單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形的綜合手術(shù)修復(fù)

[摘要]目的:探討矯正單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形的方式和方法。方法:術(shù)前根據(jù)患者鼻部畸形程度進(jìn)行分度，根據(jù)分度，采用開放式鼻整形切口，在充分解剖復(fù)位的基礎(chǔ)上分別應(yīng)用大翼軟骨懸吊、軟骨植入、膨體材料植入等方法，重塑患側(cè)鼻翼、鼻孔形態(tài)。結(jié)果:從2005年3月～2010年3月間，單側(cè)唇裂術(shù)后鼻畸形病例60例，行綜合性治療方案，矯正效果滿意，術(shù)后切口愈合良好，隨訪6個(gè)月～1年，外鼻形態(tài)持久、滿意，植入體無外露、感染等并發(fā)癥。結(jié)論:采用綜合手術(shù)治療方法矯正單側(cè)唇裂繼發(fā)的鼻部畸形，效果滿意，聚四氟乙烯作為異體材料，修復(fù)單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形可獲得持久、滿意的形態(tài)， 并發(fā)癥少。

[關(guān)鍵詞]唇裂繼發(fā)畸形;鼻畸形;聚四氟乙烯

[中圖分類號]R782.2[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[文章編號]1008-6455(2010)09-1284-04

Comprehensive treatment of secondary unilateral cleft lip nasal deformity

CUI Ya-ning，WANG Xiao-jun，LIU Zhi-fei，ZHU lin，SI lou-bin，QIAO Qun

Department of Plastic Surgery of Peking Union Medical College Hospital，The Chinese Academy of Medical Science，Beijing 100032，China)

Abstract:ObjectiveTo explore a comprehensive treatment in repairing secondary unilateral cleft lip nasal deformity.MethodsAccording to the different levels of deformity，we took different treatments and correct all kinds of the factors that cause the nose deformity.ResultsThe repairing operation were performed in 60 cases from 2005 to 2010，the short nasal columella， flat tips and collapsed nasal ala were elevated. The view of noses was improved apparently. The outcome was satisfactory. Conclusion With the comprehensive plan and individual surgerical procedure，secondary unilateral cleft lip nasal deformity were corrected satisfactorily.PTFE is an optimal plastic material，which is compatible perfectly with circumferential tissues.The outcome of filling is excellent.

Key words:unilateral cleft lip;secondary nasal deformity; polyterafluoroethylene

唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻唇畸形是整形科常見的疾病之一，給患者的生活帶來了嚴(yán)重的影響，盡管唇裂手術(shù)方式不斷改進(jìn)，一期修復(fù)手術(shù)的術(shù)后效果亦大大改善，但由于一期手術(shù)修復(fù)時(shí)患者年齡小，各種解剖標(biāo)識難以識別，往往不能保證完全的解剖復(fù)位，其次唇裂伴有的骨、軟骨發(fā)育畸形隨著年齡增長，不斷顯現(xiàn)，故大部分唇裂患者隨年齡增長會顯現(xiàn)唇鼻畸形，須在青春期后行二次手術(shù)修復(fù)。

二次修復(fù)手術(shù)決定著手術(shù)的最終效果，影響患者的心理及容貌美觀，至關(guān)重要。和一次修復(fù)手術(shù)相比，二期修復(fù)術(shù)尚無標(biāo)準(zhǔn)方法。目前最常用的矯正唇裂繼發(fā)鼻畸形方法有鼻翼軟骨解剖復(fù)位、大翼軟骨的懸吊及各種自體組織、異體組織植入修復(fù)，各種方法各有利弊。在充分了解唇裂術(shù)后鼻畸形解剖特征的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的畸形特點(diǎn)，采用一種靈活的、能夠很好修復(fù)唇裂術(shù)后各種鼻繼發(fā)畸形的手術(shù)方式，是整形外科醫(yī)師不斷努力的目標(biāo)。從2005年3月～2010年3月間我們根據(jù)唇裂術(shù)后鼻畸形的特點(diǎn)，分別采用鼻翼軟骨復(fù)位、大翼軟骨懸吊，自體軟骨植入、聚四氟乙烯(膨體)植入等方法綜合性矯正單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻部畸形，獲得了滿意的效果。隨診6個(gè)月～1年，效果滿意。

