金屬烤瓷全冠對基牙牙周組織健康影響的研究回顧

金屬烤瓷全冠是目前國內(nèi)對牙體、牙列缺損修復(fù)的主要方式之一，由于兼具金屬的強(qiáng)度和瓷的美觀而倍受患者和醫(yī)生的青睞，目前已占據(jù)冠橋修復(fù)體的60%以上[1]。但隨著其在臨床的廣泛應(yīng)用，越來越多的口腔修復(fù)醫(yī)生認(rèn)識到金屬烤瓷全冠的質(zhì)量與牙周組織健康之間存在著密不可分的聯(lián)系。常見患者戴用金屬烤瓷全冠一段時間后，出現(xiàn)不同程度的牙齦炎癥、牙齦變色和牙周附著喪失等病變。牙周問題已成為影響修復(fù)體遠(yuǎn)期成功率的主要因素，對其在臨床推廣產(chǎn)生了一定的阻礙，為了提高金屬烤瓷全冠的遠(yuǎn)期療效，有必要深入了解其對基牙牙周組織的影響。本文結(jié)合文獻(xiàn)就金屬烤瓷全冠對牙周組織產(chǎn)生的不良影響和主要原因做一綜述。

1金屬烤瓷全冠對基牙牙周組織健康的影響

1.1牙齦變色:牙齦緣的形態(tài)和顏色與患者的美觀和牙周組織健康密切相關(guān)。戴用烤瓷冠后，有時會出現(xiàn)基牙齦緣發(fā)暗變黑等現(xiàn)象[2]，其中鎳鉻合金烤瓷冠出現(xiàn)頸緣黑線的報道十分常見[3]。齦緣黑線的產(chǎn)生機(jī)制主要有以下三種不同的觀點(diǎn):①鎳、鉻金屬元素在牙齦組織中沉積造成[4-5];②修復(fù)體中析出的金屬離子導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生免疫反應(yīng)而造成[6];③鎳、鉻金屬元素的沉積導(dǎo)致黑素細(xì)胞的增多[7]。

1.2牙齦炎癥:牙齦炎是金屬烤瓷冠修復(fù)后最為常見的一種并發(fā)癥。因備牙過程或暫時冠造成的牙齦急性損害，此種炎癥一段時間后可自行恢復(fù)[8]，但如果是烤瓷冠修復(fù)一段時間后患者出現(xiàn)牙齦充血、水腫，刷牙或進(jìn)食時牙齦出血等慢性牙齦炎癥狀，則是由于一種或多種不良因素刺激造成，對烤瓷冠的遠(yuǎn)期療效影響較大。有學(xué)者對國內(nèi)金屬烤瓷冠修復(fù)后1～2年的隨訪研究中表明目前臨床常用的三種金屬烤瓷全冠對牙齦組織存在不同程度的致炎情況，鎳鉻合金烤瓷冠修復(fù)2年后，牙齦炎患病率24%，含鈦的鎳鉻合金烤瓷冠為4%，金鉑合金烤瓷冠為2%[9]。

1.3牙周附著喪失:牙周附著喪失表現(xiàn)在牙周袋深度加深，牙槽骨持續(xù)破壞，最終導(dǎo)致牙齒脫落，嚴(yán)重影響金屬烤瓷冠的使用壽命。有長達(dá)1～15年的臨床研究表明，烤瓷冠粘固后患牙所發(fā)生的附著喪失平均為0.15～1.3mm，每年平均喪失約0.04～0.24mm[10]。以上文獻(xiàn)從烤瓷全冠邊緣位置及生物學(xué)寬度遭到破壞等因素出發(fā)進(jìn)行了探討，表明金屬烤瓷全冠存在對基牙牙周組織造成嚴(yán)重影響的可能。

2金屬烤瓷全冠影響基牙牙周組織健康的相關(guān)因素

2.1 烤瓷合金材料與牙周組織健康的關(guān)系:臨床常用的烤瓷合金主要有鎳鉻合金、純鈦及含鈦鎳鉻合金、金合金等?？敬珊辖鸩牧弦蛞子谠诠谶吘壧幈┞?，并與口腔環(huán)境相互作用，可直接或間接的影響牙周組織甚至遠(yuǎn)隔器官的健康[11-12]。

