女性盆底功能障礙臨床解剖的研究進(jìn)展

莊蓉蓉(綜述)，宋巖峰(審校)

(1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬?？偱R床醫(yī)學(xué)院，福州350025;2.中國(guó)人民解放軍南京軍區(qū)福州總醫(yī)院婦產(chǎn)科，福州350025)

盆底功能障礙是一系列綜合征的簡(jiǎn)稱(chēng)，主要包括尿失禁和盆腔器官脫垂等。其直接的解剖機(jī)制是盆底支持結(jié)構(gòu)損傷，如盆底肌、筋膜、韌帶薄弱、斷裂、缺損等［1］。最主要的治療是根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)的缺陷進(jìn)行手術(shù)修復(fù)以達(dá)到功能重建的目的(如尿道高活動(dòng)性尿失禁加強(qiáng)尿道中段的支撐結(jié)構(gòu)，減少膀胱頸活動(dòng)度;全盆腔脫垂患者行盆底重建加強(qiáng)盆筋膜腱弓和宮骶韌帶等的支持作用)。但由于盆底組織和器官相對(duì)較為封閉和隱匿，單純靠臨床體格檢查無(wú)法判斷結(jié)構(gòu)損傷位點(diǎn)，手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)性強(qiáng)。因此，評(píng)價(jià)相關(guān)解剖缺陷及缺陷定位在盆底功能障礙的診療中有重要作用?，F(xiàn)就盆底支持結(jié)構(gòu)的臨床解剖學(xué)研究進(jìn)展作簡(jiǎn)要回顧和總結(jié)。

1 經(jīng)典的盆底支持結(jié)構(gòu)解剖

女性盆底解剖包括骨盆骨、肌肉、結(jié)締組織和器官［2］。盆底前方為恥骨聯(lián)合下緣，后方為尾骨尖，兩側(cè)為恥骨降支、坐骨升支及坐骨結(jié)節(jié)。盆底由外向內(nèi)由三層組織構(gòu)成:①外層即淺層筋膜與肌肉(包括一對(duì)球海綿體肌、一對(duì)坐骨海綿體肌、一對(duì)會(huì)陰淺橫肌和肛門(mén)外括約肌)。②中層即泌尿生殖隔，由上下兩層堅(jiān)韌的筋膜及一層薄肌肉組成，覆蓋于恥骨弓與坐骨結(jié)節(jié)所形成的盆底前部三角形平面上，成為三角韌帶。③內(nèi)層即盆膈為盆底最堅(jiān)韌的一層，由肛提肌及筋膜所組成。盆底肌肉是維持盆底支持結(jié)構(gòu)的主要成分，在盆底肌肉中，肛提肌起著最為主要的支持作用。肛提肌是成對(duì)的寬厚扁肌群，兩側(cè)肌肉相互對(duì)稱(chēng)，向下向內(nèi)聚集成漏斗狀。每側(cè)肛提肌由前內(nèi)向后外分為恥骨陰道肌、恥骨直腸肌，髂尾肌和坐尾肌。肛提肌的內(nèi)、外面還各覆蓋有一層筋膜。內(nèi)層位于肛提肌上面，又稱(chēng)盆筋膜，為堅(jiān)韌的結(jié)締組織膜，覆蓋骨盆底及骨盆壁，其某些部分的結(jié)締組織較肥厚，上與盆腔臟器的肌纖維匯合，分別形成相應(yīng)的韌帶，對(duì)盆腔臟器有很強(qiáng)的支持作用。女性盆底正是由這些封閉骨盆出口的多層肌肉和筋膜組成，而尿道、陰道和直腸貫通其中。盆底肌肉群、筋膜、韌帶及其神經(jīng)構(gòu)成了復(fù)雜的盆底支持系統(tǒng)，其互相作用和支持，承托并保持子宮、膀胱和直腸等盆腔臟器在正常位置。該支持系統(tǒng)可分為主動(dòng)支持結(jié)構(gòu)和被動(dòng)支持結(jié)構(gòu)(表1)。

表1 女性盆底的支持結(jié)構(gòu)

1.1 骨盆骨性標(biāo)志 被動(dòng)支持結(jié)構(gòu)包括骨盆骨和結(jié)締組織。重要的骨性標(biāo)志包括恥骨聯(lián)合、坐骨棘、骶骨。骨盆骨折或畸形較罕見(jiàn)，但也會(huì)引起盆底功能障礙［1］。