1資料和方法

1.1 臨床資料:本組60名病例，均為單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻部畸形需要二次修復(fù)患者，男性患者37名，女性患者23名，年齡16～25歲，平均年齡21.5歲，其中左側(cè)32例，右側(cè)28例，一期手術(shù)修復(fù)方法有下三角瓣法，millard I、Ⅱ式。

1.2 術(shù)前畸形分度:從鼻小柱、鼻翼、鼻尖、鼻翼基底等解剖標(biāo)志形態(tài)的改變結(jié)合唇部改變將鼻部畸形分為三度。Ⅰ度畸形:鼻部的形態(tài)基本正常，鼻小柱不短，位置居中或輕度偏斜，鼻翼對稱或只有輕度外展移位，鼻翼輕度塌陷，鼻尖形態(tài)基本正常，鼻翼基底部輕度低下。上唇的高度和寬度正常。II度畸形:鼻小柱短小、偏斜，鼻翼明顯的外展移位和塌陷，患側(cè)鼻孔橫置，鼻尖塌陷、圓鈍?；紓?cè)鼻翼外側(cè)基底塌陷。上唇寬度基本正常，患側(cè)唇高明顯不足。此種畸形是臨床上最常見的唇裂繼發(fā)鼻畸形。III 度畸形:鼻小柱向健側(cè)嚴(yán)重移位，鼻翼明顯不對稱，鼻孔橫置，鼻尖圓鈍，鼻尖和鼻背向健側(cè)歪斜，鼻翼基底坍陷嚴(yán)重。可伴有口鼻瘺、牙槽脊裂等?；紓?cè)唇高不足，上唇組織緊，唇寬窄于下唇，伴有明顯的紅唇部的畸形。

1.3手術(shù)方法

1.3.1 麻醉方式:患者均在局麻下進(jìn)行，1%利多卡因眶下神經(jīng)阻滯麻醉及0.5%利多卡因局部浸潤麻醉相結(jié)合。

1.3.2 術(shù)中所用的材料:上海索康公司生產(chǎn)的ePTFE補(bǔ)片，規(guī)格 1cm×5cm×6cm。

1.3.3 手術(shù)方法選擇

1.3.3.1 切口選擇:I度畸形采用患側(cè)鼻翼緣切口;II度、III 度采用開放式鼻翼緣、鼻小柱基底∪形切口。

1.3.3.2 根據(jù)畸形分度，分別采用不同手術(shù)方法:①I度畸形，此類鼻部畸形為輕度畸形，白紅唇無明顯畸形，口輪匝肌錯(cuò)位不明顯，故只需對鼻部畸形對癥處理，行單純的鼻翼軟骨復(fù)位、大翼軟骨懸吊即可;②II度畸形伴有口輪匝肌的明顯錯(cuò)位，需和唇部畸形一起矯正，在復(fù)位口輪匝肌的基礎(chǔ)上對鼻部畸形進(jìn)行矯正。行鼻翼軟骨復(fù)位、大翼軟骨的懸吊、自體軟骨填充鼻尖、異體組織重建鼻翼環(huán)等;③III 度畸形:此類畸形較復(fù)雜，除和II度畸形的處理方法相似外，其上頜骨發(fā)育畸形較明顯，常需于鼻翼外側(cè)緣做弧形切口，于梨狀孔處分離，植骨或異體材料填充于此。

1.3.4 手術(shù)步驟

1.3.4.1I度畸形:沿設(shè)計(jì)線切口切開皮膚，在鼻背皮膚與兩鼻翼軟骨及鼻側(cè)軟骨之間做廣泛的分離，徹底分離大翼軟骨的內(nèi)外側(cè)腳，患側(cè)的大翼軟骨的內(nèi)側(cè)腳游離、水平切斷，向上抬高與健側(cè)大翼軟骨內(nèi)側(cè)腳齊平，3-0絲線縫合固定，患側(cè)大翼軟骨的外側(cè)腳水平切斷，遠(yuǎn)端行埋沒導(dǎo)引針0號絲線向健側(cè)鼻背筋膜懸吊，矯正塌陷的鼻翼及鼻孔。

