單側(cè)唇腭裂術(shù)后繼發(fā)歪鼻畸形的整復(fù)

單側(cè)唇腭裂修復(fù)術(shù)后常存在各種鼻部畸形，包括患側(cè)鼻翼塌陷、鼻翼基底外展下移、鼻孔基底凹陷、鼻尖甚至整個(gè)鼻背中線向健側(cè)偏斜。多數(shù)患者經(jīng)過鼻中隔偏曲矯正術(shù)后，鼻尖及鼻背偏斜常可得到矯正，而對(duì)重度的鼻部偏斜患者則矯正效果不佳，需要對(duì)畸形鼻骨矯正后才能達(dá)到滿意效果。筆者等于2005～2007年對(duì)7例單側(cè)唇腭裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形伴有嚴(yán)重歪鼻畸形病例進(jìn)行一期矯正收到良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1 一般資料:本組7例男3例，女4例，年齡:14～27歲。

1.2 鼻畸形的表現(xiàn):7例患者鼻部均存在患側(cè)鼻翼塌陷、鼻翼基底外下方移位、鼻孔基底凹陷、鼻背中線向健側(cè)偏斜、鼻中隔偏向健側(cè)且突出于健側(cè)鼻孔內(nèi)。

1.3 鼻部偏斜情況:7例患者鼻背中線從鼻骨部即開始向健側(cè)偏斜，鼻尖點(diǎn)距面中線距離 5～9mm，均屬側(cè)斜型歪鼻。

1.4 初期唇裂的修復(fù)方法:從唇部遺留的切口瘢痕判斷7例患者的唇裂均采用三角瓣法修復(fù)。

2手術(shù)方法

2.1 手術(shù)設(shè)計(jì):用美藍(lán)標(biāo)記面部中線及鼻背偏斜情況，沿鼻孔緣及鼻小柱緣設(shè)計(jì)蝶形切口線。

2.2 麻醉:1%利多卡因(含腎上腺素)行鼻部浸潤麻醉。

2.3 操作:沿切口線切開皮膚及皮下組織，向上掀起皮瓣，顯露兩側(cè)大翼軟骨，在鼻背筋膜下繼續(xù)向上分離達(dá)鼻骨下緣，切開骨膜，在骨膜下分離達(dá)鼻根部;將兩側(cè)大翼軟骨的內(nèi)側(cè)腳分離暴露鼻中隔尾緣，用鼻中隔鑿將鼻中隔軟骨下端與上頜骨鼻腔面分離，使鼻中隔軟骨下端充分游離，徹底松解鼻中隔下端的軟組織附著，可以無阻礙地向患側(cè)鼻孔方向復(fù)位。用鼻骨鑿將兩側(cè)鼻骨在中線接合處分離，在近中線處鑿除部分患側(cè)鼻骨形成一寬2～3mm，長5～6mm的楔形骨間隙(圖1)，消除鼻中隔上部復(fù)位的阻力。鼻中隔軟骨復(fù)位后，用1號(hào)絲線將鼻中隔軟骨尾緣與患側(cè)鼻翼基底皮下組織褥式縫合一針，將鼻中隔軟骨固定于中線的位置上(圖2);同時(shí)也矯正了患側(cè)鼻翼基底外展下移畸形。再用鼻骨銼將健側(cè)鼻骨下端突出的鼻骨磨除，矯正鼻背中線的偏斜。最后行患側(cè)鼻翼塌陷畸形的矯正，將患側(cè)大翼軟骨的內(nèi)側(cè)腳與健側(cè)大翼軟骨內(nèi)側(cè)腳稍高的位置縫合兩針固定，以抬高患側(cè)大翼軟骨內(nèi)側(cè)腳。用1-0絲線將患側(cè)大翼軟骨的外側(cè)腳與對(duì)側(cè)和同側(cè)的鼻側(cè)軟骨懸吊固定。將耳甲軟骨置于患側(cè)大翼軟骨表面縫合固定，加固并重建鼻尖軟骨支架，矯正鼻翼塌陷。將鼻下端皮瓣復(fù)位，根據(jù)健側(cè)鼻孔情況修剪患側(cè)鼻孔多余的皮膚，7-0尼龍線間斷縫合固定，皮下放置橡皮引流條，健側(cè)鼻腔內(nèi)凡士林紗條填塞，患側(cè)鼻孔放置裹以碘仿紗布的塑料管支撐，鼻背部紗布加壓包扎。

2.4 術(shù)后處理:術(shù)后第2天撤除引流條，術(shù)后7天拆線;2～3周后去除健側(cè)鼻腔內(nèi)填塞的凡士林紗條，患側(cè)鼻孔膠管支撐3個(gè)月。

3結(jié)果

本組7例患者，術(shù)后傷口均一期愈合，術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，鼻背偏斜及患側(cè)鼻翼塌陷明顯改善，鼻外形基本對(duì)稱。典型病例治療情況見圖3、4。

