耳廓復合組織瓣的解剖基礎及臨床應用

耳廓與鼻翼的結構均為皮膚-軟骨-皮下組織，皮下組織菲薄，色澤、質(zhì)地和組織結構兩者相似[1]，其厚度、邊緣、彎曲度等也都接近鼻翼組織，且術后能保持良好的外形，因此耳廓復合組織瓣便成為鼻翼重建最佳的組織供區(qū)。本文就耳廓復合組織瓣的解剖基礎及臨床應用綜述如下。

1 耳廓復合組織瓣的解剖

耳廓分前外側面和后內(nèi)側面，兩側面皮膚中間為彈性軟骨支架。耳廓血液供應十分豐富，來自頸外動脈的顳淺動脈、耳后動脈和枕動脈。顳淺動脈分出3～4個耳前支，供給耳廓前面耳垂和外耳道一部分血液;耳后動脈是一支較為恒定的動脈，沿耳廓根部上行，其發(fā)出的耳支又細分出數(shù)支小橫支為耳廓背面和耳后區(qū)提供血運;枕動脈分支分布耳下、耳后部。顳淺動脈額支和眶上動脈在眉外側有豐富的吻合支，顳淺動靜脈的頂支和耳后動脈在耳廓上方約6～9cm處有較密集的階梯狀或網(wǎng)狀吻合[2]，這種吻合提供了以某一血管為蒂的轉移皮瓣可以不局限于蒂血管所供養(yǎng)范圍的解剖學基礎。

2耳廓復合組織瓣移植的供血模式

2.1 耳廓復合組織瓣游離移植:耳、鼻等組織血供豐富，含有較其他組織更致密的真皮下血管網(wǎng)，更易吸滲受植床的組織液，使移植組織保持濕潤，直至建立新的血供[3]。復合組織上的任何一點，原則上講應不遠離有血供的組織5mm，這樣切取的最大組織可控量在1cm范圍，一般認為切取非血管化的耳廓復合組織其寬度為1.2～1.5cm[4]，否則易致失敗。有學者[5-6]認為帶真皮下血管網(wǎng)皮片的耳廓復合組織可提高成活率和增大切取范圍，其原因可能與真皮下血管網(wǎng)的渠道作用和擴大了復合組織塊與受床接觸的面積、增加了早期血漿對其滲透營養(yǎng)有關。

2.2反流軸型島狀耳廓復合組織瓣移植

2.2.1 反流軸型皮瓣概念: 1973年，McGregor[7]發(fā)現(xiàn)軸型皮瓣遠端有超灌注現(xiàn)象，1976年，Bostwick[8]提出了反流軸型皮瓣的概念，因其改變了血管蒂的位置，形成更長的血管蒂，從而能作較遠部位的帶蒂轉移，拓寬了軸型皮瓣的應用范圍。國內(nèi)的研究也發(fā)現(xiàn):在特定的解剖區(qū)域，結扎并切斷皮瓣原來的蒂部血管，而使其血供由另一軸型血管，經(jīng)過口徑較少、數(shù)目較多的吻合支，跨區(qū)反流灌入皮瓣內(nèi)原有血管中，以滋養(yǎng)該皮瓣，這種皮瓣稱為反流軸型皮瓣。這可以使軸型皮瓣改變其血管蒂位置，或形成更長的血管蒂，從而能較遠部位的帶蒂轉移[3]。

2.2.2 反流軸型皮瓣成活機理: McGregor等[9-10]提出各軸心血管分支的吻合點兩側的壓力相互平衡，各平衡點的連線即是血管分布的界線(“分水嶺”)，當其一側血管被切斷，壓力下降，另一側血管內(nèi)的血液憑借壓力差灌入其內(nèi)，“分水嶺”隨之前移。因此，軸型皮瓣的成活范圍可超出其軸心血管的分布界限。牙祖蒙等[11]經(jīng)動物實驗研究發(fā)現(xiàn)反流軸型皮瓣經(jīng)兩側軸心血管之間的吻合支供血和回流，其動力是吻合支兩側的動、靜脈壓差，術后皮瓣近、遠端灌注壓差達4.56kPa。

