老年人牙根管特點及治療對策

鞏 蕾

（海南省人民醫(yī)院口腔科，海南 ?？?570311）

老年人牙根管特點及治療對策

鞏 蕾

（海南省人民醫(yī)院口腔科，海南 ?？?570311）

牙體-牙髓及根尖周病是老年人口腔疾病的常見病，由于老年人牙體-牙髓的增齡性變化，全身系統(tǒng)性疾病以及心理因素的影響，其根管治療也存在其特殊性。本文就老年人根管的特點及治療對策作一綜述。

根管治療；老年人；心理交流模式

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，生活條件及醫(yī)療保健水平的提高，長壽人口已越來越多。進(jìn)入21世紀(jì)，世界人口的組成發(fā)生了顯著的改變，人口老齡化已成為世界所關(guān)注的問題，老年人口的比例正在不斷上升。20世紀(jì)末（1999年）我國60歲的老年人口已占全國總?cè)丝诘?0%，從而進(jìn)入了老年化國家；預(yù)計到2025年，可達(dá)20%[1]。隨著生活水平的提高和現(xiàn)代人健康保健意識的增強，口腔疾病也越來越被人們所重視。

1 老年人根管治療的現(xiàn)狀

就牙體-牙髓病而言，老年人的患病率是相當(dāng)高的。這與老年人牙體的解剖生理特點是分不開的。以往的治療經(jīng)驗都較為慎重，認(rèn)為老年人隨著牙本質(zhì)-牙髓復(fù)合體的增齡性變化，以致髓室、根管細(xì)小，甚至不同程度的鈣化或閉鎖；且其組織修復(fù)能力較差；年齡較大的老年患者多伴有系統(tǒng)性疾病的發(fā)生，對治療的耐受性差，難以配合較長時間的治療。但隨著治療器械、方法的不斷發(fā)展，人們口腔保健意識的提高，越來越多的人們意識到保留患牙的重要性。目前普遍的觀點認(rèn)為，根管治療作為牙髓、根尖疾病的基礎(chǔ)治療方法，其適應(yīng)證廣泛、成功率高[2]，以致于原來一些無法保留或簡單治療的患牙能更長久的保留于口腔。且流行病學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)，影響根管治療成功率的主要因素是根管充填質(zhì)量和根管感染的控制，而年齡因素對治療的成敗并沒有明顯的影響，老年人的牙髓根尖周疾病在經(jīng)過根管治療后同樣可以很好的控制感染[3]。

2 牙本質(zhì)-牙髓復(fù)合體的增齡性變化

牙本質(zhì)-牙髓復(fù)合體作為一個相互聯(lián)系的整體，隨著年齡的增長，結(jié)構(gòu)和功能上會發(fā)生一些變化。就牙髓組織而言，隨著年齡的增長，細(xì)胞成分減少，纖維和膠原成分相對增加，神經(jīng)和血管的數(shù)目減少，使牙髓的敏感性降低，因供血減少，其恢復(fù)力也相應(yīng)降低。同時牙髓鈣化的發(fā)生率也隨年齡增長而增加。由于牙髓內(nèi)膠原的增加和血管數(shù)目的減少，某些膠原可發(fā)生營養(yǎng)不良性鈣化，這些變化會使老年患者根管治療遇到更多的麻煩。就牙本質(zhì)而言，繼發(fā)性牙本質(zhì)在人的一生中不斷形成，隨著年齡的增長，髓室和根管會由于這種生理性的繼發(fā)性牙本質(zhì)沉積而變小[4]，髓角變低或消失，根尖孔變窄，根管走向也變得復(fù)雜。同時，由于長期牙齒的磨耗及生理性或病理性刺激引起的反應(yīng)性牙本質(zhì)的形成，使得牙本質(zhì)可能充滿髓室導(dǎo)致髓室頂與髓室底分界不清甚至堵塞根管口[5]，開髓操作帶來一定的難度。

3 治療對策

3.1 治療計劃的制定 由于牙本質(zhì)-牙髓復(fù)合體的增齡性變化，且老年人的牙髓疾病與全身系統(tǒng)性疾病關(guān)系密切[6]，故在治療過程中，既要給予充分的重視，又要根據(jù)其全身情況制定適合的治療計劃。對于身體素質(zhì)較差、行動不便的患者，不宜多次復(fù)診，且每次就診的時間不宜過長。除了這些因素，牙的情況也比較復(fù)雜，如有多次的齲病治療史、齲壞涉及面廣、多伴有牙周疾病、髓室及根管縮小且形態(tài)復(fù)雜等。因此，在治療前，應(yīng)充分評估治療過程中可能出現(xiàn)的情況，并向患者及其家屬做好說明解釋工作，以更好的得到他們的配合與理解。在治療過程中，根據(jù)患者臨床治療的具體情況，治療術(shù)式的選擇也較為靈活。

