維持性血液透析患者肝素抗凝方式的改進(jìn)

申志祥,邢昌贏,劉 燕

(1.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(江蘇省人民醫(yī)院)腎內(nèi)科,江蘇 南京 210029;2.江蘇省省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院,江蘇 南京 210024)

隨著透析技術(shù)逐漸改善,透析患者遠(yuǎn)期生存率逐漸提高,肝素已成為最為普遍應(yīng)用的抗凝劑之一,但是與低分子肝素相比,其副作用也日益凸顯[1],故如何減少肝素用量成為大家關(guān)注的話(huà)題。為此我們從改進(jìn)肝素給藥方式入手,尋找減少肝素用量的可靠方法,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

江蘇省省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院血液凈化中心維持性血液透析患者 55例,其中男 30例,女 25例,年齡 32～79歲,均在血液透析中使用普通肝素進(jìn)行抗凝,維持性血液透析時(shí)間 2～27年,使用一次性 PMMA膜透析器,面積為1.3 m2,碳酸氫鹽透析液,每周透析3次,血流量 250～300mL/min,透析液流量 500mL/min,血液透析開(kāi)始前予生理鹽水500mL(含普通肝素20mg,125 u/mg,江蘇常州千紅生化制藥股份有限公司,批號(hào) 091022)沖洗透析器和透析管路,均排除使用對(duì)出凝血有影響的藥物,如華法令、水蛭素、雙嘧達(dá)莫等。

1.2 肝素給藥方式

55例患者均采用自身前后對(duì)照,記錄兩種不同的給藥部位所用首劑肝素量及肝素總量。(1)靜脈組:按常規(guī)肝素使用方法于血液透析開(kāi)始前按 0.2～0.8mg/kg從靜脈注入,啟動(dòng)透析泵、肝素泵,持續(xù)將維持量肝素按 4～24mg/h注入動(dòng)脈壺。55例患者肝素用量均已個(gè)體化。(2)動(dòng)脈組:改進(jìn)后的肝素使用方法在開(kāi)始血液透析引血進(jìn)動(dòng)脈管路后,立刻將首量肝素注入動(dòng)脈管路,啟動(dòng)肝素泵,持續(xù)將維持量肝素注入動(dòng)脈壺。兩組均于血液透析結(jié)束前1 h停肝素泵。動(dòng)脈組根據(jù)透析器凝血等級(jí)、凝血參數(shù)等調(diào)整肝素用量。動(dòng)脈組肝素調(diào)整方法:首次使用新的給藥方法時(shí)首劑量肝素及維持量肝素均維持原先常規(guī)給藥方法的劑量不變,連續(xù)觀察 3次凝血等級(jí)及凝血參數(shù),從而增加或減少原劑量的20%,直至凝血等級(jí)穩(wěn)定在0或Ⅰ級(jí),凝血參數(shù)維持在目標(biāo)值范圍內(nèi),并記錄首劑肝素量及肝素總量。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)抗凝效果:透析器使用時(shí)間以及透析器和管路凝血情況分為4級(jí)[2]。0級(jí):無(wú)凝血或有數(shù)條纖維凝血;Ⅰ級(jí):部分凝血或成束纖維凝血;Ⅱ級(jí):嚴(yán)重凝血或半數(shù)以上纖維凝血;Ⅲ級(jí):透析器靜脈壓明顯增高需更換透析器或管路凝血。(2)透析前、透析開(kāi)始 5,120 min及透析后各時(shí)間點(diǎn)的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)。(3)透析器血室容積測(cè)定:血室容積采用北京倫拿創(chuàng)業(yè)醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)自動(dòng)復(fù)用機(jī)測(cè)得。(4)兩組患者最終首劑肝素量及肝素總量。(5)透析前后肌酐、尿素氮變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié) 果

2.1 抗凝效果

靜脈組0級(jí) 14例次 (25%),Ⅰ級(jí) 41例次(75%);動(dòng)脈組0級(jí) 31例次(56%),Ⅰ級(jí) 24例次(44%),與靜脈組相比動(dòng)脈組患者透析器凝血等級(jí)明顯下降(χ2=10.87,P＜0.01)。

2.2 凝血指標(biāo)變化

治療前后,患者 APTT比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 靜脈組和動(dòng)脈組透析前后凝血指標(biāo)

2.3 血室容積變化

靜脈組透析器血室容積為(79.78±5.22)mL,動(dòng)脈組透析器血室容積為(80.89±2.52)mL;兩組血室容積無(wú)明顯差異(P＞0.05)。

2.4 靜脈組和動(dòng)脈組肝素用量

與靜脈組相比,動(dòng)脈組血液透析中首次肝素及肝素總量均明顯減少(P＜0.05),見(jiàn)表2。

表2 靜脈組與動(dòng)脈組肝素用量

2.5 透析前后肌酐、尿素氮變化

動(dòng)脈組與靜脈組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),見(jiàn)表3。

表3 靜脈組和動(dòng)脈組透析前后血清尿素氮及肌酐

3 討 論

維持性血液透析時(shí),血液通過(guò)管道引出體外,經(jīng)過(guò)透析器彌散交換物質(zhì),又通過(guò)管道回到體內(nèi),如果不用抗凝劑,這一過(guò)程可引起機(jī)體凝血和血栓形成的變化[3],應(yīng)用抗凝劑是為了防止血液在透析管路及透析器中凝固,保證體外循環(huán)的通暢,使血液透析順利進(jìn)行。

