微創(chuàng)整形美容外科系列講座(九)

凡通過注射的方法，將可注射材料直接注射于人體局部或特定部位，使人體的容貌或形體有所改觀，起到增進容貌美或同時改善功能者，可統(tǒng)稱為注射美容術(shù)[1]。注射美容歷史久遠，因其操作簡單、易于掌握、不開刀、不住院、省時、痛苦小，深受廣大醫(yī)務人員和患者的青睞。注射材料的局限是制約注射美容技術(shù)應用的主要因素。在臨床上曾用過石蠟、蜂蠟、羊毛脂、植物油、凡士林及其混合物等行注射充填。

1957年Wegener首次報道用液態(tài)硅膠注射，但液態(tài)硅凝膠注射后常引起嚴重的并發(fā)癥，所以已逐漸被淘汰。作為注射性材料首先必須具備以下條件:①組織相容性好;②無過敏反應，非致熱源;③不致癌，不致畸;④非微生物生存基質(zhì);⑤與宿主組織具有一定的結(jié)合能力;⑥不引起或少引起炎癥及異物反應;⑦無抗原性、不導致免疫及組織相關(guān)性疾病;⑧易于消毒、貯藏;⑨具有適當?shù)牧鲃有?⑩置入宿主體內(nèi)后易于成型、塑形及固定，效果持久或永久[2]。隨著非生物材料學和組織工程學的發(fā)展，人們對注射材料的性能和質(zhì)量提出了更高的要求，以求在置入宿主體內(nèi)后具有適當?shù)纳锪W和生物學特征，并在此基礎上具有組織(細胞)生長誘導作用或組織自身塑形作用，但這方面的研究剛剛起步。因此，整形、美容外科醫(yī)師試圖尋找一種長期、安全、有效的，生物相容性好的材料已有百余年的歷史，至今仍然是一個挑戰(zhàn)性問題，未能很好解決[3]。

在整形美容外科手術(shù)中，最常見的隆乳、隆鼻、隆下頦、除皺、體表凹陷填充、瘢痕等的治療已有相當數(shù)量的人采用了注射美容的方法進行[1]。且在不斷的追尋擴大注射美容的應用范圍。有專家根據(jù)近年來注射美容的發(fā)展趨勢，將注射美容概括為以下幾類:①填充類:主要應用材料是自體脂肪、膠原蛋白、羥基磷灰石等。主要適用于面部凹陷的填充、隆鼻、隆下頦、隆顳、隆額、豐唇、隆乳等。②除皺類:主要應用材料有愛貝芙(聚甲基丙烯酸甲酯與膠原蛋白很何物)、膠原蛋白、自體脂肪、透明質(zhì)酸、肉毒素、真皮顆粒等。③治療瘢痕和腫瘤類:常用的藥物為皮質(zhì)類固醇激素、平陽霉素、干擾素、95%乙醇，消痔靈等。適用于增生性瘢痕及瘢痕疙瘩、單純性或海綿狀血管瘤、瞼黃疣、皮脂囊腫、基底細胞癌等。④治療損容性疾病:常用藥物有皮質(zhì)類固醇激素、654-2注射液局部封閉等。主要治療座瘡、酒渣鼻、黃褐斑額、白癜風、斑禿、腋臭等。筆者查閱了“中華醫(yī)學會數(shù)字化期刊庫”近5年的文獻，發(fā)現(xiàn)對注射材料報道較多是自體脂肪顆粒移植、聚丙烯酰胺水凝膠、A型肉毒毒素、膠原蛋白、平陽霉素等。我們就以上幾種材質(zhì)的應用逐一分析如下。

1自體脂肪顆粒注射移植技術(shù)

自體脂肪顆粒注射移植技術(shù)的內(nèi)容在本系列講座的第7講《自體脂肪顆粒移植注射美容術(shù)》已有贅述，在此不再重復。

2聚丙烯酰胺水凝膠注射美容術(shù)

聚丙烯酰胺水凝膠商品名叫愛貝芙，在歐美國家自上世紀90年代初至今已有10余年，臨床驗證對面部靜態(tài)皺紋效果滿意。但在近幾年來，不斷有反映聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳后，出現(xiàn)痛楚變形等情況。有證據(jù)表明，至少有53例香港婦女在注射過聚丙烯酰胺水凝膠后出現(xiàn)了一系列并發(fā)癥，其中有6人最終要將乳房切除。2002年11月12日，國家藥監(jiān)局發(fā)布《關(guān)于加強親水性聚丙烯酰胺凝膠使用管理的通知》要求自2003年1月1日起，親水性聚丙烯酰胺凝膠產(chǎn)品只限于在具有整形外科手術(shù)條件的三甲以上醫(yī)院使用。曹海茹[4]等認為聚丙烯酰胺水凝膠注入人體后，易引發(fā)異物反應，慢性炎癥會導致全身性癥狀，體溫與健康女性相比有升高，且注射量越多，機體針對異物的免疫反應越強烈。建議注射聚丙烯酰胺水凝膠隆乳女性，應盡早取出異物。

3肉毒毒素注射美容術(shù)