2.1.1 鎳鉻合金:鎳鉻合金作為賤金屬烤瓷冠的基底合金應(yīng)用于臨床已有40多年的歷史。在我國由于經(jīng)濟(jì)原因，目前鎳鉻合金應(yīng)用于金屬烤瓷冠的較多。由于齦溝液是極好的電解液，對合金可產(chǎn)生化學(xué)腐蝕和電化學(xué)腐蝕;同時在進(jìn)食時，口腔的溫度和pH值會隨之產(chǎn)生很大變化，這些因素也促進(jìn)合金的氧化腐蝕。實(shí)驗(yàn)證明[13]:在體溫環(huán)境下，鎳鉻合金即使在瓷層的保護(hù)下，仍易產(chǎn)生化學(xué)腐蝕和電化學(xué)腐蝕，形成鎳離子、鉻離子及其他一些金屬離子，游離后在牙齦中沉積，形成頸緣黑線，并可引起過敏反應(yīng)，出現(xiàn)牙齦奇癢難忍癥狀。江泳等[14]對上頜前牙區(qū)鎳鉻合金烤瓷冠戴入6個月后的觀察顯示患牙的菌斑指數(shù)沒有明顯改變，但探診深度、齦溝內(nèi)出血指數(shù)、 齦溝液量、齦溝液內(nèi)腫瘤壞死因子-α及彈性蛋白酶含量增高，表明鎳鉻合金烤瓷冠對基牙牙周組織有不利影響，游離的鎳離子甚至影響遠(yuǎn)隔器官的健康[15]。

2.1.2 純鈦及含鈦鎳鉻合金:純鈦在體內(nèi)外的化學(xué)腐蝕測試中表現(xiàn)為具有良好的耐腐蝕性，能抵抗氯離子的侵蝕，在酸性環(huán)境下也具有良好的耐蝕性[16]。臨床應(yīng)用中純鈦烤瓷冠戴入后8個月齦溝液量、齦溝液內(nèi)堿性磷酸酶活性和腫瘤壞死因子-α的含量與戴冠前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)[17]，說明純鈦具有很好的生物相容性，是一種值得研究和推廣的修復(fù)體。由于純鈦金屬烤瓷冠加工工藝及對瓷粉的特殊要求等方面的限制，目前臨床廣泛使用的是含鈦鎳鉻合金，這種合金含鈦量一般為4%～6%。有學(xué)者認(rèn)為，鎳鉻合金中加入少量的鈦可以在合金表面形成高粘結(jié)性的氧化鈦，改善其腐蝕性和生物相容性[18]。但同時有學(xué)者通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，含鈦鎳鉻合金烤瓷冠與鎳鉻合金烤瓷冠在顏色、邊緣密合度、齦緣染色、牙折斷和組織過敏反應(yīng)等方面無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)[19]。此類含鈦鎳鉻合金烤瓷冠的生物相容性、金瓷結(jié)合以及合金的腐蝕性及細(xì)胞毒性等是否比不含鈦的鎳鉻合金更好，有待深入觀察和研究。

2.1.3 金合金:金合金因其良好的生物相容性，耐腐蝕性，優(yōu)良的鑄造性能，以及與瓷更好的結(jié)合強(qiáng)度，是制作烤瓷冠的首選金屬，在發(fā)達(dá)國家應(yīng)用廣泛。因金合金其本身為淡黃色且金屬邊緣不會氧化腐蝕，所以在色彩方面更接近天然牙。此外金合金烤瓷冠的邊緣密合度更高，并且不會出現(xiàn)齦緣染色的現(xiàn)象[20]。

2.2金屬烤瓷全冠頸緣設(shè)計與基牙牙周組織健康的關(guān)系:金屬烤瓷全冠作為一種永久的固定修復(fù)形式，其頸緣位置、形態(tài)是影響牙周組織健康的重要因素。

2.2.1金屬烤瓷全冠冠邊緣位置的設(shè)計:全冠邊緣位置有三種情況:位于齦緣上、平齊齦緣、位于齦溝內(nèi)。關(guān)于金屬烤瓷全冠邊緣位置的放置，學(xué)術(shù)界一直存在很大爭議。許多學(xué)者通過臨床指標(biāo)、組織學(xué)、微生物和免疫學(xué)等方面來考察全冠邊緣位置對于牙周組織的影響。多數(shù)結(jié)果表明齦上冠邊緣或平齊齦緣的設(shè)計更有利于維持牙周組織的健康[21-22]。Schatzle[23]在長達(dá)26年的回顧性調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，修復(fù)時將冠緣置于牙齦緣下，雖然在開始時對周圍組織的影響緩慢，但這種影響的長期效果是明顯的。Ezzatollah[24]的報道指出，不顧及生物學(xué)寬度的冠修復(fù)可能會導(dǎo)致不良的牙周反應(yīng)，全冠邊緣可成為醫(yī)源性損害的因素，引起牙齦炎癥與骨吸收，烤瓷冠邊緣的終止線不應(yīng)侵犯牙槽嵴頂上方的結(jié)合。朱智敏等[25]的研究結(jié)果表明，平齊齦緣的設(shè)計對牙齦健康的影響與齦上邊緣設(shè)計以及適量的齦下邊緣設(shè)計相似，與過分延伸的齦下邊緣相比，所產(chǎn)生的齦炎明顯較輕。因此認(rèn)為應(yīng)盡量將冠邊緣置于牙齦緣之上，以降低對牙周組織的刺激，但齦上冠邊緣并非適用于任何情況。以下情況需將冠邊緣置于齦下:①美觀要求;②齦下牙有缺損;③需獲得冠高度。肖漢耿[26]則認(rèn)為基牙唇側(cè)肩臺一般位于齦溝中下1/3 交界處。可見關(guān)于此問題學(xué)者們的研究結(jié)果并未統(tǒng)一，但多數(shù)學(xué)者較贊同齦下設(shè)計的冠邊緣不應(yīng)達(dá)到齦溝底，應(yīng)該在生物學(xué)寬度以內(nèi)，以免導(dǎo)致不良的牙周反應(yīng)。

