Protaper器械治療不可復(fù)性牙髓炎中殘髓與IAE關(guān)系的臨床研究

[摘要]目的:探討Protaper鎳鈦器械根管預(yù)備不可復(fù)性牙髓炎后殘髓與IAE的關(guān)系。方法:按Crown-down預(yù)備技術(shù)進(jìn)行根管預(yù)備，約診時(shí)記錄初次預(yù)備后是否疼痛和發(fā)生時(shí)間、程度并做再次清理預(yù)備，仔細(xì)觀察是否存在殘髓和預(yù)備過程疼痛與否，必要時(shí)行多次清理和預(yù)備。結(jié)果:第1次預(yù)備后疼痛者往往在第2次預(yù)備時(shí)發(fā)現(xiàn)殘髓。結(jié)論:殘髓的存在是導(dǎo)致根管治療期間疼痛應(yīng)足夠重視的原因之一，約診期間最好行二次或以上次數(shù)的根管清理和預(yù)備。

[關(guān)鍵詞]Protaper鎳鈦器械;根管治療術(shù);殘髓;根管治療期間急癥

[中圖分類號(hào)]R783[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455(2010)09-1363-03

Clinical study of relation of the residual pulp and the IAE on treatment of irreversible pulpitis by Protaper Ni-Ti instrument

LIU Shu-ping，WANG Lin-hu，SUN Shi-rao

(1.Department of Stomatology，the 161th Hospital of People's Liberation Army Wuhan 430010;2.Department of Stomatology，Wuhan General Hospital of Guangzhou Command)

Abstract: ObjectiveTo investigate their relationship between the residual pulp and the IAE on root canal preparation of irreversible pulpitis by Protaper nickel-titanium instruments. MethodsRoot canal preparation was made by crown-down technique .The time and extent of pain were recorded after the first root canal preparation.And then，a clear preparation was again made，to carefully observe whether there is residual pulp and pain in preparation process. If necessary，many times of cleaning and preparation were used. ResultsResidual pulp were often found at the second preparation，when the pain was found after the first preparation. ConclusionResidual pulp was lead to one of the pain reasons during root canal therapy.It should be sufficient attention.Two times and more times root canal cleaning and preparation should used during appointment.

Key words:Protaper Ni-Ti instruments;root canal therapy;residual pulp;IAE

根管治療術(shù)是治療牙髓病和根尖周病最有效的方法已經(jīng)得到人們的公認(rèn)，隨著現(xiàn)代根管治療學(xué)的發(fā)展，許多新的理念和器械廣泛應(yīng)用于實(shí)踐，極大的提高了根管治療的成功率，但根管治療期間急癥(endodonticinterappointmentemergency， IAE)一直困擾臨床，是目前較為棘手的問題之一。根管治療期間急癥是指根管治療期間的急性炎性反應(yīng)，主要表現(xiàn)為劇烈的疼痛和腫脹，給患者造成很大痛苦并增加就診次數(shù)，同時(shí)也給醫(yī)患之間的溝通和信任帶來障礙。有報(bào)道根管治療期間疼痛大部分(65%)出現(xiàn)在根管治療初診后的第1天[1]，如何預(yù)防和減少IAE的發(fā)生，學(xué)者們從不同的角度進(jìn)行了研究，文獻(xiàn)屢有報(bào)道。筆者自2005年以來以Protaper鎳鈦器械按Crow-down技術(shù)進(jìn)行根管治療術(shù)，通過長期的臨床實(shí)踐和觀察，發(fā)現(xiàn)根管殘髓的存在可能是IAE發(fā)生應(yīng)引起足夠重視的原因之一，徹底清理殘髓對(duì)減少IAE的發(fā)生及對(duì)根管治療成功率起著至關(guān)重要的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1 一般資料:2005年10月～2009年11月，共收集在我科經(jīng)筆者治療的2 326顆不可復(fù)性牙髓炎病例(含外傷冠折露髓患者，活髓牙因修復(fù)需要選擇性拔髓患者)，符合后述樣本采納標(biāo)準(zhǔn)的有1 883顆，年齡10～81歲，男1 016例(1 085顆)，女702例(798顆)，其中前牙827顆，前磨牙454，磨牙602例。

