臀部及下肢難愈性創(chuàng)面的整形外科綜合治療

[摘要]目的:總結(jié)臀部及下肢難愈性創(chuàng)面的綜合治療經(jīng)驗(yàn)。方法:2000 年5 月～2009 年12月，采用簡(jiǎn)易封閉負(fù)壓治療技術(shù)、多種皮瓣及皮片移植等整形外科綜合治療方法修復(fù)95 例臀部及下肢難愈性創(chuàng)面。結(jié)果:除1例電燒傷患者截肢， 4 例截趾外，經(jīng)1～4次手術(shù)其余下肢創(chuàng)面修復(fù)后痊愈;對(duì)存在數(shù)月至數(shù)年的下肢慢性創(chuàng)面的患者，應(yīng)用簡(jiǎn)易封閉負(fù)壓治療技術(shù)，創(chuàng)面局部改善后，行皮瓣或皮片移植術(shù)，皮瓣、皮片成活良好。術(shù)后0.5～2年隨訪，創(chuàng)面愈合良好，功能恢復(fù)滿意。結(jié)論:加強(qiáng)圍手術(shù)期治療，重視整形外科綜合技術(shù)的應(yīng)用，臀部及下肢難愈性創(chuàng)面修復(fù)可以取得滿意的效果。

[關(guān)鍵詞]難愈性創(chuàng)面;臀部及下肢;綜合治療

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455(2010)09-1269-03

Comprehensive treatment of difficult wound in buttock and lower extremity with plastic surgery techniques

ZHANG Bin，LIU Yi，LI Qin， QI Xiang-dong

(Department of Plastic Surgery， Guangzhou General Hospital of Guangzhou Command of PLA，Guangzhou 510100，Guangdong，China)

Abstract:ObjectiveTo sum up the experience in repairing difficult wound in buttock and lower extremity.MethodsFrom May.2000 to Dec.2009， comprehensive methods were employed in 95 patients， which included vacuum -assisted closure technology， the skin grafts and skin flaps transfers.ResultsApart from being employed 1 case with amputation and 4 cases with toes amputation， other difficult wounds in lower extremity were repaired and the survival rates were 100%. Vacuum -assisted closure technology were used for the difficult wounds existing from months to years. The skin grafts and skin flaps were used for the wounds when wounds were improved after vacuum -assisted closure technology. Post-operative follow-up for half year to two years showed satisfactory wound repairing and functional recovery.ConclusionsIt might get a good results for difficult wounds in buttock and lower extremity with comprehensive treatment.

Key words: difficult wound; buttock and lower extremity; comprehensive treatment

燒傷、外傷、感染、腫瘤，以及糖尿病血管類疾病造成的下肢創(chuàng)面臨床常見。由于下肢皮下軟組織較少，承受各種壓力時(shí)，鈍性和銳性創(chuàng)傷能夠即刻損傷深部軟組織及骨，又因血循環(huán)差，行走負(fù)重等原因，創(chuàng)面愈合較為困難，如有骨關(guān)節(jié)、肌腱等深部組織暴露，感染則更難愈合。現(xiàn)將我科近10 年來(lái)采用整形外科綜合治療方法，修復(fù)95例難愈性下肢創(chuàng)面的治療結(jié)果總結(jié)報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1 臨床資料:2000年5月～2009年12月，共收治下肢難愈性創(chuàng)面95例，102處創(chuàng)面。年齡3～55歲，平均年齡28.5歲。男性57例，女性38例。其中臀部35例，小腿37例，足部23例。致傷原因:撕脫傷8例，火器傷2例，熱鋼貫通傷1例，糖尿病足13例，褥瘡10例，臀部膿腫3例，醫(yī)源性創(chuàng)面15例，交通傷23例，電燒傷18例，凍傷2例。95例中23例伴有骨外露創(chuàng)面。創(chuàng)面感染細(xì)菌多為銅綠假單孢桿菌、不動(dòng)桿菌、MRSA等。下肢創(chuàng)面存在時(shí)間:(635.6±125.8) 天 ，最短15天 ，最長(zhǎng)25 年，1 年以上的有54 例。全部創(chuàng)面均有開放感染并有深部組織壞死外露，少數(shù)創(chuàng)面曾經(jīng)外院植皮等治療，皮片成活不良并形成老化的肉芽組織。

1.2 圍手術(shù)期治療

1.2.1 所有患者入院后均需行必要的物理檢查及輔助檢查，進(jìn)行支持治療及全身抗感染、抗炎等治療?？刂圃l(fā)病，如糖尿病患者需降血糖后控制血糖在8～9mmol/L，然后再行進(jìn)一步的外科處理。