2.2.2 金屬烤瓷全冠頸緣形態(tài)的設(shè)計:金屬烤瓷全冠頸緣形態(tài)會直接影響全冠的邊緣強(qiáng)度、封閉性和密合度，并對烤瓷冠的預(yù)后有重要意義。目前金屬烤瓷全冠頸緣形態(tài)常設(shè)計為刃狀型、凹面型、肩臺型和斜面肩臺型等。Mitchell發(fā)現(xiàn)，齦邊緣處預(yù)備成凹形或刃狀時，修復(fù)體齦緣常不能與牙體預(yù)備的邊緣處密合，菌斑在間隙處積聚，導(dǎo)致牙齦炎癥;而當(dāng)齦緣處預(yù)備成肩臺，則邊緣密合性得到改善，減少牙齦炎癥的發(fā)生[27]。有學(xué)者采用三維有限元法，對金屬烤瓷冠唇側(cè)頸緣三種形態(tài)預(yù)備方式研究分析，認(rèn)為頸緣凹形設(shè)計邊緣適合性優(yōu)于肩臺和斜面肩臺[28]。肩臺設(shè)計成淺凹斜面形，寬度1.0mm，則既可保證烤瓷冠邊緣強(qiáng)度，又可防止遮色瓷暴露而影響美觀危害牙周健康。臨床實(shí)驗(yàn)證明:肩臺預(yù)備不足，尤其是寬度不足是修復(fù)失敗的潛在因素[29]。如基牙肩臺預(yù)備不足，則會使修復(fù)體頸緣外形出現(xiàn)懸突，對牙齦組織造成刺激;同時修復(fù)體邊緣的密合度和應(yīng)力分布也會受到影響。

2.2.3 金屬烤瓷全冠邊緣金-瓷結(jié)構(gòu)的設(shè)計:烤瓷冠邊緣按照金-瓷結(jié)構(gòu)分為三種形式，即金屬頸環(huán)，瓷頸環(huán)和金-瓷混合頸環(huán)設(shè)計。金屬頸環(huán)設(shè)計適用于后牙及前牙舌側(cè)全瓷覆蓋型的烤瓷冠，也可應(yīng)用于齦溝較深的患者。邊緣密合性和高強(qiáng)度是其最大的優(yōu)點(diǎn)，并且易拋光，菌斑附著少。但這種設(shè)計頸緣處的金屬會直接暴露于口腔環(huán)境中，合金易發(fā)生腐蝕、金屬離子及其衍生物析出，引起牙周組織炎癥[30]。不同的合金由于成分不同、金相不同，析出金屬離子的種類和量不同，對周圍組織的影響也有差別[31]。一般認(rèn)為貴金屬的生物相容性和耐腐蝕性優(yōu)于非貴金屬，對牙周組織的影響最小。

瓷頸環(huán)指烤瓷全冠頸緣處只有瓷層，前牙、前磨牙唇頰側(cè)、齦溝淺、對美觀要求高的患者常采用此設(shè)計。黃永等[32]采用瓷邊緣技術(shù)對傳統(tǒng)鎳鉻合金烤瓷全冠加以改進(jìn)，結(jié)果顯示瓷邊緣烤瓷冠無頸緣灰線，而傳統(tǒng)金瓷邊緣烤瓷冠有17%出現(xiàn)頸緣灰線。說明瓷邊緣隔絕了鎳鉻合金內(nèi)冠與牙齦的直接接觸，減少或預(yù)防了合金內(nèi)冠材料對牙齦的刺激作用，避免了頸緣灰線的產(chǎn)生。但有學(xué)者認(rèn)為瓷層的收縮變形大，易影響頸緣密合性。金-瓷混合頸環(huán)設(shè)計在能夠保證足夠的肩臺厚度且齦緣位于齦下時常采用此種設(shè)計，既美觀又使瓷層有了金屬的支撐。金-瓷混合頸環(huán)同瓷頸環(huán)相同，都需要一定厚度的肩臺，為烤瓷冠頸緣提供足夠的空間。如果肩臺預(yù)備不足，則易出現(xiàn)烤瓷冠頸緣不密合、有懸突，或齦緣處金屬內(nèi)冠色澤暴露以及齦緣灰線等，對牙周組織產(chǎn)生不利影響。