1.2不可復(fù)性牙髓炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]:急性牙髓炎，包括慢性牙髓炎急性發(fā)作;慢性牙髓炎，包括殘髓炎;逆行性牙髓炎。

1.3樣本納入和排除標(biāo)準(zhǔn):納入標(biāo)準(zhǔn):不可復(fù)性牙髓炎的病例(含外傷冠折露髓患者，活髓牙因修復(fù)需要選擇性拔髓患者)經(jīng)根管預(yù)備后，同一參考標(biāo)志下初次測定根長和再次預(yù)備后重測根長肉眼誤差在0.5mm以內(nèi)，且無管壁側(cè)穿，并經(jīng)X線試尖片驗(yàn)證牙膠距根尖距離在0.5～1mm范圍。

排除標(biāo)準(zhǔn):①根管預(yù)備長度超出工作長度，多根管牙只要有一個(gè)根管超出工作長度不納入樣本;②管壁側(cè)穿;③急性根尖炎，慢性根尖周炎X線片示根尖肉芽腫，根尖囊腫等。

1.4殘髓判定指征:在保持髓底和根管口清晰干凈，工作長度準(zhǔn)確無超擴(kuò)，無根管壁側(cè)穿的前提下，二次清理根管時(shí)以下幾種情況認(rèn)為殘髓存在:①根管銼進(jìn)入根管出現(xiàn)疼痛;②沖洗根管有血性物存在;③擦拭根管銼可見壞死樣粘性灰暗牙髓組織或者暗紅色肉樣團(tuán)塊狀的牙髓組織，或牙髓碎沫，可伴有疼痛(疼痛程度與牙髓活力有關(guān));④初次預(yù)備長度短于再次預(yù)備長度且相差大于0.5mm時(shí);⑤根管遺漏。

2方法

2.1 操作方法:以Protaper器械按Crown-down預(yù)備技術(shù)原理預(yù)備根管。術(shù)前攝X線片了解牙周、根管及根尖情況，估測工作長度，常規(guī)必蘭麻醉，開髓，拔髓，用10#或15#K銼探查根管至估測長度的2/3，S1、SX預(yù)備至同樣深度，雙氧水生理鹽水交替沖洗，器械每次進(jìn)入管道前均以75%酒精棉拭凈。根管上2/3預(yù)備完畢后，10#或15#K銼探察根尖1/3段，并用根尖定位儀測定工作長度，依次使用S1、S2、F1、F2，F(xiàn)3預(yù)備至測定工作長度，完成銼經(jīng)無菌棉擦拭無牙髓組織或血性物，尤其是尖部1/3段應(yīng)仔細(xì)檢查，根管沖洗時(shí)藥液干凈無血染。根管預(yù)備后紙尖吸干根管，常規(guī)上藥髓腔消毒，預(yù)約2～3天后復(fù)診，記錄根管長度和完成銼型號(hào)，特別根管還要注明參考標(biāo)志，便于復(fù)測根長。

第2次就診時(shí)，詢問患者治療期間的主觀感受，仔細(xì)檢查患牙的探痛，叩痛，以及牙齦有無腫脹情況。去除髓腔或根管藥物，進(jìn)行根管再次清理預(yù)備和沖洗，按記錄的根管長度和相應(yīng)完成銼進(jìn)入根管時(shí)注意觀察患者有無疼痛反應(yīng)，根管銼退出時(shí)是否仍然攜帶牙髓組織，或者有血性物(對(duì)拔髓不完全的根管尤其要足夠注意)，75%酒精棉擦拭根管銼干凈與否，反復(fù)沖洗根管，清理完成后重新測量根管長度，X線片試尖并做記錄，常規(guī)髓腔消毒封藥。再次就診時(shí)若癥狀消失后，常規(guī)根管充填，X線片驗(yàn)證，牙體充填修復(fù)。