從1993年我國A型肉毒毒素(BTX-A)問世，到1997年正式被國家批準“注射用A型肉毒毒素投放市場”。它的應用范圍被逐漸擴大，主要適應證有:①眼瞼痙攣;②痙攣性斜頸;③面部皺紋;④頸闊肌束帶;⑤眉毛下垂、上抬或不對稱;⑥下眼瞼肥厚;⑦單純性咬肌導致的面部畸形;⑧耳顳神經(jīng)綜合征;⑨面神經(jīng)異常再生術(shù);⑩軟組織填充術(shù)的輔助治療等。A型肉毒毒素在面部除皺中的應用范圍從原來的眉間皺紋，擴大到現(xiàn)在已適用全面部、頸部和胸部等處，目前應用肉毒毒素治療面部皺紋效果最佳。2009年王林等[5]報道了用A型肉毒毒素注射治療腋窩多汗癥或伴腋臭癥，于波[6]等在2008年報道了A型肉毒毒素預防與治療早期增生性瘢痕的臨床初探及朱淑萍[7]等在2007年報道了用A型肉毒毒素治療良性咬肌肥大等。在我院使用A型肉毒毒素治療面部皺紋的研究也在不斷地深入。

3.1美容注射的A型肉毒毒素以25U左右為宜，最多不超過100U。

3.2 A型肉毒毒素各種制劑的稀釋法:原Botox，它是一種純的神經(jīng)毒素復合物，每小瓶含A型肉毒毒素100U，加有0.5mg人血清蛋白，其目的是增加A型肉毒毒素的穩(wěn)定性，平時應放置在-20～-5℃的冰箱中保存，用生理鹽水稀釋后4h以內(nèi)用完，否則影響效價。注射時用1ml注射器，4號半針頭，0.9%生理鹽水稀釋。每瓶Botox含A型肉毒毒素100U，生理鹽水注入小瓶內(nèi)應盡量緩慢，防止起泡。如用1ml稀釋100U，則每0.1ml含10U，0.05ml含5U。這樣小的容量既可使受術(shù)者肌肉麻痹，又可防止注射液彌撒到其他肌肉中去，防止副作用發(fā)生。為了獲得最大的效應和最小的副作用，要求患者治療前暫時停用阿司匹林和其他能引起出血傾向的藥物，這樣可以減少和消除面部的青紫。臨床上采用的常規(guī)濃度為3～5U/0.1ml，按照皺紋的范圍和程度標明注射點。

3.3肉毒毒素在不同部位的注射方法:將稀釋后的溶液抽入1ml的注射器中，用30號針頭進行注射。

3.3.1 額頭紋的注射法:患者取坐位或臥位，額頭紋輕者，可注射10個點，重者可注射12個點。根據(jù)患者肌肉豐滿情況，每點注射2.5～5U，最少25U，最多60U。注意注射點應設計在眉毛上1～2cm以上，以防止發(fā)生上瞼下垂。

3.3.2 眉間紋的注射法: 一般女性可注射4個點，男性可注射5個點，每個點注射2.5～5U，4～5個點共注射10～22.5U。眉間紋注射盡量離眉頭稍遠些，以免發(fā)生上瞼下垂。

3.3.3 魚尾紋的注射法:在眼眶外側(cè)注射3個點，每個點2.5～5U，6個點共15～30U。注射魚尾紋特別要注意雙側(cè)注射點的對稱、等距。所注入的劑量要準確，否則會因雙側(cè)肌肉松弛程度不一而發(fā)生復視。

3.3.4 頸闊肌紋注射法:在相當于男性喉結(jié)處一個注射點，左、右旁開1～2cm 各注射兩個點，每點6U至最大50U，共30～250U。

3.3.5 A型肉毒毒素治療單純性咬肌肥大:肉毒毒素注射采用50U/ml的濃度，每例使用總劑量為100U/2ml，分兩側(cè)注射。每例咬肌分兩點注射，第1點位咬肌膨隆最明顯處，注射量0.7ml。第2點選擇在第一點的斜上方，距第1點1cm以上，注射量為0.3cm.注射后不用做局部按摩，正常的咀嚼活動會使藥液在肌肉內(nèi)擴散。注射后第2周顯效，咬肌收縮力減弱，注射后1個月觀察到咬肌萎縮和面型的改變，治療3個月后，每例咬肌厚度較治療前減少3～6mm，肌容積減少作用持久。

3.3.6 A型肉毒毒素副作用:面部除皺時常見的副作用有表情不自然、畏光、流淚、局部腫脹、瘀斑、注射部位麻木、頭痛、額部緊繃感，鄰近部位皺紋加深等。也可出現(xiàn)眉型改變、上瞼下垂、眉下垂、輕度下瞼外翻、暴露性角膜炎、視力模糊、過敏反應等。肉毒毒素治療咬肌肥大時有可能造成面神經(jīng)的麻痹。

4膠原蛋白注射美容術(shù)