1.2 結(jié)締組織 結(jié)締組織包括筋膜和韌帶，常用來(lái)描述含有膠原蛋白、蛋白聚糖和彈性蛋白的組織。筋膜是一種纖維肌性組織，由平滑肌、膠原蛋白、彈性蛋白、神經(jīng)和血管構(gòu)成，并形成部分陰道壁，是陰道的主要組成成分［3］。它懸吊或加強(qiáng)器官，或者連接器官和肌肉。其獨(dú)立增厚的部分為韌帶。盆底支撐作用的韌帶包括恥骨尿道韌帶、恥骨宮頸韌帶、子宮主韌帶、骶韌帶、盆腱弓筋膜、肛提肌腱弓等［3］。傳統(tǒng)的局部解剖學(xué)教材只提到肛提肌腱弓，許多臨床醫(yī)師所寫(xiě)的盆底解剖只提到盆腱弓筋膜。兩者既有區(qū)別又相互聯(lián)系，均為陰道前側(cè)壁的支持結(jié)構(gòu)，分別為閉孔內(nèi)筋膜和肛提肌筋膜的增厚部分。肛提肌腱弓起自?xún)蓚?cè)恥骨支、止于坐骨棘，覆蓋在閉孔內(nèi)肌上方。盆腱弓筋膜的前部起于恥骨支前部靠近恥骨聯(lián)合處，在肛提肌腱弓內(nèi)側(cè)延伸，后部與肛提肌腱弓融合止于坐骨棘。肛提肌腱弓為肛提肌群提供“錨定點(diǎn)”，盆腱弓筋膜為陰道前側(cè)壁提供錨定點(diǎn)，兩者通過(guò)陰道前側(cè)壁連接在一起［4］。

1.3 肛提肌 肛提肌分成盆膈部分(尾骨肌和髂尾肌)和支持臟器部分(恥骨尾骨肌和恥骨直腸肌)。恥骨尾骨肌和恥骨直腸肌形成盆膈，其內(nèi)有尿道、陰道和直腸穿過(guò)稱(chēng)生殖裂孔。肛尾肌或肛提肌板代表尾骨肌在尾骨的融合。盆腔肌肉功能正常時(shí)，盆腔器官保持在肛提肌板之上，遠(yuǎn)離生殖裂孔，腹腔內(nèi)壓力增加將盆腔內(nèi)器官向骶骨窩推擠，肛提肌板能防止其下降［5］。

1.4 盆底肌肉的神經(jīng)分布 盆底肌肉的神經(jīng)分布起源于骶叢第2、3、4支腹內(nèi)側(cè)根部，骶運(yùn)動(dòng)神經(jīng)第3、4支直接分布于肛提肌上方。陰部神經(jīng)的直腸下分支也支配肛門(mén)外括約肌，會(huì)陰神經(jīng)分支支配尿生殖括約肌群的橫紋?。?，7］。肛提肌、尿道括約肌，肛門(mén)括約肌由來(lái)源不同的神經(jīng)分支支配，因而不同的神經(jīng)分支損傷就會(huì)出現(xiàn)不一樣的癥狀(如部分患者僅出現(xiàn)盆腔器官脫垂，部分患者出現(xiàn)大小便失禁等)。

