原發(fā)性肝肉瘤7例臨床分析

鄭蘇文， 孫 磊， 尹國文， 王太洪

原發(fā)性的肝肉瘤(primary hepatosarcoma)是一種少見的起源于間葉組織的肝臟惡性腫瘤。不同的原發(fā)性肝肉瘤有不同的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特點。

1997年1月至2007年12月江蘇省腫瘤醫(yī)院收治經(jīng)手術(shù)病理證實的原發(fā)性肝肉瘤患者7例，現(xiàn)總結(jié)報道如下，并對其診治資料結(jié)合文獻進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 7例患者，男性6例，女性1例，年齡9～65歲，中位年齡25.3歲。就診時上腹部隱痛不適4例，腹脹2例，右上腹部腫塊2例，黃疸1例，消瘦1例，無腹水病例。實驗室檢查丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶異常合并總膽紅素異常1例，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶異常2例，其余肝功能均正常；1例血清癌胚抗原(CEA)升高(20 ng/L)，血清甲胎蛋白(AFP)均在正常范圍，1例乙型肝炎表面抗原(HBsAg)陽性。7例患者術(shù)前均行CT檢查，CT平掃示肝內(nèi)巨大實質(zhì)性低密度占位，其內(nèi)密度不均，邊界清楚，包膜完整(見圖1)，其中1例可見腫塊周緣呈環(huán)狀密度增高，3例因內(nèi)部出血灶而表現(xiàn)為高密度，CT增強掃描時病灶無明顯增強(見圖2)。

圖1 CT平掃呈低密度病灶，其內(nèi)密度不均

圖2 CT增強掃描病灶增強不明顯

1.2 治療方法 本組7例患者均行手術(shù)探查。術(shù)中見腫瘤位于肝右葉者6例，全肝者1例，均呈巨塊形，腫塊直徑10.5～21 cm，合并輕度肝硬化5例，有液化合并囊性變2例，腹腔廣泛轉(zhuǎn)移1例。5例獲手術(shù)切除，其中3例行右半肝切除，2例行右半肝切除加術(shù)中無水酒精注射，2例未能切除而行活檢，其中1例行肝動脈結(jié)扎，1例行肝動脈置管埋泵化療，灌注方案為絲裂霉素+5-氟尿嘧啶。全組治療后均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后均給予胸腺肽等免疫治療。

1.3 病理及免疫組織化學(xué)表型 術(shù)后病理診斷：上皮樣血管內(nèi)皮瘤3例，平滑肌肉瘤3例，癌肉瘤1例。3例上皮樣血管內(nèi)皮瘤的病理表現(xiàn)為瘤細(xì)胞散在分布，大小、形態(tài)略有不同，部分呈梭形，部分呈圓形或不規(guī)則形；瘤組織中血管豐富，并見單細(xì)胞性血管腔內(nèi)含有紅細(xì)胞，部分區(qū)域見黏液樣間質(zhì)，核分裂象多見；腫瘤組織中見大小不等的腔隙，腫瘤細(xì)胞突入管腔，并附著于網(wǎng)狀纖維環(huán)內(nèi)側(cè)。3例平滑肌肉瘤的病理表現(xiàn)為梭形瘤細(xì)胞呈編織狀排列，胞核兩端鈍圓。1例癌肉瘤的病理顯示腫瘤由成束交錯的梭形細(xì)胞組成，網(wǎng)狀纖維包繞于細(xì)胞間。免疫組織化學(xué)染色：上皮樣血管內(nèi)皮瘤Vim(+)、CK(+)、NSE(-)，網(wǎng)織染色(+)。平滑肌肉瘤CK(-)、Des(-)、Vim(+)。癌肉瘤CK(+)、AF1/AE3(+)、EMA(+)、CD34(-)。