4討論

單側(cè)唇腭裂術(shù)后患者的鼻部畸形除患側(cè)鼻翼塌陷、雙側(cè)鼻孔不對(duì)稱、患側(cè)鼻翼基底外展下移及鼻中隔偏斜等畸形外，骨性歪鼻畸形的存在加重了鼻部畸形的嚴(yán)重程度，其對(duì)面部容貌的影響非常大。鼻背偏斜不僅涉及鼻下部的軟骨結(jié)構(gòu)，同時(shí)鼻骨也存在著不對(duì)稱畸形。因此伴有骨性歪鼻畸形的唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形是最嚴(yán)重的一種鼻畸形。目前認(rèn)為鼻中隔偏斜是造成單側(cè)唇裂術(shù)后鼻畸形的根本原因，鼻中隔偏斜的矯正是各種鼻畸形矯正的關(guān)鍵步驟，這一觀點(diǎn)已被學(xué)者廣泛接受。然而在伴有骨性歪鼻畸形的病例采用單純的鼻中隔偏斜矯正很難達(dá)到滿意的修復(fù)效果。骨性歪鼻的矯正對(duì)于鼻中隔偏斜的矯正則具有非常重要的意義，采用單純鼻中隔及鼻下部偏斜矯正后會(huì)出現(xiàn)“C”形歪鼻畸形。本組病例均在同期進(jìn)行骨性歪鼻、鼻中隔偏斜及鼻翼塌陷的矯正。目前對(duì)于單側(cè)唇裂術(shù)后鼻畸形伴鼻中隔偏斜及歪鼻的矯正時(shí)機(jī)存在不同觀點(diǎn)。部分學(xué)者認(rèn)為唇腭裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形伴鼻中隔偏斜畸形時(shí)，如需進(jìn)行鼻中隔偏斜的矯正需分期進(jìn)行手術(shù)，避免鼻中隔矯正手術(shù)的創(chuàng)傷和術(shù)后鼻孔的填塞對(duì)鼻翼塌陷懸吊造成不良影響[1]。也有學(xué)者主張單側(cè)唇裂術(shù)后鼻畸形伴鼻中隔偏斜及歪鼻時(shí)應(yīng)同期進(jìn)行矯正[2]。本組病例均在一期手術(shù)行歪鼻畸形、鼻中隔偏斜及鼻翼塌陷畸形的矯正。在患側(cè)鼻翼塌陷懸吊術(shù)前行骨性歪鼻畸形及鼻中隔偏斜的矯正手術(shù)，為患側(cè)鼻翼塌陷的懸吊縫合固定提供了一個(gè)理想的條件，使患側(cè)鼻翼軟骨在無張力的情況下懸吊復(fù)位，保證了鼻翼塌陷畸形的矯正效果，預(yù)防手術(shù)后復(fù)發(fā)或減少復(fù)發(fā)。手術(shù)后健側(cè)鼻腔內(nèi)填塞凡士林紗條應(yīng)維持2～3周，避免鼻中隔偏斜畸形復(fù)發(fā)。

對(duì)于鼻中隔偏斜的矯正文獻(xiàn)有較多的報(bào)道，李森愷等[3]提出切除部分中隔軟骨制成網(wǎng)隔狀，移植于鼻翼軟骨和鼻背皮膚間。董立鵬等[4]報(bào)道將中隔軟骨近鼻背處保留3～5mm后，切除大部分中隔軟骨，切除量達(dá)到3cm×4cm。切除鼻中隔軟骨不僅矯正了鼻中隔偏斜畸形，而且通過將切除的軟骨進(jìn)行移植矯正鼻尖、鼻翼、鼻底及鼻翼外側(cè)腳等部位的畸形。鄭永生[5]等提出中隔軟骨的復(fù)位，但因軟骨自身彈性可導(dǎo)致畸形復(fù)發(fā)。作者等采用的方法將鼻中隔軟骨充分松解復(fù)位后用用1號(hào)絲線將鼻中隔軟骨的尾緣與患側(cè)鼻翼基底皮下組織褥式縫合一針，將鼻中隔軟骨固定于中線的位置上，不僅矯正了鼻中隔偏斜畸形，同時(shí)也矯正了患側(cè)鼻翼基底外展下移畸形。并避免了鼻中隔偏斜畸形的復(fù)發(fā)[6]。

對(duì)于單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形的矯正應(yīng)有一個(gè)整體的規(guī)劃設(shè)計(jì)及手術(shù)順序，在單側(cè)唇裂術(shù)后鼻畸形伴歪鼻畸形同期矯正時(shí)，首先行鼻部骨性歪斜及鼻中隔偏斜畸形的矯正，然后再行患側(cè)鼻翼塌陷的懸吊復(fù)位，往往能收到事半功倍的效果。

[參考文獻(xiàn)]

[1]熊斌，黃金井.單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形的治療[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2008，17(4):513-516.

[2]李增健，白曉峰，劉強(qiáng)，等.單側(cè)唇裂術(shù)后鼻畸形伴歪鼻畸形的同期矯正[J].中國美容整形外科雜志，2008，19(4):250-252.

[3]李森愷，徐軍，李養(yǎng)群，等.單側(cè)唇裂繼發(fā)畸形的解剖復(fù)位[J].中華整形外科雜志，1994，10:62-65.

[4]董立鵬，薛春玲，董方，等.中隔軟骨移植在單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形修復(fù)中的應(yīng)用[J].中華整形外科雜志，2002，18(1):15-17.

[5]鄭永生，陳宗基，陳美云，等.單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形中隔畸形的矯正[J].中華整形外科雜志，1998，14(4):250-251.

[6]朱光輝，張樹青，濮禮臣.單側(cè)唇腭裂術(shù)后繼發(fā)鼻唇畸形的外科修復(fù)[J]. 中國美容醫(yī)學(xué)，2008，17(7): 1002-1003.

[收稿日期]2009-12-11 [修回日期]2010-08-09

編輯/張惠娟