適用于消除面部細小的皺紋，皺紋過深或凹陷型瘢痕過深不宜選擇。

4.1注射方法:術(shù)前須將醫(yī)用美容膠原注射劑從冰箱中取出，先放置在室溫下1h復溫后方可注射。

4.2接受膠原注射前可以先做皮膚試驗，用0.2m膠原在前臂內(nèi)側(cè)做真皮注射。過敏反應常發(fā)生在幾天內(nèi)，一般在72h開始觀察，持續(xù)觀察4周。皮試出現(xiàn)陽性癥狀后無需任何治療，8～10周后會自行消失，也可服用類固醇激素以免留下試敏區(qū)的瘢痕。

5藥物注射療法治療血管瘤

平陽霉素加地塞米松聯(lián)合使用治療海綿狀血管瘤，療效較好，使用安全。

5.1注射用平陽霉素粉劑8mg/支，用注射用水或生理鹽水4ml溶解，加地塞米松5mg再加2%利多卡因注射液0.5ml，混合均勻后以備注射。濃度過大易引起腫瘤壞死，遺留瘢痕。注射方法:血管瘤較大者可采取分次注射，一般是先外圍后中央，以防治療期間血管瘤向周圍進一步擴展。每次用藥量最多不超過8mg，總量不超過40mg，一次用藥未完全消失者，每隔1～2周可重復用藥[1]。

5.2平陽霉素加地塞米松局部注射治療嬰幼兒血管瘤:周捍東[8]等報道用平陽霉素加地塞米松局部注射法治療1～8個月齡嬰幼兒體表增生期血管瘤具有療效顯著、簡便易行、安全可靠等優(yōu)點，是治療增生期血管瘤首選方法之一，值得推廣。將平陽霉素8mg+地塞米松5mg+2%利多卡因1～2ml+生理鹽水3～8ml稀釋后，行血管瘤內(nèi)注射至腫脹發(fā)白為限，1次平陽霉素用量不超過8mg。觀察2周，視瘤體顏色及硬度決定是否繼續(xù)用藥，直至瘤體開始變硬萎縮為止。

6組織工程技術(shù)除皺術(shù)

是運用當代最新科技成果組織細胞工程學來完成。首先取材于自身皮膚細胞，然后經(jīng)細胞培養(yǎng)、增殖、純化為單一真皮細胞，再將這些活體細胞注射于面部皮膚皺紋底部，來達到美容祛皺紋及年輕化的美容目的。

6.1操作方法:首先從求美者耳后取3mm×7mm的一小塊完整皮膚組織，放入專用的保存液中，在低溫、無菌狀態(tài)下送到專用細胞培養(yǎng)室，分離并提取健康、年輕狀態(tài)的皮膚細胞，進行細胞的純化和增殖，最后制成2 000～4 000萬數(shù)量級的、含有自體膠原、細胞間質(zhì)、彈力蛋白等的混懸液，然后將其注射到需要被改善部位的真皮層內(nèi)，每次注射需間隔兩周，一般需注射3次左右。治療后1～3個月開始出現(xiàn)效果，6～12個月時效果最佳，其療效至少可達5年之久(療效觀察來自以前治療的美容者)。是一種根本性治療皺紋和凹陷性瘢痕的方法。維持時間 8～10年。但起效需要1～3個月，且對60歲以上的人群皺紋效果不明顯[9]。石杭燕[10]等在取得患者知情同意的情況下，取10例瞼袋及上瞼松弛手術(shù)切除的皮膚行體外培養(yǎng)，細胞數(shù)量擴增至108后注射入面部不同治療部位皮膚的真皮深層，注射3次，每次間隔2周。10例隨訪6～12月，各例皺紋均得到明顯改善，未出現(xiàn)免疫排斥、肉芽腫等并發(fā)癥。再次證明應用培養(yǎng)的自體成纖維細胞注射去除面部淺表皺紋，治療過程簡便、創(chuàng)傷微小、安全、效果確實。遠期療效還有待進一步觀察。

7羊胎素注射除皺技術(shù)

是一種外用激素，經(jīng)多次肌肉注射以調(diào)節(jié)人體內(nèi)激素水平的平衡達到除皺的目的，維持時間2～3年，價格昂貴，去皺效果不明顯。

8玻尿酸除皺技術(shù)

公元1934年，美國哥倫比亞大學眼科教授Meyer等首先從牛眼玻璃體中分離出玻尿酸并分析其結(jié)構(gòu)。目前已列入除皺整形的行列，這種整形技術(shù)是利用細菌發(fā)酵所培養(yǎng)出來的非動物穩(wěn)定性玻尿酸，藉由玻尿酸以填充物的方式注射進入真皮皺折凹陷，或希望豐潤的部位，達到除皺紋與修飾臉部的效果，可以立即除皺和改變?nèi)菝病２Ｄ蛩嶂饕糜卺t(yī)療和美容兩大領(lǐng)域，現(xiàn)在大有取代膠原蛋白、胎盤素和肉毒桿菌之勢[9]。

注射美容術(shù)雖然操作簡單、易于掌握，但仍屬于醫(yī)療美容范疇，應該由醫(yī)務人員來規(guī)范操作，避免可能產(chǎn)生不良反應甚至嚴重的后果。

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[收稿日期]2010-08-03

編輯/何志斌