2.2.3 眶上動脈供血反流軸型島狀耳廓復合組織瓣供血模式:楊彪炳等[12]對6具新鮮尸體及15具福爾馬林保存尸體進行解剖研究后發(fā)現(xiàn)顳淺動脈額支和眶上動脈在眉外側有豐富的吻合支，吻合點位置恒定，距前正中線(4.6±0.5)cm，在眶上緣連線上(2.5±0.6)cm。兩者吻合的方式也分為兩種，一是以分支與額支連接，占40%(12/30);另一種直接與額支吻合，占60%(18/30)。其供血模式為眶上動脈的血流經(jīng)血管吻合網(wǎng)反流灌入顳淺動脈額支、顳淺動脈及顳淺動脈耳支血管中為耳廓復合組織瓣提供血運。

2.2.4 顳淺動脈供血反流軸型島狀耳廓復合組織瓣供血模式:陳宗基等[13]對9具尸體17側顳淺動脈灌注染料后解剖發(fā)現(xiàn)，在耳輪腳上方5.5～9.0cm段區(qū)，顳淺動脈頂支與耳后動脈之間有3～5支呈水平方向的吻合支。其他學者[14-15]的研究也證實該血管吻合區(qū)域較為恒定，位于耳廓上方的顳淺筋膜層，其下界距耳下極平面2.0～4.2cm，上界距耳上極平面4.9～9cm，上下界約3.0～4.5cm，前后寬約3cm。其血管吻合方式有階梯狀吻合、網(wǎng)狀吻合兩種，前者吻合支較粗大，后者吻合支較細小。其供血模式為顳淺動脈的血流經(jīng)頂支、血管吻合網(wǎng)反流灌入耳后動脈及耳支血管中為耳廓復合組織瓣提供血運。

2.3吻合血管的游離耳廓復合組織瓣移植

2.3.1 吻合面動靜脈血管的游離耳廓復合組織瓣移植:耳廓組織的血供主要由顳淺動脈和耳后動脈供應。顳淺動脈從耳前腮腺淺葉深面穿出在面部皮下淺筋膜下向顳部走行過程中，在耳輪腳處發(fā)出數(shù)支分支供應耳廓，其供血范圍大約為耳廓上1/3部分。根據(jù)此解剖基礎，可以在耳輪腳處設計需要切取的耳廓復合組織瓣并游離出顳淺動、靜脈蒂，通過血管移植吻合至同側面動靜脈以供給耳廓復合組織瓣血運。

2.3.2 吻合鼻旁角動靜脈的逆行顳淺血管供血的游離耳廓復合組織瓣移植:顳淺動脈在耳屏前1cm從腮腺淺出到耳前皮下向上行走并分為額支和頂支[16]。可以做血管吻合的顳淺血管分支可以切取長6cm左右的血管蒂，在此水平面的顳淺血管分支口徑與面動、靜脈的口徑相近[17]。鼻兩側的鼻唇溝體表部位有面動脈的終端支角動脈[18]。角動脈位于鼻唇溝提上唇鼻翼肌深部，血管口徑在1～2mm之間，該口徑與顳淺動脈的遠端口徑接近。鼻唇溝部的靜脈比較表淺，通常位于真皮下，數(shù)量2～3支，其靜脈的口徑在0.3～0.5mm[19]。根據(jù)此解剖基礎，手術切取逆行顳淺血管供血的游離耳廓復合組織瓣后在顯微鏡下將組織瓣動、靜脈分別與受區(qū)鼻旁角動脈及其周圍的淺靜脈吻合以供給耳廓復合組織瓣血運。

