上瞼下垂的分型及手術(shù)方法選擇的臨床分析

[摘要]目的:探討上瞼下垂的分型及手術(shù)方法和療效。方法:上瞼下垂分輕、中、重3型。手術(shù)選擇包括:① 輕度下垂:可選擇上瞼提肌折疊縫合;② 中度下垂:可選擇上瞼提肌部分切除縮短術(shù);③ 重度下垂:可選擇額肌筋膜瓣下移懸吊術(shù)。結(jié)果:本組60例，經(jīng)6個月～5年的隨訪，外形滿意，僅有1例眼眶弧度形態(tài)欠自然，經(jīng)二次修整術(shù)后外形滿意，無其他并發(fā)癥。結(jié)論:上瞼下垂，按分型程度選擇適宜的手術(shù)方法和完善手術(shù)技巧是提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞]上瞼下垂;手術(shù)方法選擇;分型

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455(2010)09-1290-02

Clinical study on the classification and method of ptosis

ZHANG Ben-shou， DING Yin-xia， YANG Zhi-gang， ZHA Jia-hua， XU Zhi-jiu， XIE Chao

(Department of Surgery， the 100th Hospital of PLA，Suzhou 215007，Jiangsu，China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the classification， surgical method and effect of ptosis. MethodsPtosis is classified by three types. ①slight: fold levator palpebrae superioris; ②moderate: shortening levator palpebrae superioris. ③severe: use frontalis aponeurosis flap suspension.ResultsWithin 6 months to 5 years after surgery，60 cases are satisfied with the good shape. Only one case was reconstructed the orbit arc and there is no complication. Conclusion Depending on the classsification of ptosis，different surgical methods and skills are adopted to solve the loose upper eyelids skin.

Key words:ptosis;surgical method;classcificatio

根據(jù)上瞼下垂的分型程度來選擇適宜的手術(shù)方法，對手術(shù)成功是至關(guān)重要的。自2001年以來，為60例上瞼下垂(69只眼)，分別采用3種手術(shù)方法，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

本組病例中，男42例(48只眼)，女18例(21只眼);年齡6～59歲，平均為21.5歲。術(shù)前除眼部常規(guī)檢查外，還包括確定下垂的病因檢查，如新斯的明試驗、腎上腺素試驗、咀嚼下頜運動試驗等;上瞼下垂程度測定、上瞼提肌運動幅度的測定、額肌肌力測定、上直肌功能測定、上瞼遲滯現(xiàn)象評估。其中輕度16例(19只眼);中度25例(29只眼);重度19例(21只眼)。

2手術(shù)方法

2.1 術(shù)前設計: 采用重瞼成形術(shù)切口，美藍描出患側(cè)重瞼術(shù)切口線，若是雙眼患者，按國人重瞼線的高度(約5～6mm);若是單眼(一般高度低于健側(cè)1mm)來設計。

2.2額肌筋膜瓣的制作: 在局部或全麻下，沿設計線切開皮膚皮下組織，顯露眼輪匝肌，去除瞼板前輪匝肌，顯露瞼板及瞼板上緣。在眶隔前輪匝肌下向上潛行分離至眉弓下緣時，淺出至皮下繼續(xù)向上分離至眉弓上10mm，顯露眶上緣及其上下，此處為眼輪匝肌與額肌交匯處，用組織鉗夾住并提起，在其深層向眉上將額肌與骨膜分開，其范圍同皮下剝離范圍，再在其內(nèi)外側(cè)按需要剪開，剪開高度一般不超過10mm，制成舌形額肌組織瓣。

在眶隔筋膜后，沿眶隔膜向上潛行分離，直達眶上緣，緊貼眶上緣，再剪開眶隔膜，根據(jù)額肌筋膜瓣的密度向兩側(cè)分離擴大，一般15～20mm，形成眶隔膜滑車。將舌形額肌瓣通過眶隔膜滑車下隧道，引致瞼板中部上緣，調(diào)整適當高度后，用絲線或5-0的可吸收縫線將肌瓣與瞼板褥式縫合固定3針。觀察上瞼緣位置與弧度是否適當后，縫合切開組織，一般上瞼緣位于角膜上緣，按重瞼方式縫合，形成重瞼。

2.3 上瞼提肌縮短:沿畫線切開皮膚、皮下和眼輪匝肌，顯露瞼板，將瞼板前和上緣提上瞼肌腱膜纖維進行切斷游離，根據(jù)每下垂1mm縮短4～5mm肌腱長度分離肌腱后，與瞼板上緣固定數(shù)針，一般根據(jù)預計縮短量，形成了褥式縫線，先打結(jié)、觀察上瞼緣位置和弧度，滿意后結(jié)扎，剪除縮短并修補提上瞼肌。(圖1)