1.3.4.2II度畸形:切開皮膚，在鼻背皮膚與兩鼻翼軟骨及鼻側(cè)軟骨之間做廣泛的分離，徹底顯露大翼軟骨的內(nèi)外側(cè)腳，患側(cè)的大翼軟骨的內(nèi)外側(cè)腳游離、切斷，將移位的組織結(jié)構(gòu)復(fù)位，易位的口輪匝肌結(jié)合唇部畸形矯正切口復(fù)位，取聚四氟乙烯材料修剪成長約1.0cm×0.5cm的下窄上寬的小條形物，插入兩大翼軟骨內(nèi)側(cè)腳之間，作為鼻小柱的支撐軸，并順沿至患側(cè)鼻翼軟骨的上緣，彌補(bǔ)患側(cè)大翼軟骨的發(fā)育不良，3-0絲線將大翼軟骨內(nèi)側(cè)腳及膨體縫合固定，然后再將此大翼軟骨復(fù)合物懸吊至健側(cè)鼻背骨膜，達(dá)到延長、固定鼻小柱及支撐鼻翼緣(如圖1～3所示)，對于鼻尖圓鈍的，于耳后切取自體耳甲腔軟骨，墊于鼻尖，3-0絲線將其與兩側(cè)的大翼軟骨縫合固定，同時(shí)根據(jù)患者情況，于鼻翼外側(cè)緣做切口，向內(nèi)做旋轉(zhuǎn)三角瓣，收緊鼻基底，達(dá)到雙側(cè)鼻孔的立體支撐結(jié)構(gòu)的一致。

1.3.4.3III 度畸形:常規(guī)矯正鼻部畸形同II度畸形，由于上頜骨發(fā)育畸形較明顯，于鼻翼外側(cè)緣做弧形切口，于梨狀孔處分離，植骨或異體材料填充于此。

1.4 術(shù)后處理:常規(guī)清潔傷口，7天拆線。

2結(jié)果

60例患者，術(shù)后切口愈合良好，從鼻小柱、鼻翼、鼻尖、鼻孔對稱性、鼻基底等各方面，評價(jià)手術(shù)效果。本組患者鼻畸形矯正完全，矯正效果術(shù)者及患者均感滿意。隨訪6個(gè)月～1年，矯正效果持久，植入的異體材料無外露及感染。

3典型病例

3.1 病例1:某男，19歲，生后7天時(shí)行一期唇裂畸形矯正，患側(cè)鼻翼輕度塌陷，鼻小柱略偏斜。歸為I度畸形。見圖4。

3.2 病例2:某女，21歲，3個(gè)月時(shí)行一期唇裂畸形矯正，患側(cè)鼻翼塌陷，鼻小柱偏斜、短小，鼻孔橫置明顯。歸為II度畸形。見圖5。

3.3 病例3:某男，17歲，生后2個(gè)月行一期唇裂畸形矯正，期間未行其它治療?；紓?cè)鼻翼塌陷明顯，鼻小柱偏斜、短小，鼻尖圓鈍，歸為III度畸形，見圖6。

4討論

4.1 單側(cè)唇裂術(shù)后鼻部畸形形成的原因:對于唇裂術(shù)后鼻部畸形的形成原因，眾說紛紜。Stenstrom等[1]發(fā)現(xiàn)患側(cè)鼻翼軟骨外側(cè)腳發(fā)育不良。Bardach[2]提出鼻部畸形是由鼻部肌肉的病理性解剖移位所致。李愛群[3]等通過解剖研究發(fā)現(xiàn)外鼻軟骨的組織錯(cuò)位是發(fā)生鼻畸形的根本原因之一。鄭永生等[4]發(fā)現(xiàn)外鼻下端存在鼻翼軟骨纖維環(huán)和鼻翼軟骨肌肉環(huán)兩個(gè)維持鼻孔與鼻下部形態(tài)的重要解剖結(jié)構(gòu)。單側(cè)唇裂患者裂側(cè)的這兩個(gè)環(huán)狀結(jié)構(gòu)在裂隙處斷裂或不全。我們在單側(cè)唇裂患者的術(shù)中發(fā)現(xiàn):裂側(cè)鼻翼軟骨向下后外方移位，穹窿低平，鼻外側(cè)軟骨與鼻翼軟骨間距增大。這表明鼻翼軟骨纖維環(huán)本身存在發(fā)育異常 ，它與周圍結(jié)構(gòu)的連接也有異常 ，即整個(gè)鼻翼軟骨環(huán)狀結(jié)構(gòu)遭到破壞。所以鼻畸形整復(fù)術(shù)不僅要考慮到構(gòu)成鼻翼的皮膚軟骨粘膜的先天性異位和梨狀孔區(qū)的上頜骨發(fā)育不良的因素，還要顧及口輪匝肌及鼻肌，鼻底瘢痕組織的牽拉，唇上的組織不足等因素。此外，早期手術(shù)操作不當(dāng)也是畸形出現(xiàn)的不可忽視的因素。故無論采用何種手術(shù)方式，充分的徹底的易位組織的解剖復(fù)位是基礎(chǔ)。