3耳廓復合組織瓣在修復鼻翼缺損中的應用

3.1 耳廓復合組織瓣游離移植修復鼻翼缺損:該方法適用于小面積鼻翼全層缺損，而缺損周邊組織正常、血供良好者。移植是否成功與切取及移植復合組織時的技巧密切相關[20]。很多學者[21-23]使用該方法修復小面積鼻翼全層缺損，取得了比較滿意的臨床效果。

3.2 眶上動脈供血的反流軸型島狀耳廓復合組織瓣修復鼻翼缺損:陳宗基等[24]應用此方法修復6例鼻翼缺損患者，最大面積為3.8cm×2.8cm，最小為2.5cm×2cm ，均獲得成功，鼻翼形態(tài)功能良好。其他學者[25-27]應用該方法修復較大面積鼻翼缺損也取得了很好效果。

3.3 采用顳淺動脈供血的耳廓復合組織瓣修復鼻翼缺損:陳石海等[28]利用該方法修復鼻翼缺損16例，鼻翼缺損最大面積為1.9cm×2.3cm，最小為1.0cm×1.6cm，帶蒂的耳廓復合組織瓣完全成活，3例術后有短期的移植耳廓組織瘀血水腫和發(fā)紫現(xiàn)象，1周內(nèi)恢復為正常膚色，傷口一期愈合。術后隨訪6個月～4年，移植的耳廓復合組織瓣的形態(tài)、顏色和質(zhì)地與正常鼻翼相似，效果滿意。

3.4 吻合面動靜脈血管的游離耳廓復合組織瓣移植修復鼻翼缺損:錢云良等[29-30]應用顯微外科技術游離移植對側順行耳前耳廓復合組織瓣的方法修復鼻翼缺損共14例，鼻翼缺損面積最小1.5×2.5cm，最大2.0×3.8cm，除1例失敗外，其他均獲得了較好的臨床效果。

3.5 吻合面部角動靜脈血管的逆行顳淺動脈耳廓復合組織瓣修復鼻翼缺損:錢云良等[31]應用吻合逆行顳淺血管供血的耳前耳廓復合組織瓣移植修復鼻翼全層缺損12例，鼻缺損范圍2.0cm×1.5cm～4.0cm×3.5cm，本組11例組織瓣血管與角動脈和靜脈直接吻合，1 例因術中無法找到受區(qū)可供吻合的動脈，用血管移植的方法與供區(qū)顳淺血管近側殘端吻合。12例移植的組織瓣全部成活，術后全部隨訪3～6 個月，患者對修復后的鼻外形、色澤效果滿意，對供區(qū)耳廓及耳前術后的修復結果能接受。其他學者[32-33]應用該方法修復較大面積鼻翼缺損也取得了很好效果。

4小結

耳廓血液供應十分豐富，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)顳淺動脈額支和眶上動脈在眉外側有豐富的吻合支，顳淺動靜脈的頂支和耳后動脈在耳廓上方約6～9cm 處有較密集的階梯狀或網(wǎng)狀吻合，這些發(fā)現(xiàn)拓展了耳廓復合組織瓣在臨床上的應用。反流軸型皮瓣理論的建立及其成活機理的研究成果為臨床應用反流軸型島狀耳廓復合組織瓣修復鼻翼缺損提供了理論依據(jù)。臨床上應用耳廓復合組織瓣來修復鼻翼缺損的方法有游離移植、帶血管蒂移植和吻合血管的游離移植。對于鼻翼缺損面積較小的患者，可考慮用耳廓復合組織瓣游離移植修復，手術較簡單易行，近期效果良好，但要告知患者移植物成活后存在組織攣縮變形問題，對于缺損面積較大或對術后外觀有較高要求者不宜采用該術式。鼻翼缺損較大時可選用反流軸型島狀耳廓復合組織瓣或吻合血管的逆行顳淺動脈耳廓復合組織瓣修復。吻合面動靜脈血管的逆行顳淺動脈耳廓復合組織瓣術式應用面雖然較廣，修復面積也較大，但需要在鼻唇溝部或鼻旁增加血管吻合的輔助切口，且手術操作難度大，需要有顯微外科器械及技術支持，微血管吻合后出現(xiàn)皮瓣壞死的風險也比較高。采用眶上動脈供血的反流軸型島狀耳廓復合組織瓣修復的術式，由于血管蒂通過的隧道在鼻額部，對于鼻背部有瘢痕、血管蒂通過有困難者不宜選用;對鼻梁、鼻尖很高者，通過的血管蒂會增加鼻梁的高度，會影響整個鼻部的形象，也不宜選用這一術式。相對于前述術式，采用顳淺動脈供血的耳廓復合組織瓣修復鼻翼缺損有突出優(yōu)點-供區(qū)切口在顳部，有頭發(fā)遮蓋不易發(fā)現(xiàn)，不存在鼻唇溝部外露切口，血管蒂通過的隧道在面部，不會影響鼻梁部外觀，無需顯微外科器械及技術即可完成該項手術。采用該術式的文獻資料，目前國內(nèi)外鮮有報道，值得同行進一步探討及研究。

