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    不同手術方式治療143例股骨粗隆間骨折的療效分析

    2010-11-07 08:29:28謝詩涓廖壯文
    中國醫(yī)藥指南 2010年23期
    關鍵詞:螺釘股骨出血量

    楊 軍 謝詩涓 廖壯文 孫 輝

    隨著人口老齡化及老年骨質(zhì)疏松疾病的日益嚴重,老年股骨粗隆間骨折發(fā)生率呈增加趨勢。股骨粗隆間骨折指股骨頸基底至小粗隆水平之間的骨折,多見于老年人,男性多于女性,是臨床常見病、多發(fā)病,其發(fā)生率逐漸增高[1]。因老年人多患有一種或者多種內(nèi)科疾病,保守治療病死率較高,手術治療是目前國內(nèi)骨科界公認的首選治療方法,但手術方式多樣,每一種手術方法均存在明顯的優(yōu)缺點和適應證,因此,仍然存在爭議。為了弄清各種內(nèi)固定手術治療股骨粗隆間骨折的優(yōu)缺點和適應證,本研究回顧性分析2005年1至2009年12月,在懷化市第一人民醫(yī)院采用不同手術方法治療的143例股骨粗隆間骨折患者,現(xiàn)將研究結果報道如下。

    表1 3種內(nèi)固定術的各臨床指標比較分析結果(±s)

    表1 3種內(nèi)固定術的各臨床指標比較分析結果(±s)

    注:a表示該組與DHS組比較P<0.01,b表示該組與Gamma組比較P<0.01

    觀察指標 DHS(n=56)Gamma釘(n=45)PFN(n=42)F P手術時間(min)98.5±15.2 84.6±14.7a 85.8±13.9a 14.115 0.000術中出血量(mL)321.1±63.7 210.4±55.3a 282.5±60.8ab 42.494 0.000術后引流量(mL)115.2±16.4 98.6±17.7a 73.6±13.1ab 81.727 0.000住院時間(d)19.6±9.2 20.3±7.8 18.4±8.0 0.563 0.571下地負重時間(d)114.3±12.2 97.6±10.5a 81.1±8.9ab 114.521 0.000

    表2 3種內(nèi)固定術的臨床療效比較分析結果

    表3 3種內(nèi)固定術的并發(fā)癥比較分析結果

    圖1 DHS內(nèi)固定

    圖2 Gamma釘內(nèi)固定

    圖3 PFN內(nèi)固定

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    回顧性收集懷化市第一人民醫(yī)院2005年1月至2009年12月主要采用動力髖螺釘(DHS)內(nèi)固定(圖1)、伽瑪釘(Gamma釘)內(nèi)固定(圖2)、股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)內(nèi)固定(圖3)3種手術方法治療老年性股骨粗隆間骨折143例患者。本組中,男性65例,女性78例;年齡為55~87歲,平均年齡為72.6歲。致傷原因:跌傷64例,高處墜落45例,道路交通傷24例,扭傷10例。骨折按Evans分型:Ⅰ型26例,Ⅱ型為38例,Ⅲ型為43例,Ⅳ型為24例,Ⅴ型為12例。伴隨內(nèi)科并存病46例,其中高血壓病32例,糖尿病21例,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病18例,慢性支氣管炎和肺氣腫17例。3個組別的年齡、性別、致傷原因、骨折類型比較均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。對143例患者隨訪12個月~36個月,平均隨訪24個月。

    1.2 手術方法

    ①DHS組:連硬外麻下,患者取仰臥位,C臂透視下復位后患肢一般呈外展內(nèi)旋位,自股骨大粗隆上2cm處向下作外側切15長約13cm,分離淺深筋膜和肌肉,暴露股骨上段及大粗隆,在C臂透視及導引器指導下于大粗隆下1.5~2cm處鉆入一導針,使之在正側位像位于頭、頸的中心,深達股骨頭軟骨面下,然后依次測深,擴孔器鉆孔、攻絲、安裝髖螺釘及套筒鋼板,上好尾釘及擰滿4枚螺釘固定鋼板依次閉合傷口。②創(chuàng)Gamma釘組:麻醉、體位、C臂機操作相同,然后在股骨外側大粗隆上方做4~5cm的切口,并在大粗隆頂點用菱形錐鉆孔,穿入髓腔,進釘處髓腔應常規(guī)擴大至18mm,根據(jù)X線片選擇粗細適宜的Gamma釘,螺旋或斜形骨折的遠端骨折應在Gamma釘?shù)倪m當長度內(nèi),釘子插入時,必須用手插入,不能使用錘擊,可加入旋轉力,在C臂機監(jiān)視下插入股骨頭頸拉力釘反復觀察,確認其位于股骨頸中央或稍低,位置滿意后打入2枚遠端交鎖釘,可以防止骨折遠端旋轉,上好釘帽。沖洗傷口后分層縫合。③PFN組:C臂X線機監(jiān)控下,閉合復位滿意后,牽引床向健側傾斜100°~150°對抗前傾角,方便手術操作。消毒鋪巾,沿大粗隆上緣向頭側行5~8cm縱行切口,逐層分離肌肉,探及大粗隆頂點及梨狀窩,開孔后插人球型導針,C臂機下顯示導針位置良好,手動擴髓后插入安裝好的帶導向桿的主釘,調(diào)整主釘方向和深度后分別旋入近端拉力釘和防旋釘。洗必泰、生理鹽水沖洗后逐層關閉,近端切口放置負壓引流管。