單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形的患者往往有著多種的解剖病理畸形并存。組織學(xué)上存在鼻翼軟骨移位、發(fā)育不良，鼻背皮膚與鼻翼軟骨的關(guān)系移位，鼻中隔軟骨的偏曲、上頜竇鼻突發(fā)育不良等[5-6]，基于以上解剖因素的改變，唇裂繼發(fā)鼻畸形臨床表現(xiàn)為鼻小柱偏斜短小、鼻翼坍陷、鼻尖圓鈍低平，其中鼻翼軟骨的內(nèi)外側(cè)腳移位，鼻翼軟骨環(huán)的發(fā)育不良是影響患側(cè)鼻翼形態(tài)的主要因素，鼻小柱支撐結(jié)構(gòu)不良，內(nèi)側(cè)腳上臂發(fā)育薄弱是導(dǎo)致鼻尖圓鈍的主要因素。修復(fù)鼻翼軟骨肌肉環(huán)對于矯正唇裂鼻畸形，實(shí)現(xiàn)患側(cè)鼻軟骨支架的解剖復(fù)位和兩側(cè)鼻肌張力的均衡具有重要作用。

4.2 目前常用各種手術(shù)方法的優(yōu)缺點(diǎn)及比較:目前矯正單側(cè)唇裂鼻畸形常用的方法有鼻翼軟骨的懸吊固定、自體軟骨游離移植、異體組織植入。國內(nèi)學(xué)者基于唇裂繼發(fā)畸形不存在組織的缺損，只是組織易位造成的病因?qū)W基礎(chǔ)，早期多行單純的大翼軟骨懸吊，認(rèn)為只要行充分的解剖復(fù)位，即可達(dá)到矯正效果。但對于青春期后行二期修復(fù)手術(shù)的患者，由于一期手術(shù)未達(dá)到完全的解剖復(fù)位，因此在發(fā)育過程中，骨及軟骨的發(fā)育均受到了限制，因此鼻翼組織的解剖復(fù)位+單純的大翼軟骨懸吊適用于一度畸形患者，對于二、三度患者往往達(dá)不到良好的遠(yuǎn)期效果。因此，從遠(yuǎn)期效果來說，應(yīng)用材料填充較為理想。多數(shù)西方學(xué)者認(rèn)為:自體材料，主要是自體軟骨，在鼻整形術(shù)中是惟一安全和可靠的材料，反對自體組織以外的任何合成材料用于鼻部整形。因此長久以來自體軟骨組織被認(rèn)為是修復(fù)鼻畸形植人材料的首選，其優(yōu)點(diǎn)是無排斥性、有彈性、易于彎曲塑形，能提供較好的結(jié)構(gòu)支持。其中耳廓軟骨、鼻中隔軟骨是最常用的供區(qū)，其彈性好，但韌度不夠，不能很好的提供結(jié)構(gòu)支持，且組織來源少、數(shù)量有限、在部分病例有一定程度吸收。東方人鼻翼軟骨菲薄，在唇裂繼發(fā)鼻畸形的患者中鼻翼軟骨內(nèi)外側(cè)腳發(fā)育不良，軟骨更加薄弱，難以塑形，鼻翼軟骨環(huán)結(jié)構(gòu)不易恢復(fù)。即使用類似于傘狀軟骨塊植入法，也必須使用支撐支架，讓其下端抵達(dá)鼻前棘的骨面才行，這樣自體組織可供的軟骨量明顯不足，故自體軟骨植入法多用填充于鼻尖部以達(dá)到抬高鼻尖的目的。自體軟骨移植的第三個(gè)選擇是肋軟骨，其切取較前兩者創(chuàng)傷大，但來源充足，其較前兩類軟骨，韌度大，不易塑形，術(shù)后會有不可預(yù)測的改建，且唇裂繼發(fā)畸形的患者年齡多在青春期后，肋軟骨有不同程度的骨化，在鼻翼的塑性中應(yīng)用不佳。

