺與口服降糖藥同時應(yīng)用時，可使糖尿病難以控制。③適當(dāng)?shù)匮娱L用藥時間可增加結(jié)核病的好轉(zhuǎn)及提高治愈率[3]。

總之，糖尿病并發(fā)或并存肺結(jié)核時，會使病情更加復(fù)雜，治療更加棘手。所以我們在臨床工作中，如遇到糖尿病患者出現(xiàn)呼吸道癥狀、結(jié)核中毒癥狀、體重減輕或糖尿病控制已較好，卻又出現(xiàn)長期的血糖波動時，應(yīng)警惕肺結(jié)核的發(fā)生。這時，應(yīng)常規(guī)胸部X線檢查，反復(fù)查痰找抗酸桿菌、細(xì)菌學(xué)檢查。對于糖尿病肺結(jié)核患者，在治療過程中，需格外注意兩種病治療藥物間的相互作用，及時調(diào)整藥物種類和劑量，適當(dāng)延長療程，提高治療效果。

[1]何家榮.實用結(jié)核病學(xué)[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2000:215-217.

[2]高愛平，王華.肺結(jié)核合并糖尿病161例臨床分析[J].安徽預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2001，7(3):181-182.

[3]董麗華，李德芬，于維琴.肺結(jié)核住院患者伴糖尿病的臨床分析[J].醫(yī)師進(jìn)修雜志，1999，22(5):23-24.