    1.3 療效評定標準[2]

    依據(jù)Sanders髖關節(jié)創(chuàng)傷股骨粗隆間骨折的評定標準,其內(nèi)容包括疼痛、行走的步態(tài)、功能、日常生活的能力及術后放射線的評估,各10分,總分60分,優(yōu)秀:55~60分,良好:45~54分,差:35~44分,失?。海?5分。

    1.4 統(tǒng)計學處理

    應用統(tǒng)計軟件SPSS 13.0進行統(tǒng)計分析處理,P<0.05表示有統(tǒng)計學意義;計量資料以±s表示,采用方差分析進行比較,組間兩兩比較采用SNK法;頻數(shù)資料以頻數(shù)和%表示,采用卡方檢驗或校正卡方檢驗。

    2 結 果

    2.1 3種內(nèi)固定術的臨床指標比較分析結果

    手術時間,DHS組的手術時間為50~170min,平均為98.5min;Gamma釘?shù)氖中g時間為48~145min,平均為84.6min;PFN組的手術時間為45~140min,平均為85.8min,Gamma釘組和PFN組的手術時間均低于DHS組(P<0.01)。術中出血量,DHS組的術中出血量是125ml~472mL,平均為321.1mL;Gamma釘為103~354mL,平均為210.4mL;PFN組的術中出血量是89~396mL,平均為282.5mL,3個組別的術中出血量均有顯著統(tǒng)計學差異(P<0.01)。術后引流量,DHS組最多為115.2mL,其次為Gamma釘98.6mL,PFN組的引流量最少為73.6mL,3個組別的術后引流量均有顯著統(tǒng)計學差異(P<0.01)。3個組別的住院時間無統(tǒng)計學差異(P>0.05),平均在20d左右。下地負重時間,DHS組最長為114.3d,其次為Gamma組97.6d,PFN組最短為81.1d,3個組別的下地負重時間兩兩比較均具有顯著統(tǒng)計學差異(P<0.01)。具體結果見表1。

    2.2 3種內(nèi)固定術的臨床療效比較分析結果

    由表2可知,DHS組、Gamma釘組、PFN組的臨床優(yōu)良率分別為80.4%、95.6%、76.2%。通過卡方檢驗,對3個組別的優(yōu)良率進行整體比較(?2=7.255,P=0.027),有統(tǒng)計學差異,再進行組間兩兩比較,DHS組的優(yōu)良率低于Gamma釘組(P=0.016),DHS組的優(yōu)良率與PFN組無統(tǒng)計學差異(P=0.744),Gamma釘組的優(yōu)良率高于PFN組(P=0.009)。

    2.3 3種內(nèi)固定術的并發(fā)癥比較分析結果

    隨訪階段均未出現(xiàn)死亡。對3組內(nèi)固定術的并發(fā)癥進行分析,DHS組、Gamma釘組、PFN組的并發(fā)癥發(fā)生率分別是14.3%、4.4%、9.5%,3個組別的并發(fā)癥發(fā)生率整體比較無統(tǒng)計學差異(?2=2.741,P=0.254)。DHS主要是髖內(nèi)翻5例、內(nèi)固定斷裂2例、下肢血栓1例;Gamma釘發(fā)生髖內(nèi)翻和內(nèi)固定斷裂各1例;而PFN組發(fā)生髖內(nèi)翻3例和股骨干骨折1例。具體結果見表3。

    3 討 論

    粗隆間骨折是老年常見病,近年有增多趨勢。股骨粗隆間骨折是老年人常見病,有以下特點[3]:①多為低能量損傷致病,多合并骨質(zhì)疏松,內(nèi)固定松動風險增高。②多合并基礎疾病,免疫力低下,易感染。③術后病死率與術前健康情況密切相關。在過去常采用非手術療法,長時間臥床往往給患者帶來更嚴重的并發(fā)癥。本研究內(nèi)科疾病發(fā)生率占61.5%(88/143),與戴致波等[4]報道的63.8%接近,以心腦血管疾病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病為主。近年來對老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折更趨向于早期手術治療,從而減少了臥床時間,減少并發(fā)癥,降低病死率。對于合并內(nèi)科疾病的老年患者,也應盡早進行全面檢查,并請相關科室會診,制定治療方案,短期內(nèi)控制內(nèi)科疾病,達到手術要求。目前國際上均主張早期切開復位內(nèi)固定,各種內(nèi)固定器材均各有特點,主要選用Gamma釘、DHS和股骨近端髓內(nèi)釘。選擇合適的內(nèi)固定方式對于促進骨折愈合、減少并發(fā)癥、提高生存質(zhì)量非常重要。

