應用擴張后腹壁雙蒂皮瓣修復手部及前臂大面積瘢痕的護理

手是人體重要的功能器官之一，手部及前臂的瘢痕增生和功能障礙嚴重影響患者的生活質量，故對其畸形的修復十分重要。常用的手術方法包括瘢痕切除植皮、皮瓣移植術等[1]。我科自2008年2月～2010年2月應用擴張后腹壁雙蒂皮瓣修復手部及前臂大面積瘢痕17例，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料和方法

1.1一般資料:本組患者17例，其中男性10例，女性7例。年齡6～56歲，平均年齡25.77歲。本組患者普遍瘢痕面積較大，均需皮膚移植修復瘢痕，其中手部瘢痕2例，前臂瘢痕9例，手部及前臂瘢痕6例。

1.2手術方法:應用擴張后腹壁雙蒂皮瓣修復手部及前臂大面積瘢痕手術分為三期。Ⅰ期手術根據患者需修復瘢痕的情況，在患側腹部埋置400～800ml的擴張器;之后擴張器注水直至達到所要求劑量;Ⅱ期手術是腹部擴張器取出，應用擴張后雙蒂皮瓣覆蓋修復手部及前臂瘢痕;Ⅲ期手術將皮瓣腹側端斷蒂。本組患者中15例患者腹部張力性切口直接縫合，2例患者因修復瘢痕面積較大，從大腿取皮修復腹部創(chuàng)面。

1.3結果:本組患者中1例發(fā)生術后血腫，1例出現(xiàn)遠端血運障礙，經緊急處理后未出現(xiàn)不良結果，其他患者均恢復良好。

2護理

2.1術前準備

2.1.1心理護理:本組患者均為創(chuàng)傷所致手部及前臂的大面積瘢痕，患者表現(xiàn)為情緒低落、精力減退、自信心不足、自我評價低[2]，Ⅱ期手術將患肢與身體相連一個月左右，患者將面臨他人異樣的眼光，且生活自理受限，因此心理負擔較重。術前加強與患者及家屬的心理溝通，介紹應用擴張后腹壁雙蒂皮瓣修復瘢痕手術的優(yōu)勢及術前術后的注意事項，以真誠細致的服務減輕患者及家屬的緊張和焦慮，得到他們的理解與主動配合。

2.1.2體位訓練:指導患者練習將患肢長時間固定在即將手術的位置，適應手術后的體位，減輕手術后上肢及肩部的不適感。

2.1.3術前準備:認真檢查手部及前臂瘢痕區(qū)域有無破潰及膿腫，手術前3天開始溫水浸泡清潔手部及前臂的瘢痕皮膚，每天浸泡3～5次，每次20～30min，修剪指甲，用棉簽徹底去除瘢痕縫里遺留的污垢，預防術區(qū)發(fā)生感染。備皮時對肚臍進行徹底清潔，剔除會陰部及同側腋窩的毛發(fā)。本組患者均在全身麻醉下行手術，按要求檢查胸片、心電圖、血常規(guī)、免疫生化、尿常規(guī)等，術前禁食8～12h，禁飲4～6h，小兒患者要囑咐家長注意看管，以免誤食引起嚴重后果。

2.2術后護理

2.2.1體位護理:術后回病房時搬運患者動作要輕柔，保持術區(qū)相對制動。全麻術后給予去枕平臥6h，患側上臂及肩下墊軟枕協(xié)助患者保持平臥位，腹帶包扎固定使前臂緊貼身體，以防皮瓣供血不足。充分暴露皮瓣周邊，盡量處于高位可減輕患肢腫脹。雙膝微屈以利于減輕腹部張力，大腿取皮的患者要抬高患肢。隨著麻醉藥作用的逐漸消散及肢體長時間保持同一姿勢，部分患者會感覺到患肢的麻木感和酸痛。本組患者中7例患者感到患肢輕度的不適感，此時應給予患者上臂、肩頸部被動的按摩活動，動作務必輕柔，不要牽拉皮瓣。在患者睡眠時要加強巡視，注意檢查術區(qū)敷料有無松脫，術后體位是否正確，以免患者熟睡過程中活動患肢牽拉皮瓣。