2.3 金瓷冠的邊緣適合性與基牙牙周組織健康的關(guān)系:邊緣適合性反映了烤瓷冠整體就位的完全程度和就位密合度，Petteno等[33]認(rèn)為金屬烤瓷全冠邊緣密合性是影響烤瓷冠壽命的關(guān)鍵。適合性差的修復(fù)體，將導(dǎo)致菌斑沉積，引起繼發(fā)齲和齦緣炎，嚴(yán)重影響牙周組織的健康和頸緣美觀效果。通常情況下，適合性是指烤瓷冠的邊緣到牙預(yù)備體頸緣間的垂直距離，也就是粘固介質(zhì)的厚度。美國牙科協(xié)會(ADA)規(guī)定，使用金合金全冠用磷酸鋅粘固劑粘固，粘固介質(zhì)厚度應(yīng)為25～40μm[34]，但臨床很難達(dá)到。所以，通常采用的是 Mclean和Van Fraunhofer的研究結(jié)果-邊緣浮出量的最大臨床可接受值為120μm[35]。全冠邊緣設(shè)計方案與金屬烤瓷冠邊緣適合性密切相關(guān)，Shillingburg 等[36]測試了四種唇側(cè)頸緣形態(tài)，對燒結(jié)前后金屬烤瓷全冠唇側(cè)邊緣穩(wěn)定性的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肩臺型設(shè)計對于金屬烤瓷全冠邊緣形變的影響比凹面型邊緣要小得多。趙子川[37]認(rèn)為將基牙唇側(cè)肩臺設(shè)計成直角斜面形或135°凹面形肩臺，對于形成適合的全冠頸緣外形更為理想。此外修復(fù)材料對金瓷冠邊緣適合性也會產(chǎn)生一定影響。沈霞等[38]比較了鈷鉻合金、含鈹鎳鉻合金、不含鈹鎳鉻合金基底冠和金鉑鈀合金基底冠的邊緣密合性，結(jié)果顯示金鉑鈀合金基底冠邊緣密合性稍優(yōu)于其他三種合金;鎳鉻合金基底冠與鈷鉻合金基底冠的邊緣密合性組間比較沒有顯著性差異，四種合金基底冠邊緣的粘固劑厚度的絕對值均在100μm以內(nèi)。

2.4金屬烤瓷全冠軸面突度變化與牙周組織健康的關(guān)系:正確恢復(fù)全冠的軸面突度，對恢復(fù)和保持牙周組織的健康有非常重要的意義。如未能正確恢復(fù)牙冠軸面生理性突度，咀嚼時食物順烤瓷冠軸面滑動直接撞擊牙齦，久之將形成齦萎縮。如果軸面突度恢復(fù)過大，食物不能與牙齦接觸，食物對牙齦的按摩作用減少促進(jìn)齦緣處菌斑的聚集，引起牙齦炎癥。鄧旭亮等研究不同程度增加牙冠軸面突度對牙周齦溝液(GCF)，齦溝液中人冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(GCF-AST)、堿性磷酸酶(GCF-ALP)水平及軟垢堆積水平的影響。結(jié)果顯示牙冠軸面突度增加0.2mm各指標(biāo)沒有明顯變化，增加0.5mm，GCF-AST水平明顯增加，增加0.8mm，GCF-AST、GCF-ALP 水平增加顯著。說明牙冠軸面突度增加不利牙周健康，增加越大，牙周健康受到的損害越大[39]。

3小結(jié)

總之金屬烤瓷全冠所用的材料、冠邊緣的位置、形態(tài)、頸緣的適合性、軸面突度等多種因素都可以對修復(fù)體基牙牙周組織產(chǎn)生影響。這就要求臨床醫(yī)生以更科學(xué)的設(shè)計和細(xì)心的操作來維護(hù)患者牙齦組織的遠(yuǎn)期健康。

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[收稿日期]2010-07-19[修回日期]2010-08-30

編輯/李陽利