1.4 隨訪結(jié)果 所有病例均獲術(shù)后隨訪，隨訪時間3～21個月。2例未能行手術(shù)切除腫瘤患者中的1例行肝動脈結(jié)扎，術(shù)后生存3個月，另1例行肝動脈置管化療者術(shù)后生存11個月，死亡原因均為全身廣泛轉(zhuǎn)移；其余5例獲手術(shù)切除腫瘤的患者術(shù)后分別生存11、12、15、20、21個月，死亡原因為術(shù)后肝內(nèi)復(fù)發(fā)及全身轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)時間分別為術(shù)后第6、7、7、19、20個月，其中1例復(fù)發(fā)后再行手術(shù)切除，術(shù)后存活7個月，另4例發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)時已無再手術(shù)指征。全組病例1年生存率為57.1%(4/7)。

2 討論

原發(fā)性肝臟惡性腫瘤來自上皮細(xì)胞的稱原發(fā)性肝細(xì)胞癌，而來源于間葉組織的惡性腫瘤稱肉瘤，包括淋巴肉瘤、血管肉瘤、平滑肌肉瘤等多種類型[1]。肝肉瘤可發(fā)生于任何年齡，但以小兒及50～60歲者多見，患者多無肝病背景，早期無特異性臨床表現(xiàn)，上腹部疼痛、肝大、肝臟腫塊是其主要臨床表現(xiàn)，但出現(xiàn)癥狀往往已屬晚期，如本組7例患者中2例以腹部腫塊就診者均未獲得手術(shù)切除腫瘤，加之實驗室檢查又多為陰性，因此難以引起重視，也難像其他惡性腫瘤一樣建立高危人群或癌前病變的篩查標(biāo)準(zhǔn)，因此術(shù)前診斷十分困難。肝肉瘤的發(fā)病原因目前尚不清楚，有報道認(rèn)為與長期接觸二氧化鉍膠體、氯乙烯、砷等化學(xué)物質(zhì)[2-3]以及免疫功能缺陷[4-5]等有關(guān)。但事實上近年報道的多數(shù)患者并無以上背景，因此肝肉瘤的發(fā)生是否與上述因素有關(guān)，還需更多臨床資料證實。本組7例患者均不存在以上相關(guān)因素。

肝肉瘤的術(shù)前診斷更多依賴于影像學(xué)檢查，但不同病理類型的肝肉瘤影像學(xué)表現(xiàn)差異較大[6-8]，且與其他肝臟常見占位性病變類似而引起誤診。本組7例患者CT檢查均缺乏特征性表現(xiàn)，顯示為肝臟低密度腫塊，增強掃描動脈期增強不明顯或者增強不一致。因此肝肉瘤的最終診斷仍依據(jù)病理學(xué)檢查，特別是病理組織免疫化學(xué)是確診原發(fā)性肝肉瘤的唯一辦法。國外肝肉瘤的細(xì)胞學(xué)穿刺檢查比例已近55%[9]，而在國內(nèi)很多學(xué)者因細(xì)針穿刺檢查具有損傷膽道系統(tǒng)、針道腫瘤種植轉(zhuǎn)移及易引起致命性出血等缺點而不提倡施行，因而國內(nèi)肝肉瘤通過細(xì)胞學(xué)診斷者僅為極少數(shù)。本組7例患者均經(jīng)手術(shù)切除或活檢而確診。

手術(shù)切除是肝肉瘤首選的治療方法，本組7例患者中能夠手術(shù)切除腫瘤患者的生存期均長于無法手術(shù)切除腫瘤患者。根治切除范圍應(yīng)至少包括周圍1cm的正常肝組織。本組2例患者由于術(shù)中切緣<1cm，故術(shù)中加行無水酒精注射，術(shù)后復(fù)發(fā)時間與單純行根治切除患者的復(fù)發(fā)時間比較無明顯差異，雖然因為病例數(shù)少而無法統(tǒng)計分析，但是從理論上來說，無水酒精注射能夠彌補手術(shù)切緣不夠，殺滅殘余病灶，提高患者無復(fù)發(fā)生存期。對于不能手術(shù)切除腫瘤患者，根據(jù)患者的肝功能情況選擇肝動脈結(jié)扎、栓塞或插管化療等是治療肝臟腫瘤的常用方法，本組2例患者分別采用肝動脈結(jié)扎和肝動脈插管化療，但療效均不甚滿意，需要進一步擴大病例觀察。

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