1.2.2 創(chuàng)面清創(chuàng)，剪除壞死組織， 1.5%過氧化氫與生理鹽水反復(fù)交替沖洗創(chuàng)面，防止厭氧菌感染。

1.2.3 創(chuàng)面常規(guī)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏檢查，對(duì)耐藥菌及少見菌反復(fù)檢查并針對(duì)性應(yīng)用抗生素局部濕敷創(chuàng)面。

1.2.4 改良簡(jiǎn)化的封閉負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)對(duì)于糖尿病足部潰瘍、下肢靜脈淤滯性潰瘍創(chuàng)面、深度燒傷殘余創(chuàng)面等不適于手術(shù)直接修復(fù)的創(chuàng)面，采用負(fù)壓治療技術(shù)，即在創(chuàng)面一端安放引流導(dǎo)管并連接床旁中心負(fù)壓吸引裝置，用粘貼手術(shù)巾(江西3L 醫(yī)用制品集團(tuán)有限公司生產(chǎn))封閉，使創(chuàng)面成為密閉的負(fù)壓環(huán)境。隔日更換引流管。根據(jù)創(chuàng)面的深度進(jìn)行壓力調(diào)節(jié)，創(chuàng)面深至皮下組織者，壓力調(diào)至-30mmHg～-40mmHg，位于肌肉組織層，壓力調(diào)至-60mmHg～-80mmHg， 24h 持續(xù)治療。

1.2.5加強(qiáng)護(hù)理，患肢持續(xù)抬高，對(duì)于截癱、偏癱患者等長(zhǎng)期臥床患者定時(shí)翻身，保持正常皮膚清潔，防止并發(fā)癥出現(xiàn)。

1.2.6心理治療:對(duì)于慢性難愈性創(chuàng)面患者需加強(qiáng)心理疏導(dǎo)。

1.3 手術(shù)治療:本組共行手術(shù)150次，其中52例1次手術(shù)修復(fù)，30例2次手術(shù)修復(fù)，10例3次手術(shù)，2例4次手術(shù)，1例僅采用創(chuàng)面封閉負(fù)壓技術(shù)，未行手術(shù)治療。手術(shù)種類包括:清創(chuàng)縫合5例，皮片移植10例，局部皮瓣與筋膜瓣15例，交腿皮瓣3例，帶血管蒂島狀皮瓣57例，截肢1例，截趾4例。本組病例依據(jù)手術(shù)部位分別選擇全身麻醉、硬膜外麻醉、腰麻、強(qiáng)化局部浸潤(rùn)麻醉等。對(duì)位于長(zhǎng)管狀骨創(chuàng)面，創(chuàng)周無(wú)正?？衫玫钠つw軟組織覆蓋而有骨質(zhì)外露者，采用鑿除骨皮質(zhì)待肉芽創(chuàng)面生長(zhǎng)后再行皮片移植術(shù)。于骨皮質(zhì)表面用電鉆鉆孔，孔的直徑選擇鉆頭直徑較大者，孔間距離約0.5cm 大小，直至骨髓腔明顯滲血，待肉芽組織培養(yǎng)后，行中厚皮片移植術(shù)。本組趾骨2 例，脛骨6 例9 處應(yīng)用此種方法。對(duì)于糖尿病足等不適于行皮瓣覆蓋者，采用負(fù)壓治療技術(shù)，引流7～14天待壞死組織完全清除，肉芽組織新鮮后，行中厚皮片或皮瓣移植。本組利用此負(fù)壓引流裝置治療21 例，其中糖尿病足8 例，小腿靜脈曲張潰瘍4 例，足跟部潰瘍3例，深度燒傷殘留創(chuàng)面6 例。對(duì)于創(chuàng)周有正常組織者，則根據(jù)創(chuàng)面大小、深度，分別選用足背動(dòng)脈島狀皮瓣8 例，足背動(dòng)脈逆行島狀皮瓣15例19處，小腿內(nèi)側(cè)皮瓣4例，腓腸神營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣8例，隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣9例，隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣交腿轉(zhuǎn)移3例，闊筋膜張肌皮瓣5例，股前外側(cè)皮瓣3例，臀大肌肌皮瓣2 例。局部皮瓣10例、腰橫筋膜皮瓣4 例、股后筋膜皮瓣1例。