2.2疼痛判定標(biāo)準(zhǔn)(根據(jù)Mohd Sulong等提出的標(biāo)準(zhǔn)判定疼痛發(fā)生情況):Ⅰ無痛;II僅有輕度疼痛或不適，不需作急診處理;III發(fā)生疼痛僅需藥物治療或降低咬合既能緩解者為中度疼痛;Ⅳ疼痛嚴(yán)重且伴有局部或面部腫脹。后兩者為根管治療期間急癥(IAE)。

2.3統(tǒng)計(jì)分析:采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組間進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。

3結(jié)果

在1 883顆牙中，有488顆出現(xiàn)IAE，占總數(shù)約25.9%。前牙發(fā)生少，磨牙發(fā)生比例要高于前牙和前磨牙。在發(fā)生IAE的病例中，基本上都發(fā)現(xiàn)殘髓，其中以III度疼痛為主。未發(fā)生IEA得病例中，也發(fā)現(xiàn)部分根管有II度以下疼痛的殘髓，詳細(xì)情況見表1～3。

4討論

本實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)和統(tǒng)計(jì)分析顯示，不同牙位IAE的發(fā)生存在顯著差異性(P<0.01)，多根管及復(fù)雜根管系統(tǒng)在二次根管預(yù)備時(shí)發(fā)現(xiàn)殘髓比例明顯高于簡單根管系統(tǒng)(見表1)，IAE發(fā)生和根管殘髓活性程度有顯著相關(guān)性(P<0.01，見表3)。理論認(rèn)為根管預(yù)備時(shí)摘除牙髓要完全，否則炎性牙髓被撕裂殘留于根管中會(huì)使疼痛持續(xù)或者加重?；钏柩烙捎谀z原較少，不易用拔髓針拔出，加上根管系統(tǒng)的復(fù)雜程度不同，臨床上根管預(yù)備過程中會(huì)遇到難題，尤其是在根管下1/3段，被撕裂和擠壓后的殘髓往往藏匿或蜷縮其間，徹底清理并不容易，有時(shí)需反復(fù)多次，并借助機(jī)用旋轉(zhuǎn)器械或者特殊器械的幫助。根尖止點(diǎn)作為根管重要的解剖標(biāo)志，具有唯一性，在冠方參考標(biāo)志恒定的前提下其工作長度能允許的誤差范圍很小，過長或者過短都不理想，良好的操作技巧和手法可以盡可能減少工作長度誤差并徹底清理殘髓。有文獻(xiàn)報(bào)道，清創(chuàng)不良、根管預(yù)備不足、根管預(yù)備超出根尖孔與根管治療失敗的關(guān)系肯定，其清創(chuàng)不良，根管預(yù)備不足都直接導(dǎo)致殘髓存在，而根管預(yù)備超出根尖孔應(yīng)該避免發(fā)生[3]。臨床中根管超擴(kuò)的病例絕大多數(shù)都會(huì)有疼痛的發(fā)生。筆者認(rèn)為此類應(yīng)被視為預(yù)備失敗而致根尖創(chuàng)傷激惹性炎性疼痛，所以在設(shè)計(jì)模型研究根管治療期間痛時(shí)不能采集此類病例。而對(duì)于預(yù)備長度不足，以及根管遺漏、根管殘髓存留的病例，則是根管預(yù)備存在不足或缺陷，殘髓的致痛性應(yīng)首先予以排除，這與前者疼痛有所不同。