2 女性盆底結(jié)構(gòu)功能障礙的解剖學(xué)近況

2.1 女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的三腔室概念 現(xiàn)代盆底結(jié)構(gòu)解剖學(xué)的描述日趨細(xì)致，腔室理論是代表，它從垂直方向?qū)⑴璧捉Y(jié)構(gòu)分為前盆腔、中盆腔和后盆腔［8］。前盆腔包括陰道前壁、膀胱、尿道;中盆腔包括陰道頂部、子宮;后盆腔包括陰道后壁、直腸。由此將脫垂量化到各個(gè)腔室。前盆腔結(jié)構(gòu)功能障礙主要是指陰道前壁的膨出，同時(shí)合并或不合并尿道及膀胱膨出。陰道前壁松弛可發(fā)生在陰道下段，即膀胱輸尿管間嵴的遠(yuǎn)端，稱(chēng)前膀胱膨出，也可發(fā)生在陰道上段，即輸尿管間嵴的近端，也稱(chēng)后膀胱膨出。臨床上兩種類(lèi)型的膨出常同時(shí)存在。前膀胱膨出與壓力性尿失禁密切相關(guān)，后膀胱膨出為真性膀胱膨出，與壓力性尿失禁無(wú)關(guān)。重度膀胱膨出可出現(xiàn)排尿困難，有時(shí)需將膨出的膀胱復(fù)位來(lái)促進(jìn)膀胱排空。重度膀胱膨出患者可以掩蓋壓力性尿失禁的癥狀，需膨出組織復(fù)位后明確診斷。所以，前盆腔功能障礙常表現(xiàn)為下尿道功能障礙性疾病。中盆腔功能障礙表現(xiàn)為盆腔器官膨出性疾病，主要特征為子宮或陰道穹脫垂以及腸膨出、子宮直腸陷窩疝形成等。后盆腔結(jié)構(gòu)功能障礙主要表現(xiàn)為直腸膨出和會(huì)陰體組織的缺陷。

2.2 女性盆底陰道支持結(jié)構(gòu)三個(gè)水平理論及“吊床”假說(shuō) DeLancey［9］于1994年提出了陰道支持結(jié)構(gòu)的三個(gè)水平的理論，即在水平方向上將陰道支持軸分為三個(gè)水平。第一水平:頂端懸吊支持，側(cè)方子宮骶韌帶向中間與宮頸周?chē)h(huán)連接，即由骶韌帶、子宮主韌帶復(fù)合體垂直懸吊支持子宮、陰道上1/3，是盆底最為主要的支持力量。第二水平:側(cè)方水平支持，直腸陰道筋膜、恥骨宮頸筋膜向兩側(cè)與盆筋膜腱弓相連，即由恥骨宮頸筋膜附著于兩側(cè)腱弓形成的白線(xiàn)和直腸陰道筋膜及肛提肌水平支持膀胱、陰道上2/3和直腸。第三水平:遠(yuǎn)端融和支持，恥骨宮頸筋膜體和直腸陰道筋膜遠(yuǎn)端延伸融合于會(huì)陰體，在會(huì)陰中心腱與會(huì)陰體近段融合，支持尿道遠(yuǎn)端。第一水平缺陷可導(dǎo)致子宮脫垂和陰道頂部脫垂，第二、第三水平缺陷常導(dǎo)致陰道前后壁膨出。不同腔室和水平的脫垂之間又相互影響，例如壓力性尿失禁在行恥骨后膀胱頸懸吊術(shù)(Burch術(shù))后常有陰道后壁膨出發(fā)生，陰道頂部脫垂在行骶棘韌帶固定術(shù)后可發(fā)生陰道前壁膨出。1994年，DeLancey［10］還提出了“吊床”假說(shuō)。該理論是將支持女性尿道和膀胱頸的盆鍵弓筋膜、肛提肌鍵弓和陰道前壁比喻成吊床樣結(jié)構(gòu)。當(dāng)腹壓增加時(shí)，盆筋膜周?chē)c盆筋膜腱弓、肛提肌鍵弓相連的肛提肌收縮，拉緊“吊床”結(jié)構(gòu)，尿道被壓扁，尿道內(nèi)壓能有效抵抗升高的腹內(nèi)壓而控制尿液排除。如果這些起支持作用的“吊床”被破壞，膀胱尿道產(chǎn)生過(guò)度活動(dòng)，腹壓增加時(shí)，尿道不能正常閉合而增加抗力，從而發(fā)生尿失禁。經(jīng)陰道中段尿道懸吊手術(shù)是基于此理論提出的，認(rèn)為中段尿道是手術(shù)治療壓力性尿失禁的關(guān)鍵，控尿手術(shù)重在恢復(fù)尿道支持功能而不僅僅是尿道位置。

