以栓塞硬化為主綜合治療會陰部靜脈畸形

[摘要]目的:探討治療會陰部海綿狀靜脈畸形的安全有效方法。方法:用栓塞硬化注射術(shù)，或結(jié)合手術(shù)切除部分硬化瘤體，治療會陰部海綿狀靜脈畸形。結(jié)果:治療患者33例，其中20例只進行栓塞硬化治療。13例栓塞硬化后手術(shù)切除治療。所有患者治療后會陰部瘤體縮小，未出現(xiàn)并發(fā)癥。23例完全治愈，隨訪6個月至4年，治療部位無復(fù)發(fā)，局部功能形態(tài)良好。結(jié)論:以栓塞硬化為主綜合治療會陰部海綿狀靜脈畸形，簡便有效，創(chuàng)傷小，不易復(fù)發(fā)。

[關(guān)鍵詞]海綿狀靜脈畸形;會陰部;栓塞;硬化;手術(shù)

[中圖分類號]R732.2[文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455(2010)09-1272-02

Proven protocol of embolization and sclerotherapyfor venous malformation of perineum

LIU Jun，OUYANG Tian-xiang，YU Jie，CHEN Hui-ping，HUANG Ying-ying，XIAO Yan，LIN Jun

(Department of Plastic Surgery，Xinhua Hospital， School of Medicine，Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200092，China)

Abstract:ObjectiveTo evaluate the effect of treatment for venous malformation of perineum.MethodsThe embolization and sclerotherapy，combined with surgical excision or not，was used to treat the venous malformation of perineum.Surveys were sent to all study patients，to assess perceived improvements in symptoms and satisfaction with the results.ResultsA total of 33 patients with venous malformation of perineum were treated，20/33 were treated by the embolization and sclerotherapy only，13/33 were treated by combining with the surgical excision，all have marked decrease lesion and 20 were cured. All had good shape and function after treatment.Follow-up from 6 months to 4 years revealed that this methods had improved contour and function without recurrence. ConclusionThe embolization and sclerotherapy is a safe technique to objectively decrease size and subjectively alleviate symptoms of perineum VMs.

Key words: venous malformation;perineum;embolization;sclerotherapy;surgery

海綿狀靜脈畸形，又稱海綿狀血管瘤，屬于低流量性的靜脈畸形[1]。海綿狀靜脈畸形因為其范圍廣泛、血流豐富、經(jīng)常累及多處組織器官，手術(shù)切除出血多，術(shù)后畸形明顯，易復(fù)發(fā)，一直是臨床的治療難題[2]。長期以來筆者利用以栓塞硬化為主的綜合療法對體表靜脈畸形的治療還是卓有成效[3]。而會陰部海綿狀靜脈畸形，盡管其發(fā)生率較軀干靜脈畸形的發(fā)病率低，但因部位特殊，治療上更有難度，自1992年以來，筆者采用栓塞硬化為主，結(jié)合手術(shù)，治療會陰部海綿狀靜脈畸形，獲得創(chuàng)傷小、形態(tài)滿意、不易復(fù)發(fā)的良好效果。

1臨床資料

本組33例會陰部海綿狀靜脈畸形均侵及會陰部皮膚、粘膜至皮下或海綿體，呈青紫包塊。其中男13例，女20例。年齡5～46歲。根據(jù)腫瘤主要分布部位來確定本次治療范圍，大體分為:龜頭(女性為陰蒂)、陰囊(女性為大小陰唇)、肛周。其中5例為龜頭靜脈畸形，9例陰蒂靜脈畸形以及伴發(fā)大、小陰唇靜脈畸形。1例海綿狀靜脈畸形范圍侵及龜頭、陰囊、肛門，瘤體最大處6cm×8cm，不規(guī)則，最小1cm×1.5cm。治療前常規(guī)進行MRI檢查確定靜脈畸形浸潤層次及范圍。