2典型病例

2.1 某男，45歲，因車禍后左足跟部軟組織損傷后當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行兩次手術(shù)均失敗，跟骨外露形成難愈性創(chuàng)面1年余，入我院后經(jīng)血管多普勒探測(cè)脛后動(dòng)脈損傷已結(jié)扎，足背動(dòng)脈正常，清創(chuàng)后行負(fù)壓創(chuàng)面治療2周，創(chuàng)面肉芽組織培養(yǎng)良好，行隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管交腿皮瓣修復(fù)，創(chuàng)面Ⅰ期愈合(見圖1)。

2.2 某女，38歲，因車禍致左小腿軟組織撕脫傷，傷后外院骨科治療后2月未愈轉(zhuǎn)至我科，左小腿X線檢查排除骨折，入院時(shí)左小腿皮下軟組織大面積液化、感染，入院后先后兩次清創(chuàng)去除壞死組織，生物敷料覆蓋創(chuàng)面1周后篩狀皮片移植，創(chuàng)面Ⅰ期愈合(見圖2A)，隨訪半年患者左下肢功能良好(見圖2B)。

3結(jié)果

本組95例，創(chuàng)面經(jīng)上述治療方式修復(fù)后，所移植的皮片、皮瓣全部成活，傷口Ⅰ期愈合;對(duì)于存在數(shù)月至數(shù)年的糖尿病足、下肢靜脈曲張后潰瘍，全身情況維持穩(wěn)定的同時(shí)，應(yīng)用簡(jiǎn)易封閉負(fù)壓治療技術(shù)，創(chuàng)面局部改善后，行皮瓣或皮片移植術(shù)，皮瓣、皮片成活良好。經(jīng)術(shù)后0.5～2年隨訪，創(chuàng)面愈合良好，功能恢復(fù)滿意。

4討論

整形外科在國(guó)外又被稱做創(chuàng)面愈合外科，主要是指創(chuàng)傷和感染引起的創(chuàng)面愈合。首要任務(wù)是積極清創(chuàng)和應(yīng)用現(xiàn)代創(chuàng)面愈合技術(shù)使開放性創(chuàng)面愈合。遵循“寧簡(jiǎn)勿繁，寧近勿遠(yuǎn)”的治療原則。然而難愈性創(chuàng)面的修復(fù)治療非常棘手，一直是臨床外科創(chuàng)面修復(fù)的一大難題;與一般外傷創(chuàng)面不同，其傷情更為復(fù)雜，無(wú)論在發(fā)病機(jī)制、發(fā)病部位還是細(xì)菌感染情況、病理學(xué)變化等方面，具有不同的流行病學(xué)及病理特點(diǎn)[1]。其病因多與創(chuàng)面感染、局部血供不良、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、放射性有關(guān)[2-3]。因此綜合治療難愈性創(chuàng)面，特別是圍手術(shù)期治療尤其重要，此外熟悉掌握局部血管走行，皮瓣解剖知識(shí)，和生物力學(xué)的變化，避免損傷復(fù)發(fā)。

難愈性創(chuàng)面的特點(diǎn)與修復(fù)難點(diǎn)在于創(chuàng)面局部缺乏好的血液供應(yīng)，新生血管缺乏，周圍組織長(zhǎng)期反復(fù)炎癥刺激，造成纖維組織增生，瘢痕組織形成，皮膚和皮下組織萎縮變薄，骨、軟骨及關(guān)節(jié)祼露，死骨、死腔存在，骨質(zhì)反復(fù)炎性增生，骨痂缺血硬化，可能導(dǎo)致創(chuàng)面難愈或不愈[4-5]。本組病例根據(jù)創(chuàng)面情況，分析致傷特點(diǎn)，積極治療糖尿病、全身營(yíng)養(yǎng)不良等系統(tǒng)疾病，重視圍手術(shù)期治療。對(duì)于褥瘡患者，我們提出褥瘡的臨床分型(竇道型、潰瘍型、混合型)并指導(dǎo)臨床治療提出“全身支持、化整為零、反復(fù)清創(chuàng)、分型治療、延期修復(fù)”的二十字治療原則。全身支持治療，腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸道外營(yíng)養(yǎng)，保證每例患者每天的熱量供應(yīng)為2 300～2 500kcal、糾正水電解質(zhì)紊亂、貧血和低蛋白血癥，待全身情況改善，應(yīng)盡早手術(shù)治療。手術(shù)關(guān)鍵是反復(fù)多次清創(chuàng)，切除壞死筋膜、肌肉組織、假性滑液囊、死骨，并針對(duì)不同分型，選用臀大肌肌皮瓣2 例，局部皮瓣4例、腰橫筋膜皮瓣4 例，術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間放置負(fù)壓引流管，10例患者皮瓣均完全成活，創(chuàng)面修復(fù)出院。