2.3 女性盆底結(jié)構(gòu)解剖學(xué)的整體理論 1990年，Petros等［11］提出了整體理論，即盆底是由肌肉、結(jié)締組織(筋膜、韌帶)、神經(jīng)組成的相互關(guān)聯(lián)的系統(tǒng)。盆底的結(jié)構(gòu)和形態(tài)源自作用于盆底器官上的肌肉、神經(jīng)、韌帶的相互作用。結(jié)締組織結(jié)構(gòu)可分成三個(gè)平面。平面1:子宮骶骨韌帶、恥骨宮頸筋膜;平面2:恥骨尿道韌帶、直腸陰道筋膜;平面3:尿道外韌帶、會(huì)陰隔膜、會(huì)陰體。盆底肌肉也可分為三層:①上層由恥骨尾骨肌和提肌板組成;②中層由肛門(mén)縱肌組成，這是一種不與直腸附著的短小橫紋肌，但它連接上層和下層的肌肉;③下層由會(huì)陰隔膜的肌肉、肛門(mén)外擴(kuò)約肌和后部肛板組成。恥骨尾骨肌、肛門(mén)縱肌和提肌板三種盆底定向肌力在盆底解剖動(dòng)力學(xué)中發(fā)揮主導(dǎo)作用。整體理論更強(qiáng)調(diào)盆底結(jié)締組織的重要性，因?yàn)榻Y(jié)締組織更容易遭受損害而導(dǎo)致盆底疾病。不同平面的韌帶筋膜損傷可引起不同的癥狀，從而解釋了盆底功能障礙疾病癥狀的復(fù)雜多樣。該理論的基本原則是“形態(tài)(結(jié)構(gòu))重建導(dǎo)致功能恢復(fù)”，強(qiáng)調(diào)了結(jié)締組織的物理學(xué)和生物力學(xué)的基本知識(shí)是理解盆底功能、功能障礙、診斷程序和手術(shù)的前提條件。

3 盆底結(jié)構(gòu)解剖學(xué)的發(fā)展現(xiàn)況

3.1 磁共振成像應(yīng)用于盆底結(jié)構(gòu)解剖學(xué) 隨著盆底功能障礙性疾病診療水平的提高，影像診斷學(xué)技術(shù)的加入極大推動(dòng)了活體盆底解剖學(xué)的發(fā)展。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)可以真實(shí)地反映盆底解剖和功能，Strohbehn等［12］以尸體解剖測(cè)量為參照，發(fā)現(xiàn)MRI檢查結(jié)果與尸體解剖結(jié)果極其相似。Strohbehn等［13］也指出在MRI上采用等級(jí)分度法(無(wú)損傷、輕度損傷和重度損傷)評(píng)價(jià)肛提肌損傷程度具有相對(duì)可靠性。Hoyte等［14］研究發(fā)現(xiàn)，脫垂患者肛提肌重度損傷的出現(xiàn)率多于對(duì)照組。此外，盆底筋膜韌帶損傷時(shí)在MRI掃描上可以間接地表現(xiàn)出來(lái)。Tunn等［15］的研究表明，MRI檢查還可評(píng)價(jià)恥骨宮頸筋膜的完整性及其形態(tài)學(xué)改變。肛提肌是盆底支持的主要解剖結(jié)構(gòu)，可以對(duì)抗異常腹壓增加，阻止盆腔器官脫垂的發(fā)生。髂尾肌近似水平，呈薄片狀，起源于肛門(mén)外括約肌的同一纖維，呈扇形展開(kāi)至肛提肌腱弓處進(jìn)入盆腔側(cè)壁，部分肌纖維在尾骨尖前融合形成中線(xiàn)脊，即肛提肌板。肛提肌裂隙由左右側(cè)恥骨直腸肌與恥骨聯(lián)合下緣共同圍成，是最易發(fā)生盆底薄弱的部位。健康婦女靜息時(shí)，肛提肌處于收縮狀態(tài)，有利于保持直腸、陰道和尿道處于較高位置，預(yù)防盆腔器官脫垂。國(guó)內(nèi)外學(xué)者在研究盆腔器官脫垂時(shí)，都將肛提肌作為MRI觀察的重要指標(biāo)。根據(jù)整體理論，恥骨尾骨肌和肛提肌板是盆底三種定向肌力中的兩種，盆底三種定向肌力借助韌帶和筋膜的錨定點(diǎn)，牽拉盆腔器官使其獲得形狀和強(qiáng)度，參與盆底功能的維持。MRI檢查技術(shù)可以評(píng)定肌肉的厚度，由此可推測(cè)肌力。若盆底三種定向肌力之間失衡，就會(huì)產(chǎn)生一系列嚴(yán)重的臨床癥狀。動(dòng)態(tài)MRI檢查通過(guò)觀察陰道的形態(tài)和肛提肌裂隙的形狀，可以推測(cè)陰道膀胱筋膜的功能狀態(tài)［16］。由盆內(nèi)筋膜構(gòu)成的陰道旁組織對(duì)陰道起支持作用，因此，健康女性陰道側(cè)方支持完整，其MRI軸位影像表現(xiàn)為典型的“H”形。如果陰道H形消失，右側(cè)陰道向側(cè)方膨出，陰道失去典型的“H”形，則提示陰道旁組織撕裂或缺損。動(dòng)態(tài)MRI檢查通過(guò)測(cè)量靜息位和最大腹壓時(shí)髂尾肌角度和肛提肌板角度的變化，觀察腹壓作用時(shí)肌肉的運(yùn)動(dòng)，可以間接反映盆底韌帶和筋膜組織的功能狀態(tài)。