2治療方法

2.1 栓塞硬化注射治療[3-4]:采用氯氨酮靜脈麻醉。手指壓迫瘤體周圍，對于陰囊(大小陰唇)及肛周靜脈畸形，筆者采用斜坡臥位的體位來減緩回流。對于龜頭(陰蒂)靜脈畸形，術(shù)者可以用手指指腹輕壓瘤體盡可能阻斷與周圍正常陰莖海綿體的血流。用1%利多卡因穿刺瘤體回抽見血，先分次注入少量(0.1～0.3m1)無水乙醇，見回抽液中富有凝血顆粒，此時瘤體略硬，隨即注入魚肝油酸鈉與甲氨喋呤混合懸液1～3 ml(將甲氨喋呤粉針劑5mg完全溶解于2ml魚肝油酸鈉，如果病灶面積較大可以再用生理鹽水稀釋到5～10ml后使用)，當發(fā)現(xiàn)瘤體較硬，回抽為注射液體，即停止注射。無水乙醇注射總量約0.5～2ml。治療過程中嚴密觀察患者生命體征、肢體反應(yīng)、以觀察是否有栓子遠處栓塞癥狀。較大范圍的靜脈畸形，在首次治療間隔3～6個月后再次注射治療。

2.2 栓塞硬化后手術(shù)部分切除:對瘤體較大，治療后會陰部器官組織畸形明顯或治療侵及皮膚瘤體后出現(xiàn)皮膚壞死，于注射后第7～10天切除壞死皮膚，或依據(jù)局部形態(tài)部分切除硬化瘤體，創(chuàng)面均予以直接縫合。

3結(jié)果

栓塞硬化注射治療后2天內(nèi)為腫脹高峰期，7天后腫脹基本消退。33例中，20例只進行栓塞硬化治療，其中3例經(jīng)一次栓塞硬化治療、13例經(jīng)過2次栓塞硬化治療、7例經(jīng)過3次栓塞硬化治療后瘤體軟化消退，形態(tài)恢復(fù)良好;13例栓塞硬化后手術(shù)切除壞死皮膚及部分硬化血管瘤，傷口Ⅰ期愈合，形態(tài)滿意[5]。隨訪6個月至4年，治療效果以隨訪時經(jīng)治醫(yī)生的體檢與術(shù)前對比以及患者自身的主訴為標準，少數(shù)有條件病例行MRI復(fù)查[6-7]。治療后會陰部瘤體縮小，治療部位無復(fù)發(fā)，局部功能形態(tài)明顯改善。

4討論

會陰部海綿狀靜脈畸形(也稱為低流量型靜脈畸形)，部位特殊，其發(fā)生率較軀干靜脈畸形的發(fā)病率低，不到10%[8]，但由于會陰部血管畸形發(fā)生部位特殊、結(jié)構(gòu)重要，瘤體經(jīng)常侵及龜頭、尿道黏膜、陰蒂、大小陰唇，肛管黏膜等等，術(shù)中不能使用止血帶，出血迅速、止血困難將給手術(shù)切除帶來非常大的困難，腫瘤完整切除的可能性很小以及術(shù)后高復(fù)發(fā)率導(dǎo)致治療結(jié)果很難令人滿意[9]，而栓塞硬化是比較合適的治療方法，栓塞硬化的原理是通過栓塞劑對血管瘤腔內(nèi)皮細胞損傷，形成血栓，硬化劑增強血管瘤腔內(nèi)血栓的發(fā)生發(fā)展，使血管瘤的多條回流側(cè)支逐步狹窄、或者完全梗塞，從而使血管瘤的發(fā)展緩慢、停滯，逐漸縮小以至完全消失。所以臨床上一些范圍不大的靜脈畸形可以通過栓塞硬化得到完全治愈。對于一些范圍較大的靜脈畸形，栓塞硬化治療需要與部分切除相結(jié)合療效更好，大范圍的血管畸形經(jīng)過栓塞硬化后，通過機化過程瘤體的發(fā)展得到控制或者明顯縮小，但部分還是可能發(fā)生再通，但栓塞硬化的治療為下一步手術(shù)切除打下堅實基礎(chǔ)，經(jīng)過栓塞硬化后的血管瘤組織由于瘤腔及其側(cè)支管腔內(nèi)大量的血栓機化，術(shù)中出血將會大大減少，為保全會陰部組織器官的形態(tài)功能筆者一般對瘤體進行部分切除。所以當會陰部靜脈畸形的范圍較大時，可多點多部位少量注射，部分患者注射后瘤體侵及的皮膚出現(xiàn)壞死，因為注射栓塞劑量小，壞死的組織面積都不大，且大部為腫瘤組織，一般于注射后第7～10天切除壞死皮膚及部分硬化血管瘤，創(chuàng)面予以直接縫合，會陰部組織器官的形態(tài)功能基本不受任何影響。