圍手術(shù)期治療中我們還綜合利用現(xiàn)代整形外科技術(shù)，運(yùn)用封閉負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)結(jié)合科室實(shí)際及患者經(jīng)濟(jì)情況，利用中心負(fù)壓吸引及手術(shù)貼膜制作簡(jiǎn)易負(fù)壓吸引裝置達(dá)到良好的臨床治療效果。根據(jù)創(chuàng)面的深度進(jìn)行壓力調(diào)節(jié)，創(chuàng)面深至皮下組織者，壓力調(diào)至-30mmHg～-40mmHg，位于肌肉組織層，壓力調(diào)至-60mmHg～-80mmHg，24h 持續(xù)治療。較文獻(xiàn)報(bào)道[6-7]壓力均減少-40mmHg～-45mmHg;因?yàn)樨?fù)壓太大，可造成組織的損傷，可能引起創(chuàng)面范圍內(nèi)和鄰近組織的局部血液灌注不良，而低負(fù)壓不容易引起創(chuàng)面出血[8]。本組1例創(chuàng)面僅通過該技術(shù)應(yīng)用，使患者多年的難愈性創(chuàng)面痊愈，避免了手術(shù)痛苦，同時(shí)減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。封閉負(fù)壓治療技術(shù)可引流創(chuàng)面的滲出液，減少細(xì)菌存活繁殖的培養(yǎng)基，增強(qiáng)創(chuàng)面的抗感染能力，使細(xì)菌數(shù)降低，快速啟動(dòng)肉芽組織生成[9-10]后，植入中厚皮片或移植皮瓣，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。

皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)是修復(fù)此類創(chuàng)面效果較好的治療方法[5]，特別是功能部位的修復(fù)，本組病例中對(duì)于足、踝部創(chuàng)面多采用此方法進(jìn)行修復(fù)。該方法要求創(chuàng)面周圍有正常的皮膚軟組織。運(yùn)用局部皮瓣與筋膜瓣15例，交腿皮瓣3例，帶血管蒂島狀皮瓣57例修復(fù)創(chuàng)面，均取得良好療效。本組中1例因車禍后左足跟部軟組織損傷后當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行兩次手術(shù)均失敗，跟骨外露形成難愈性創(chuàng)面1年余，采用隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管交腿皮瓣修復(fù)，創(chuàng)面Ⅰ期愈合。神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣血運(yùn)良好，旋轉(zhuǎn)靈活，且不犧牲主干血管，本組共采用隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣及腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣治療20例，取得滿意效果，特別是我們較早提出了隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣交腿轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面，較經(jīng)典的膝降動(dòng)脈供血的交腿皮瓣更加靈活，成活率更高。難愈性創(chuàng)面皮瓣修復(fù)要求切除創(chuàng)面的范圍要足夠大，包括周邊皮膚萎縮、變薄、有色素沉著的病變皮膚、潰瘍的基底部一并切除，達(dá)到正常組織質(zhì)地和有血供的組織為止。選用皮瓣時(shí)應(yīng)采用彩色超聲多普勒顯像儀探查血管及穿支是否存在，明確其位置和走向，以及血管口徑和血流狀況等，避免盲目性。應(yīng)用皮瓣和肌皮瓣是因其血運(yùn)豐富而且抗感染力強(qiáng)，使深部重要組織得到覆蓋和保護(hù)，使缺損的外觀和功能得到了最大的恢復(fù)。當(dāng)然對(duì)于病情復(fù)雜的患者，要在充分分析和評(píng)估的基礎(chǔ)上，權(quán)衡利弊，做出正確的皮瓣選擇，以保證手術(shù)治療效果。下肢創(chuàng)面，尤其是足、踝部修復(fù)術(shù)后病人常需較長(zhǎng)時(shí)間的物理治療和專業(yè)的康復(fù)治療，使病人盡快恢復(fù)到能夠適應(yīng)家中獨(dú)立生活和活動(dòng)[11]。病人術(shù)后應(yīng)隨訪并定制、穿著矯正鞋，對(duì)于糖尿病病人還需加強(qiáng)足部的護(hù)理和保護(hù)。

綜上所述，根據(jù)不同原因所致創(chuàng)面難愈的特點(diǎn)，不同的部位制定合理的治療方案，重視圍手術(shù)期治療，綜合利用現(xiàn)代整形外科技術(shù)修復(fù)重建下肢功能與外觀。

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[收稿日期]2010-05-23 [修回日期]2010-08-12

編輯/張惠娟