研究表明，東方人種具有相對較厚的鼻背軟組織覆蓋，一些人工合成材料(如固體硅膠假體，ePTFE等)在東方人群鼻整形術(shù)中具有相當(dāng)?shù)膬r(jià)值。硅膠假體質(zhì)地硬，不易塑性，局部張力大時(shí)易外露，常用于鼻梁及鼻尖的矯正，在鼻翼塑性中應(yīng)用不多，Medpor材料也有應(yīng)用，但其質(zhì)地較硬，不易塑性，常造成外漏。膨體聚四氟乙烯(膨體)廣泛應(yīng)用在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域已有幾十年的歷史，因其具有良好的組織相容性，韌度好，易塑性，被應(yīng)用于人工血管材料及補(bǔ)片。其在整形美容外科領(lǐng)域主要作為組織填充材料[7]，和自體軟骨相比較，膨體聚四氟乙烯順應(yīng)性好，易塑形，來源簡單方便，既往文獻(xiàn)報(bào)道膨體材料在鼻畸形矯正中應(yīng)用較多[8-9]，其在唇裂鼻畸形矯正應(yīng)用也有報(bào)道[10-11]，我們在前期的臨床應(yīng)用中簡單將膨體材料植入鼻翼軟骨之間，沒有明確的塑性，固定，最終因其易外露、感染，制約了其廣泛應(yīng)用，后期采用上文介紹的固定方法，應(yīng)用聚四氟乙烯作為矯正唇裂繼發(fā)鼻畸形，無一例外露、且鼻翼形態(tài)滿意、持久。

4.3我們的經(jīng)驗(yàn):唇裂繼發(fā)的鼻畸形，每個(gè)患者有不同的病理解剖，臨床表現(xiàn)也不盡相同，因此根據(jù)患者的鼻部畸形特點(diǎn)，在充分徹底解剖復(fù)位的基礎(chǔ)上，逐個(gè)進(jìn)行矯正，才可能獲得良好的手術(shù)效果。因鼻翼軟骨中間腳不能正常支撐鼻尖而至鼻尖低平、鼻小柱短小偏斜，在將患側(cè)移位的鼻翼軟骨切斷復(fù)位后，需要在鼻小柱中間建立一個(gè)植入的支撐桿，先行將將雙側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳縫合固定在支撐桿上，植入與固定，同時(shí)跨穹窿部縫合鼻翼軟骨，這樣就形成鼻翼的拱門結(jié)構(gòu)，重建鼻翼軟骨肌肉環(huán)。這樣患側(cè)的鼻小柱、鼻尖、鼻翼均得到加強(qiáng)這些完成后，為獲得更好的鼻尖、鼻孔外形，可以行膨體鼻翼軟骨復(fù)合體的懸吊。應(yīng)用聚四氟乙烯植入時(shí)將植入體與自身的大翼軟骨內(nèi)側(cè)腳相固定，且置于其后方，這樣作為一支撐軸，可以延長固定鼻小柱、抬高鼻尖，保證塑性，其次將軟骨及膨體復(fù)合體懸吊，鼻翼塌陷可徹底改善，從而達(dá)到一個(gè)對稱的鼻穹窿，通過這種方法可以最大程度的保證異體材料表面有充分的自體組織覆蓋，減少術(shù)后假體外露及感染的發(fā)生率。

5結(jié)論

鼻部畸形的精細(xì)矯正需要在開放性切口下進(jìn)行，以便術(shù)野清楚、暴露充分，采用鼻翼緣、鼻小柱基底∪形切口顯露充分、切口隱蔽。根據(jù)鼻翼畸形的特點(diǎn)，針對各個(gè)解剖異常，從微觀、亞單位水平行解剖關(guān)系的復(fù)位及組織缺損的修復(fù)是單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形治療的基礎(chǔ)。聚四氟乙烯植入矯正單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形，組織相容性好，可塑性大，無吸收性，安全性高，不增加新的手術(shù)切口，取材方便，韌度好，塑性好，對單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形的鼻小柱、鼻尖、鼻翼畸形的矯正，遠(yuǎn)期外觀保持良好，效果滿意，可以取代自體軟骨作為唇裂繼發(fā)鼻畸形的移植填充物。

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[收稿日期]2010-05-22 [修回日期]2010-07-16

編輯/張惠娟