另外，會陰部動脈血供充足、靜脈回流豐富，具有豐富的血管吻合網(wǎng)。會陰部的動脈血供以陰部外動脈和陰囊(蒂)后動脈最為恒定，陰部外動脈腹股溝、會陰穿支，與陰囊(蒂)后動脈外側(cè)穿支、閉孔動脈前皮支穿支以及它們的伴行靜脈彼此存在廣泛的吻合，并在內(nèi)收肌內(nèi)側(cè)以上的深筋膜層上方形成會陰區(qū)上方、中間、下方三組鏈式血管吻合網(wǎng)，所以從理論上來說，栓塞時較別的部位更易發(fā)生血栓的遠位栓塞。一旦發(fā)生栓塞后會導(dǎo)致局部組織器官的壞死，將進一步引發(fā)器官缺損畸形及功能障礙如尿道、肛門的狹窄等等，修復(fù)將是困難的問題。所以治療時的操作更需要講究技巧性，動作輕柔、栓塞劑劑量宜少不宜多，且宜多點多部位少量注射，栓塞過程中觀察患者生命體征、肢體反應(yīng)，并注意適當壓迫瘤體的近端回流。栓塞過程中有部分患兒的血氧飽和度會一過性的降低，大部分原因是患兒憋氣造成，另外一些并發(fā)癥如臉色潮紅，皮膚發(fā)紅都是一過性的反應(yīng)，對癥處理后可以消失。如果是栓塞劑回流造成對肺的傷害，需要麻醉師的及時介入，必要時予以插管搶救。

具體操作，對于在龜頭處的血管瘤，栓塞時可以用左手拇指食指中指指腹輕壓瘤體組織以阻斷回流，范圍較大可以結(jié)合體位的擺放、助手的協(xié)助壓迫來阻斷回流，注射時注意做到多點少量，這樣可使硬化效果達到最好。栓塞硬化后有部分患者出現(xiàn)瘤體表面小部分皮膚壞死，因瘤體周圍回流血管已栓塞，手術(shù)出血少，視野清晰，只切除壞死皮膚及影響形態(tài)的部分硬化瘤體，可最大限度地保留局部正常組織，缺損畸形小，也不易復(fù)發(fā)。但若造成會陰部大范圍皮膚壞死[10]，可用周圍皮瓣修復(fù)。器官的部分缺損也可用局部皮瓣進行即時的修復(fù)再造。

[參考文獻]

[1]Ernemann U，Kramer U，Miller S，et al. Current concepts in the classification， diagnosis and treatment of vascular anomalies[J]. Eur J Radiol，2010，75(1):2-11. Epub 2010:13.

[2]Chim H， Drolet B， Duffy K， et al. Vascular anomalies and lymphedema[J]. Plast Reconstr Surg，2010，126(2):55e-69e.

[3]歐陽天祥，郭恩覃.海綿狀血管瘤內(nèi)壓監(jiān)測指導(dǎo)栓塞及硬化劑注射治療[J].中國實用美容整形外科雜志，1997， 13(3):171-174.

[4]歐陽天祥，楊璐.以栓塞硬化為主綜合治療眼瞼海綿狀血管瘤[J].中國實用美容整形外科雜志，2004，15(1):3-4.

[5]歐陽天祥，孫穎浩.栓塞硬化聯(lián)合手術(shù)治療陰莖頭海綿狀血管瘤二例報告[J].中華泌尿外科雜志，2002，23(12):721.

[6]van der Linden E，Pattynama PM，Heeres BC，et al. Radiology. Long-term patient satisfaction after percutaneous treatment of peripheral vascular malformations[J].2009，251(3):926-32.Epub 2009:31.

[7]Burrows PE， Mitri RK. Percutaneous sclerotherapy of lymphatic malformations with doxycycline[J]. Lymphat Res Biol， 2008， 6(3-4):209-216.

[8]Tan KT， Kirby J. Percutaneous sodium tetradecyl sulfate sclerotherapy for peripheral venous vascular malformations: a single-center experience[J]. J Vasc Interv Radiol， 2007，18(3):343-351.

[9]Deveikis JP. percutaneous ethanol sclerotherapy for vascular malformations in the head and neck[J]. Arch Facial Plast Surg，2005，7(5):322-325.

[10]Stücker M，Kobus S，Altmeyer P，et al. Review of published information on foam sclerotherapy[J]. Dermatol Surg，2010，36 Suppl 2:983-992.

[收稿日期]2010-06-17[修回日期]2010-08-25

編輯/張惠娟