    DHS是通過骨折端控制性加壓獲得穩(wěn)定性,能保持良好的股骨頸干角,臨床使用發(fā)現(xiàn)對于穩(wěn)定性髖部骨折療效十分肯定。但該類手術傷口暴露大、手術時間相對較長、術中出血較多,對于粉碎性不穩(wěn)定粗隆間骨折,由于股骨頸后內(nèi)側皮質(zhì)不完整,壓應力難以通過股骨距傳導,內(nèi)植物上應力增大,螺釘切割股骨頭,易導致髖內(nèi)翻、鋼板疲勞斷裂、畸形愈合等并發(fā)癥的發(fā)生。本組研究發(fā)現(xiàn)該手術術中時間長、術中出血量較大、術后引流量多、下地負重時間、臨床療效相對較差、并發(fā)癥發(fā)生率較高等特點。

    PFN是在股骨近端增加了1枚6.5mm的拉力螺釘,增加抗旋轉穩(wěn)定性;同時距頂端1lcm處有1個60°的外翻角,更符合股骨的解剖形態(tài);另外,主釘遠端與鎖釘之間距離加長,最大程度減少了股骨干骨折的發(fā)生。但PFN近端直徑較粗,技術操作時在入口處應避免骨質(zhì)發(fā)生劈裂,尤其是大粗隆粉碎時更應注意。為了獲得最大限度的骨折一內(nèi)固定物之間的穩(wěn)定性,應充分考慮以下五大因素:骨質(zhì)量、骨折類型、骨折復位情況、內(nèi)固定器的設計、內(nèi)固定器安放的位置。與DHS相比,PFN屬髓內(nèi)固定,近年來稱為一種新的替代DHS技術,用于固定股骨近端骨折。本研究發(fā)現(xiàn)臨床各指標的效果界于DHS組和Gamma釘組的中間,臨床療效與DHS組較為接近,術后并發(fā)癥發(fā)生率低于DHS組單高于Gamma釘組。

    Gamma釘是由滑動螺釘結合髓內(nèi)釘技術研制而成,手術為非開放或半開放式,符合微創(chuàng)、生物學原則,同時主釘位于股骨干髓腔,力臂短,穩(wěn)定性強,可早期負重,適用于老年骨質(zhì)疏松者,但術中及術后并發(fā)股骨干骨折的發(fā)生率較DHS高,且拉力螺釘只有1枚,控制股骨近端旋轉的能力較差,容易切割股骨頭,導致內(nèi)固定失敗。Gamma釘并發(fā)癥多見股骨干骨折,可能與髓內(nèi)釘?shù)拇侄碳皵U髓引起股骨強度減弱有關。本研究發(fā)現(xiàn),3個組別中Gamma釘組的臨床療效最佳,術后并發(fā)癥發(fā)生率最低,且有手術時間短、術后出血量少、下地負重時間短等特點。

    總之,我們從臨床經(jīng)驗及文獻分析體會到對于老年股骨粗隆間骨折,應根據(jù)患者的全身情況,結合骨折的類型和骨質(zhì)的質(zhì)量,重視手術技能操作要求的同時,選擇適合老年患者的手術方法。DHS手術適合穩(wěn)定性髖部骨折,PFN手術適用于固定股骨近端骨折及粗隆間粉碎性骨折,而Gamma釘內(nèi)固定手術適用范圍較廣,尤其適用于骨質(zhì)疏松的高齡粗隆間骨折、不穩(wěn)定型骨折和合并癥較多的患者,具有固定牢固、創(chuàng)傷小、負重早、并發(fā)癥少、療效佳等特點,值得在臨床上推廣應用。

    [1]張殿英,姜保國,傅中國.三種內(nèi)固定方式治療股骨粗隆間骨折的療效比較[J].中華關節(jié)外科雜志,2009,3(3): 23-26.

    [2]侯永洋,龐施義,趙家宏等.不同方法治療老年股骨粗隆問骨折的療效分析[J].實用骨科雜志,2009,15(9): 93-96.

    [3]冷云飛,于沈敏.DHS和PFN內(nèi)固定治療老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折療效比較[J].山東醫(yī)藥,2009,49(2): 80-82.

    [4]戴致波,鄔黎平.3種不同內(nèi)固定方法治療老年股骨粗隆間骨折的療效對比研究[J].中醫(yī)藥導報,2008,14(6): 63-65.

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