利用耳廓復合組織瓣修復鼻翼缺損是一種“拆東墻、補西墻”的折衷修補方法，在鼻翼缺損得到修復的同時也伴隨供區(qū)的破壞，而且可以利用的耳廓組織稀少和不可再生，故要求手術盡可能做到萬無一失。如何進一步提高耳廓復合組織瓣移植成活率及盡量做到微創(chuàng)修復是我們今后努力的方向，我們也期待能有生物替代材料實現(xiàn)原位、理想的鼻翼缺損修復。

[參考文獻]

[1]Ratner D，Katz A，Grande DJ.An inteflocking auricular composite graft[J].Dermatol Surg，1995，21:789.

[2]陳宗基，吳 念，牙祖蒙.眶上動脈連續(xù)跨區(qū)供血的島狀乳突皮瓣一期鼻頭再造[J].整形再造外科雜志，2006，3(1):5-8.

[3]王 煒.整形外科學[M].杭州:浙江科學技術出版社，1999:104，129-139.

[4]張滌生.整復外科學[M].上海: 上?？萍汲霭嫔?，1979:227.

[5]寧金龍，高學宏，李曉靜，等. 耳廓復合組織移植修復耳鼻缺損[J].中國修復重建外科雜志，1996，10(1):46.

[6]張 林，寧金龍，李小靜，等.帶真皮下血管網(wǎng)皮片的耳郭復合組織游離移植的實驗研究[J].實用美容整形外科雜志，2002，13(4):220-223.

[7]McGregor I，Morgan G.Axial and random pattern flaps[J].Br J Plast Surg，1973，26(3):202-207.

[8]Bostwick J，Briedis J，Jurkiewica MJ.The reverse flow temporal arteryisland nap[J].Clin Plast Surg，1976，3(3):441-445.

[9]McGregor I，Morgan G.Axial and random pattem flaps[J]，Br J Plast Surg，1973，26:202-207.

[10]Smith P，F(xiàn)oley RL.The vascular basis of axial pattem flaps[J].Br J Plast Surg，1973，26:150-157.

[11]牙祖蒙，陳宗基.跨區(qū)反流軸型皮瓣成活機理的實驗研究[J].中華整形外科雜志，2002，18(4):197.

[12]楊彪炳，朱希山，樊義勝，等.眶上動脈蒂反流軸型耳顳皮瓣的應用解剖[J].中國臨床解剖學雜志，2006，24(4):387-389.

[13]陳宗基，陸純忠.以顳淺血管為蒂的耳后乳突區(qū)皮瓣應用的研究[J].中國修復重建外科雜志，1988，2(2):254-255.