3.2 三維超聲應(yīng)用于盆底解剖學(xué) 超聲檢查比MRI方便、便宜，三維容積超聲是近幾年發(fā)展起來(lái)的新技術(shù)，具有實(shí)時(shí)觀察的特點(diǎn)，它通過(guò)二維圖像連續(xù)采集和處理，結(jié)合計(jì)算機(jī)技術(shù)可同時(shí)顯示矢狀面、冠狀面、橫斷面盆底直觀的“類(lèi)解剖”圖像，以特有的三切面模式、多普勒能量模式、立體成像功能，給人一種全新的超聲成像感覺(jué)?？捎糜谟^察尿道［17］、陰道子宮脫垂［18］、肛提?。?9］、盆底支持結(jié)構(gòu)缺陷，認(rèn)識(shí)盆底解剖功能改變、指導(dǎo)臨床診斷治療、術(shù)前評(píng)估和術(shù)后跟蹤隨訪(fǎng)。

3.3 盆底解剖三維重建 女性盆腔三維可視化模型的構(gòu)建是指應(yīng)用計(jì)算機(jī)圖形學(xué)和圖像處理技術(shù)，將女性盆腔的計(jì)算數(shù)據(jù)和計(jì)算結(jié)果轉(zhuǎn)換為圖形或圖像在屏幕上顯示，并進(jìn)一步將二維平面圖像重建成具有立體效果的三維可視化模型的理論、方法和技術(shù)［20］，涉及計(jì)算機(jī)圖形學(xué)、圖像處理和計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)等多個(gè)領(lǐng)域。其構(gòu)建的三維可視化模型不僅能夠準(zhǔn)確、直觀地顯示人體的三維結(jié)構(gòu)，而且還能夠進(jìn)行進(jìn)一步的計(jì)算機(jī)處理，從而為臨床提供診斷信息和治療依據(jù)［21］。女性盆腔三維可視化模型的構(gòu)建使通過(guò)斷層解剖學(xué)和影像學(xué)等技術(shù)獲得的龐大數(shù)據(jù)得到有效利用，實(shí)現(xiàn)人與數(shù)據(jù)、人與人之間的圖像通信。由于目前的盆底手術(shù)多采用針刺盲穿，路徑隱匿。因此，術(shù)前通過(guò)3D模型了解盆腔精細(xì)解剖成為很有意義的研究熱點(diǎn)。

4 結(jié)語(yǔ)

女性盆底解剖研究已從靜態(tài)解剖研究轉(zhuǎn)向功能解剖研究，從傳統(tǒng)的尸體解剖研究轉(zhuǎn)向借助影像技術(shù)、計(jì)算機(jī)軟件的活體解剖研究。通過(guò)影像技術(shù)定位盆底解剖缺陷是了解發(fā)病機(jī)制的關(guān)鍵。只有熟悉患者盆底支持結(jié)構(gòu)及它們?nèi)绾蜗嗷ヂ?lián)系發(fā)揮作用，才能更好地理解形態(tài)結(jié)構(gòu)改變?nèi)绾我鸸δ苋毕莺拖鄳?yīng)的癥狀。目前的盆底影像解剖研究主要側(cè)重于肛提肌和陰道旁筋膜，對(duì)韌帶和盆底神經(jīng)分布的影像研究還很缺乏。因此，需要更多的研究來(lái)發(fā)展和完善盆底病理形態(tài)解剖學(xué)。相信隨著影像技術(shù)的進(jìn)步，盆底臨床解剖的發(fā)展會(huì)帶動(dòng)盆底功能障礙診療水平的提高。

［1］Sung VW，Hampton BS.Epidemiology of pelvic floor dysfunction［J］.Obstet Gynecol Clin North Am，2009，36(3):421-443.