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，在根管預(yù)備后的第一次約診出現(xiàn)IAE的病例中，進(jìn)行常規(guī)的根管第2次清理時(shí)發(fā)現(xiàn)活性程度不等的殘髓，其中III～Ⅳ度疼痛的殘髓比例在79.7%以上，也有部分病例再次清理時(shí)殘髓表現(xiàn)為Ⅰ～I(xiàn)I°疼痛但兩次約診間痛達(dá)到IAE程度。經(jīng)預(yù)備后的根管牙髓組織大部分被清理，根髓殘留部分因創(chuàng)傷、撕裂往往伴隨組織變性壞死、炎性反應(yīng)而發(fā)生疼痛，臨床上表現(xiàn)在第1次預(yù)備后和第2次復(fù)診前出現(xiàn)癥狀。第1次預(yù)備后疼痛程度和IAE發(fā)生率明顯高于第2次的清理。第1次預(yù)備因麻醉藥的作用，治療時(shí)疼痛往往被阻滯，特點(diǎn)是牙髓處于炎性反應(yīng)狀態(tài)，第2次預(yù)備時(shí)一般不需要再次使用麻醉藥，因?yàn)榇蟛糠盅浪枰呀?jīng)被清理，少量殘髓活性程度不一，預(yù)備過程中出現(xiàn)疼痛的程度因殘髓活性程度而變化，殘留牙髓越多活力越強(qiáng)，疼痛越明顯，清理徹底后可見疼痛緩解明顯。還有部分殘髓反復(fù)預(yù)備都未被發(fā)現(xiàn)也無疼痛，約診期間無IAE但充填后發(fā)生疼痛，臨床上應(yīng)予以關(guān)注。所以在工作長度準(zhǔn)確、恒定的情況下，對(duì)于不可復(fù)性牙髓炎病例根管殘髓的存在可能是IAE發(fā)生很重要的因素。同時(shí)殘髓的存在也直接導(dǎo)致根管充填時(shí)根尖封閉不嚴(yán)，為根管治療失敗留下隱患，即使充填后X線影像頗佳，但無法在三維層面達(dá)到完善的充填標(biāo)準(zhǔn)，遠(yuǎn)期效果不佳。IAE的發(fā)生還與牙髓病理生理狀態(tài)有關(guān)，如是否急性發(fā)作，炎癥是否擴(kuò)散，根尖感染與否，是否伴有壞死，即治療過程對(duì)處于不同病理生理狀態(tài)的牙髓的干預(yù)致其急性加重有很大的差異性;根管數(shù)目和復(fù)雜程度也是導(dǎo)致疼痛易發(fā)的主要因素，如根管狹區(qū)，C型根管，MB2，側(cè)副根管，需要引起關(guān)注并配合特殊器械才能完成清理預(yù)備。筆者認(rèn)為在假設(shè)殘髓徹底已經(jīng)被清除的前提下，我們探討IAE可能會(huì)更有價(jià)值，實(shí)踐中卻困惑于難以判定殘髓是否已經(jīng)被完全清理，醫(yī)師往往要依賴患者的癥狀來判斷。范兵前瞻性的提出，現(xiàn)今根管治療療效的評(píng)價(jià)越來越受到學(xué)者的重視，我們期望未來的根管治療預(yù)后研究對(duì)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，數(shù)據(jù)記錄和結(jié)果的表達(dá)形式等進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，以利于學(xué)術(shù)交流和進(jìn)一步指導(dǎo)臨床實(shí)踐[4]。

此外，對(duì)于根管治療一次法和多次法的爭論一直存在。敖輝等研究結(jié)果表明:根管治療術(shù)一次法的術(shù)后急癥發(fā)生率比常規(guī)法高[5]，但是多年的臨床應(yīng)用和經(jīng)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)Protaper器械具有出色的根管預(yù)備能力，殘髓的存在尚且不可避免，即使沒有發(fā)生IAE也應(yīng)建議行二次或多次的清理預(yù)備，以防止可能存在的殘髓留下隱患，可見根管治療多次法更為可靠。當(dāng)然也絕不是否認(rèn)根管治療一次法，臨床上則要根據(jù)具體情況而定，根管治療質(zhì)量與醫(yī)師的操作手法和技巧，以及使用的器械等有直接的關(guān)系。

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[收稿日期]2010-06-22 [修回日期]2010-08-12

編輯/何志斌