2.4上瞼提肌腱折疊術(shù): 手術(shù)切口依所需形成的重瞼寬度而定，一般為6～8mm，沿設計切口線切開皮膚及眼輪匝肌后，找到上瞼提肌腱，并顯露約6～8mm，行橫褥式縫合。

3結(jié)果

本組病例，術(shù)后經(jīng)6個月～5年的隨訪，僅有1例眼瞼弧度形態(tài)欠自然，經(jīng)二次修整術(shù)后，外形較滿意。遠期外觀形態(tài)良好，無臃腫，上瞼運動時無漂浮感，運動幅度良好(圖2)。

4討論

4.1 上瞼下垂的分型:上瞼下垂是指在沒有額肌參與下，兩眼自然睜開平視時，上瞼緣遮蓋瞳孔上方超過2mm的異常形態(tài)，有些部分或全部遮蓋瞳孔而影響視力。真性上瞼下垂按病因分為先天性和后天性兩大類，后者又分為神經(jīng)源性、肌源性、外傷性、機械性和老年性[1]。上瞼下垂一般在臨床上分為輕、中、重3型。肌力8mm以上為輕度下垂;肌力4～7mm為中度下垂;肌力0～3mm為重度下垂。根據(jù)上瞼下垂的種類和程度選擇適宜的手術(shù)是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。本組病例均按分類分型選擇手術(shù)方法，均取得較滿意的臨床效果。

4.2 上瞼下垂術(shù)式選擇:上瞼下垂其手術(shù)治療方法較多，這是因為該病的種類繁多，而且每種手術(shù)方法都不是盡善盡美。因此，要求根據(jù)上瞼下垂種類和分型程度選擇適宜的手術(shù)方法。一般輕度下垂，提上瞼肌肌力>4mm，可選擇提上瞼肌折疊或部分切除縮短術(shù);中度，提上瞼肌肌力≤4mm，可選擇上瞼提肌部分切除縮短術(shù);重度，提上瞼肌肌力3mm以下，可選擇額肌作為動力的間接懸吊術(shù)或額肌筋膜瓣下移直接瞼板縫合術(shù)。外傷性上瞼下垂采用提上瞼肌/腱膜修補術(shù)，其中外傷性病人根據(jù)病情和病程選擇傷1周內(nèi)一期手術(shù)或傷后3個月二期手術(shù)。老年性上瞼下垂采用提上瞼肌腱膜修補術(shù)，因老年人多為雙眼自發(fā)性退行性改變，除上瞼下垂外往往同時伴有上瞼薄弱，上眶內(nèi)陷及上瞼皺襞上移寬度。隨著年齡增長，腱膜有自行斷裂或裂開形成裂孔傾向，尤其老年皮膚松弛、眼瞼負重等情況下更容易發(fā)生[2-4]。提上瞼肌腱膜修補術(shù)能使腱膜的病理改變得到解剖復位，且使上眶區(qū)凹陷畸形得到矯形，能獲得較好療效。一般還認為上瞼提肌縮短術(shù)治療上瞼下垂臨床滿意度優(yōu)于額肌作為動力的術(shù)式，因為沒有改變肌肉運動方向，但對于重度上瞼下垂的治療應用上瞼提肌縮短術(shù)往往難以奏效，多采用額肌作為動力的替代手術(shù)。

4.3 重度上瞼下垂的手術(shù)方法:治療中、重度先天性上瞼下垂的術(shù)式包括額肌瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，提上瞼肌腱膜瓣-額肌吻合術(shù)和Whitnall韌帶懸吊術(shù)[5]。前兩種方法對于單側(cè)和雙側(cè)上瞼下垂均適用，而Whitnall韌帶懸吊非常適合于單側(cè)上瞼下垂[6]。利用額肌來治療重度先天性上瞼下垂已被多數(shù)專家公認是首選的方法，但額肌瓣轉(zhuǎn)移術(shù)存在術(shù)中額肌剝離范圍大、出血多和眼瞼臃腫，且容易損傷眶上血管神經(jīng)束及術(shù)后發(fā)生瞼外翻等缺點[7-10]。因此，采用提上瞼肌腱膜瓣-額肌吻合術(shù)可避免克服了這些缺點，且能充分發(fā)揮了兩種術(shù)式的優(yōu)點，既體現(xiàn)了額肌的動力作用，又利于了提上瞼肌在縮短的同時不改變其在瞼板上正常附著點，更加符合生理，是治療重度上瞼下垂較為理想的方法[11-12]。筆者體會是，對于重度先天性上瞼下垂，應首選提上瞼肌肌腱膜瓣-額肌吻合術(shù)，尤其對兒童重度上瞼下垂更為合適，也是重度上瞼下垂的首選方法。

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[收稿日期]2010-05-19 [修回日期]2010-08-18

編輯/張惠娟