［2］Yiou R，Costa P，Haab F，et al.Functional anatomy of the pelvic floor［J］.Prog Urol，2009，19(13):916-925.

［3］Kerkhof MH，Hendriks L，Br?lmann HA.Changes in connective tissue in patients with pelvic organ prolapse--a review of the current literature［J］.Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct，2009，20(4):461-474.

［4］Corton MM.Anatomy of pelvic floor dysfunction［J］.Obstet Gynecol Clin North Am，2009，36(3):401-419.

［5］柯桂殊，宋巖峰，陳自謙，等.盆底器官脫垂患者肛提肌的動(dòng)態(tài)MRI研究［J］.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2008，17(7):525-529.

［6］Birder L，de Groat W，Mills I，et al.Neural control of the lower urinary tract:peripheral and spinal mechanisms［J］.Neurourol Urodyn，2010，29(1):128-139.

［7］Kass JS，Chiou-Tan FY，Harrell JS，et al.Sectional neuroanatomy of the pelvic floor［J］.J Comput Assist Tomogr，2010，34(3):473-477.

［8］Fritsch H，Lienemann A，Brenner E，et al.Clinical anatomy of the pelvic floor［J］.Adv Anat Embryol Cell Biol，2004，175:Ⅲ-Ⅸ，1-64.

［9］DeLancey JO.The anatomy of the pelvic floor［J］.Curr Opin Obstet Gynecol，1994，6(4):313-316.

［10］DeLancey JO.Structural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence:the hammock hypothesis［J］.Am J Obstet Gynecol，1994，170(6):1720-1723.

［11］Petros PE，Woodman PJ.The Integral theory of continence［J］.Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct，2008，19(1):35-40.

［12］Strohbehn K，Quint LE，Prince MR，et al.Magnetic resonance imaging anatomy of the female urethra:a direct histologic comparison［J］.Obstet Gynecol，1996，88(5):750-756.

［13］Strohbehn K，Ellis JH，Strohbehn JA，et al.Magnetic resonance imaging of the levator ani with anatomic correlation［J］.Obstet Gynecol，1996，87(2):277-285.

［14］Hoyte L，F(xiàn)ielding JR，Versi E，et al.Variations in levator ani volume and geometry in women:the application of MR based 3D reconstruction in evaluating pelvic floor dysfunction［J］.Arch Esp Urol，2001，54(6):532-539.

［15］Tunn R，Goldammer K，Neymeyer J，et al.MRI morphology of the levator ani muscle，endopelvic fascia，and urethra in women with stress urinary incontinence［J］.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2006，126(2):239-245.

［16］Tunn R，Rieprich M，Kaufmann O，et al.Morphology of the suburethral pubocervical fascia in women with stress urinary incontinence:a comparison of histologic and MRI findings［J］.Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct，2005，16(6):480-486.

［17］Dietz HP，Clarke B，Herbison P.Bladder neck mobility and urethral closure pressure as predictors of genuine stress incontinence［J］.Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct，2002，13(5):289-293.

［18］Kluivers KB，Hendriks JC，Shek C，et al.Pelvic organ prolapse symptoms in relation to POPQ，ordinal stages and ultrasound prolapse assessment［J］.Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct，2008，19(9):1299-1302.

［19］Dietz HP，Bernardo MJ，Kirby A，et al.Minimal criteria for the diagnosis of avulsion of the puborectalis muscle by tomographic ultrasound［J］.Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct，2010.

［20］Banerjee A，Bancil AS.Virtual reality simulation:the future of medical training［J］.Med Teach，2011，33(2):172.

［21］Hsu Y，Lewicky-Gaupp C，DeLancey JO.Posterior compartment anatomy as seen in magnetic resonance imaging and 3-dimensional reconstruction from asymptomatic nulliparas［J］.Am J Obstet Gynecol，2008，198(6):651.e1-e7.