[14]吳 念，陳宗基.以顳淺血管為蒂的耳后乳突區(qū)皮瓣的應用解剖[J].中國臨床解剖學雜志，1990，13(3):153-155.

[15]吳建明，林了豪，劉 麒，等.顳淺筋膜蒂耳后擴張皮瓣全耳再造術[J].實用美容整形外科雜志，2001，12(5):227-229.

[16]Chen CT，Robinson JB，Rohrish RJ，et al.The blood supply of the reverse temporalis muscle flap:anatomic study and clinical implication.Plast Reconstr Surg，1999，103:1182-1185.

[17]李圣利，曹衛(wèi)剛，程開祥，等. 吻合血管的逆行游離耳前皮瓣移植修復鼻部分缺損[J].中華整形外科雜志，2006，22(4):248-250.

[18]Woodburn RT，Burkel WE.Essentials of human anatomy[M].8th ed.New York:Oxford，1988:170-175.

[19]錢云良，章一新，楊 軍，等.逆行耳前耳廓復合組織瓣顯微移植再造鼻亞結構 [J].中國修復重建外科雜志，2006，20(12):1186-1188.

[20]王 煒.整形外科學[M].杭州:浙江科學技術出版社，1999:1034.

[21]展 望，寧金龍.耳廓復合組織游離移植修復鼻翼缺損[J].中國美容醫(yī)學，2002，11(3):262-263.

[22]邵景祥，張?？?運用耳廓復合組織瓣修復鼻翼缺損[J].中國美容醫(yī)學，2004，13(3):357.

[23]朱格非，王玉榮. 耳廓復合組織瓣游離移植修復鼻翼缺損25例體會[J].臨床外科雜志，2006，14(9):609-610.

[24]陳宗基，吳念，陳美云，等.眶上動脈跨區(qū)供血的反流軸型耳廓復合組織瓣Ⅰ期修復大塊鼻翼缺損[J].實用美容整形外科雜志，1999，10(2):71-73.

[25]范 飛，陳宗基，周傳德，等.反流軸型島狀耳廓瓣修復大面積鼻翼缺損[J].中華整形外科雜志，2003，19(2):107-109.

[26]陳曉芳，李文正，李永立，等. 帶蒂耳廓復合組織瓣Ⅰ期修復較大面積鼻翼缺損15例[J].河南外科學雜志，2007，13(1):15-16.

[27]程 飚，李 勤，唐建兵，等. 跨區(qū)供血的反流軸型耳廓復合組織瓣Ⅰ期修復大面積鼻翼缺損[J].中國美容醫(yī)學，2008，17(8):1147-1149.

[28]陳石海，韋 強，廖明德，等.顳淺動脈蒂跨耳后動脈逆行島狀耳廓復合組織瓣修復鼻翼缺損[J].中華整形外科雜志，2009，25(4):248-250.

[29]錢云良，章一新，楊 軍，等. 吻合顳淺血管的游離耳廓瓣修復鼻翼缺損[J].上海第二醫(yī)科大學學報，2002，22(5):430-431.

[30]錢云良，章一新，張余光，等.顯微移植耳廓復合組織瓣再造鼻翼[J].中華耳鼻咽喉科雜志，2004，39(11):676-678.

[31]錢云良，章一新，楊 軍，等.逆行耳前耳廓復合組織瓣顯微移植再造鼻亞結構 [J].中國修復重建外科雜志，2006，20(12):1186-1188.

[32]李圣利，程開祥，曹衛(wèi)剛，等.應用吻合血管的逆行顳淺動脈耳廓復合組織瓣修復鼻缺損[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，41(3):187-189.

[33]Yi Xin Zhang，Jun Yang，Danru Wang，et al.Extended Applications of Vascularized Preauricular and Helical Rim Flaps in Reconstruction of Nasal Defects[J].Plas Reconstr Surg，2008，121(5):1589-1597.

[收稿日期]2010-06-17[修回日期]2010-08-30

編輯/李陽利