普通肝素因抗凝作用強(qiáng)大,且價(jià)格低廉,是目前國(guó)內(nèi)外血液凈化治療中廣泛使用的抗凝劑。相對(duì)于普通肝素而言,低分子量肝素有確切的抗凝作用、出血危險(xiǎn)性小、生物利用度高等優(yōu)點(diǎn)[1],但其價(jià)格較高。普通肝素是一族天然的酸性蛋白多糖,相對(duì)分子質(zhì)量(Mr)3 000～56 000。其分子中硫酸根帶強(qiáng)大負(fù)電荷,可與抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)呈 1∶1結(jié)合,并使 ATⅢ構(gòu)型改變,而滅活凝血酶、因子Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa以及激肽釋放酶活性的70%。同時(shí)普通肝素還激活肝素輔因子,發(fā)揮抗凝作用[4-5]。但是普通肝素的副作用不容忽視,可有出血、過(guò)敏反應(yīng)、血小板減少;長(zhǎng)期使用可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、高脂血癥及脫發(fā)等[4,6],因此最小劑量的應(yīng)用肝素顯得尤為重要。

血液透析過(guò)程中,影響凝血的因素眾多,如透析膜、血流量和透析液流量的不同,透析器是否復(fù)用,透析前透析器和透析管路的沖洗情況等。本研究中觀察對(duì)象透析處方均已個(gè)體化,均使用膜面積為1.3 m2的一次性 PMMA膜透析,血流量在250～300mL/min之間,統(tǒng)一對(duì)透析前管路及透析器進(jìn)行預(yù)處理。對(duì)血液透析時(shí)肝素抗凝監(jiān)測(cè)常用APTT、活化凝血時(shí)間(ACT)、凝血時(shí)間(CT)。但 ACT的重復(fù)性比 APTT差,尤其在低血漿肝素濃度時(shí)。而CT操作耗時(shí)長(zhǎng),標(biāo)準(zhǔn)化與重復(fù)性均較差[4]。本研究選擇APTT作為肝素抗凝的檢測(cè)指標(biāo)。在透析過(guò)程中監(jiān)測(cè)不同時(shí)間點(diǎn) APTT,根據(jù)目標(biāo)值和透析器及透析管路凝血等級(jí)調(diào)整肝素用量,最終使透析器及透析管路凝血等級(jí)在0或Ⅰ級(jí),比較兩組肝素總量及追加用量 。結(jié)果顯示兩組APTT無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,動(dòng)脈端給藥組比靜脈端給藥組肝素用量減少,具有顯著性差異。同時(shí)兩組透析器凝血等級(jí)及血室容積改變無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。以上數(shù)據(jù)說(shuō)明在達(dá)到相同的抗凝效果下,動(dòng)脈組肝素用量比靜脈組肝素用量明顯減少,為理想的肝素給藥方式。同時(shí)為避免肝素用量減少影響透析效果,我們監(jiān)測(cè)兩組透析前后腎功能改變情況,結(jié)果顯示兩組在肌酐及尿素氮的清除效率上達(dá)到相同的效果,結(jié)果證實(shí)動(dòng)脈端給藥不影響透析效果。在透析治療結(jié)束后,無(wú)一例患者穿刺處壓迫時(shí)間較前延長(zhǎng),說(shuō)明這種給藥方式?jīng)]有增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

動(dòng)脈端給藥是如何達(dá)到減少肝素用量這一結(jié)果的呢?已知凝血反應(yīng)為瀑布效應(yīng),一旦啟動(dòng)將產(chǎn)生逐級(jí)放大效應(yīng),因此在血液進(jìn)入透析管路和濾器時(shí)充分阻斷凝血反應(yīng)最為重要,因此我們選擇在把血液引出體外的動(dòng)脈端肝素給藥,在血液進(jìn)入透析管路和濾器前充分阻斷凝血反應(yīng),即能達(dá)到最大的抗凝效果[7];同時(shí)當(dāng)從動(dòng)脈管路給首劑肝素時(shí),高濃度的肝素血液首先接觸透析管路及透析器,帶強(qiáng)負(fù)電荷肝素迅速吸附到管路及透析膜表面,從而大大減少血液中蛋白質(zhì)分子在管路及透析膜的吸附,減少血小板的活化。因此選擇動(dòng)脈端肝素給藥能有效觸發(fā)瀑布效應(yīng),達(dá)到理想的抗凝效果。由于普通肝素為Mr5000～20000的黏多糖蛋白,很少為濾器清除,因此選擇普通肝素推薦在透析器前給藥,以達(dá)到體外抗凝作用強(qiáng)于患者體內(nèi)抗凝作用的效果。

長(zhǎng)期以來(lái),肝素靜脈端給藥作為常規(guī)方式在臨床上得到廣泛應(yīng)用,而我們通過(guò)上述試驗(yàn)證實(shí)選擇動(dòng)脈端給藥在減少肝素用量上具有明顯優(yōu)勢(shì),值得在臨床推廣。

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