2.2.2嚴密觀察皮瓣血運:每1h注意觀察雙蒂皮瓣及手部指端的顏色、溫度、指壓反應及柔軟度等。暴露的皮瓣外覆蓋棉墊，以起到保溫的作用。皮瓣的顏色與溫度與鄰近的組織相同或相似為正常，指壓反應應在5s之內。如果指壓反應大于5s或皮瓣顏色發(fā)白，常提示動脈供血不足，如果指壓反應過快及皮瓣顏色發(fā)紫，提示靜脈回流不暢。手術后第3天改為觀察皮瓣血運每4h一次。靜脈回流不暢者，還可做移植物的向心按摩，動脈供血不足應放低肢體。本組患者中有1例患者的遠端皮瓣顏色出現(xiàn)了2～3cm由淺紫色逐漸加深的現(xiàn)象，及時通知醫(yī)師檢查術區(qū)情況，患者并無血腫發(fā)生，在發(fā)生血運障礙的皮膚上抹紅霉素眼藥膏加以保護，應用棉簽做由遠端向近端的滾動按摩，每1h一次，并嚴密觀察皮瓣的繼發(fā)變化。該患者出現(xiàn)血運障礙的皮膚轉為1cm淺紫區(qū)域，未影響進一步的治療。該手術剝離范圍較大，其中有部分區(qū)域不能暴露在手術醫(yī)師的視野范圍內，因此術后必須嚴密觀察手術區(qū)有無血腫的發(fā)生。巡視患者時注意詢問患者的感覺，注意觀察包扎敷料有無滲血。本組1例患者手術當晚帶蒂皮瓣逐漸變白，周圍皮膚明顯腫脹，患者感覺劇烈疼痛，護士及時通知醫(yī)師，協(xié)助醫(yī)師清除皮瓣下淤血，應用輸液器管制成引流條，每隔1h觀察有無阻塞。如有血塊凝結，可小心活動引流條以利于滲血流出。同時遵醫(yī)囑大量輸液，給予注射用血凝酶2ku入壺，并加強生命體征的觀察。48h后皮瓣顏色逐步恢復正常。

2.2.3疼痛護理:患者的疼痛主要來自于腹部術區(qū)，手術范圍相對較小的患者疼痛感較輕，手術創(chuàng)傷相對較大的患者疼痛感較重。創(chuàng)造舒適溫馨的休養(yǎng)環(huán)境，指導患者及家屬應用非藥物療法減輕疼痛，如聽音樂，看電視等。本組患者中有2例重度疼痛，1例患者使用了止痛泵，1例患者遵醫(yī)囑服用科洛曲2片口服，患者的疼痛癥狀得以緩解。學齡前期患兒一般不服用止痛藥，鼓勵、講故事和愛撫能有效地緩解疼痛。對于長時間臥床引起的腰酸及體位固定導致的上肢及肩部通過局部按摩就能夠使患者的疼痛感減輕。

2.2.4預防感染:保持術區(qū)清潔，及時更換污染的敷料。常規(guī)給予抗炎輸液治療5天預防感染。

2.2.5飲食護理:該手術創(chuàng)傷較大，且腹部受到壓迫，患者的食欲明顯下降。協(xié)助患者進食，給予高熱量、高蛋白、高維生素的半流食，禁食辛辣、易脹氣且刺激性的食物，以促進傷口愈合，增強機體的抵抗力。

2.2.6生活護理:由于Ⅱ期手術將患肢與腹部相連，限制了患者一側上肢的活動，使患者平衡感缺失，影響了其自理能力。護士應加強巡視，給予精心的照顧，避免意外傷害的發(fā)生。術后一般臥床7～10天， 要注意預防壓瘡的發(fā)生，每2h局部活動，更換身體的受力點，必要時使用氣圈。手術后上肢相對制動，患者常感到腋下悶熱感，護士應每日幫助患者清潔腋下皮膚，并在腋下放置清潔紗布，每日更換。協(xié)助患者保持會陰部的清潔。

2.2.7出院指導:術后14天拆線。出院后繼續(xù)加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力。提醒患者及家屬加強防護意識，保持局部清潔，在觸摸、清洗手術區(qū)域時動作要輕柔，防止撞傷等意外發(fā)生，定期來院復查。拆線1周后開始皮瓣遠端的血液循環(huán)訓練，4周后行Ⅲ期手術。

3討論

應用擴張后腹壁雙蒂皮瓣修復手部及前臂大面積瘢痕具有皮瓣顏色好，皮瓣較薄、外形不臃腫，手術后血液供應較好，能修復大面積瘢痕的優(yōu)勢[3]。與腹部皮瓣修復瘢痕相比，擴張后腹壁下動脈穿支皮瓣修復手部及前臂大面積瘢痕手術創(chuàng)傷大，疼痛程度較強，需要長時間的姿勢固定，此方法給護理提出了更高的要求。做好體位護理，加強監(jiān)測患者的生命體征，注意觀察有無血腫發(fā)生，嚴密觀察皮瓣的顏色、溫度、張力及疼痛程度等變化，防止皮瓣牽拉受壓，做好患者及家屬的心理護理，以取得良好的配合，并做好細致的生活護理。加強圍手術期的護理，能夠有效地預防術后并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者的順利康復。

[參考文獻]

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[3]商子寅，趙 宇，丁 浩，等.腹壁下動脈穿支分布特點及擴張穿支皮瓣臨床應用[J].中華整形外科雜志，2009，9(25):351-354.

[收稿日期]2010-06-01 [修回日期]2010-08-03

編輯/賀艷梅