3.2 常規(guī)根管治療法 老年人髓室頂?shù)椎木嚯x較小，開髓時落空感不明顯，且由于修復(fù)性牙本質(zhì)的沉積，根管口不宜探查，根管狹小彎曲，治療器械不宜進(jìn)入。根管預(yù)備可選用柔韌的鎳鈦器械，結(jié)合根管潤滑劑EDTA。一些研究認(rèn)為適宜的濃度、作用時間和酸堿度可以發(fā)揮EDTA疏通鈣化細(xì)小根管、去除玷污層的作用，減少對牙本質(zhì)小管的侵蝕作用[7-8]。預(yù)備時采用改良雙敞法、冠下逐步深入法和平衡力法預(yù)備根管，可以明顯提高根管預(yù)備的效率和效果，提高治療的成功率，降低術(shù)后并發(fā)癥[9]。

老年人免疫力低，且酚醛類消毒藥具有免疫原性，故根管封藥最好選用具有殺菌抑菌作用和防止牙吸收誘導(dǎo)牙硬組織形成及促進(jìn)根尖孔封閉作用的氫氧化鈣制劑[10]。另有學(xué)者認(rèn)為將0.4%的蜂膠用于根管消毒，發(fā)揮其抗菌、消炎、表面麻醉和促進(jìn)增生等廣泛的生物學(xué)和藥物學(xué)作用，無細(xì)胞毒性，作用優(yōu)于其他根管消毒藥物[11]。

老年人的根管充填常采用側(cè)壓充填法、垂直充填法和冷熱牙膠充填技術(shù)[9]。糊劑的選擇上，傳統(tǒng)的氧化鋅丁香油糊劑較為常用，因其對多種細(xì)菌尤其是乳桿菌、表皮葡萄球菌等作用明顯，充填后逐漸硬固，并有持續(xù)的消毒作用，少量超出根尖的可逐漸吸收[12]。但近有學(xué)者認(rèn)為，此糊劑在臨床和實驗室研究中都顯示出具有相對較高的細(xì)胞毒性[13]，且其微滲漏和微縫隙均較大，容易導(dǎo)致根充術(shù)后疼痛反映。而較為新型的糊劑充填材料Cortisomol糊劑，其主要成分為氧化鋅、1.1%的強的松醋酸鹽類固醇激素及低濃度的多聚甲醛抗炎制劑，對炎癥有明顯的抑制作用，使炎癥早期的血管擴張、滲出、水腫、及白細(xì)胞浸潤和吞噬功能等反映明顯減弱，術(shù)后疼痛反映明顯減輕或消失。性價比高，值得推廣應(yīng)用[12]。另對于細(xì)小彎曲、形態(tài)復(fù)雜的根管，治療的術(shù)式選擇可多樣化，如牙髓塑化治療和根管治療聯(lián)合應(yīng)用，對治療老年人后牙的牙髓疾病，獲得了較為肯定的療效。

3.3 其他根管治療法

3.3.1 空管藥物療法 針對根管形態(tài)復(fù)雜、不能很好配合治療的老年人，空管藥物療法不需充填根管，僅需將藥物放入根管口，通過藥物的擴散達(dá)到牙本質(zhì)小管、側(cè)副根管、根尖周而起到殺菌作用。所選抗菌藥四環(huán)素不僅具有抗菌作用，還能抑制膠原酶活性、預(yù)防組織破壞；它還是螯合劑，局部用藥后，部分藥物螯合在局部組織上，緩慢向周圍組織釋放，在局部形成長期的高濃度狀態(tài)，發(fā)揮長效抗菌作用，和抗厭氧菌藥甲硝磋合用，能達(dá)到更好的療效[14]。

3.3.2 塑化治療 牙髓塑化治療是治療牙髓疾病和根尖周疾病的一種簡易方法。牙髓塑化治療可明顯減少復(fù)診次數(shù)，縮短就診時間，且其治療費用較低，臨床治療的選擇性較高。對于體弱無法多次復(fù)診，且不能耐受長時間的椅旁操作，或費用不足，無法接受徹底的根管治療，或姑息保留的患牙，皆可選擇。

3.3.3 根管治療一次法 根管預(yù)備，根管清洗消毒，根管充填在一次治療內(nèi)完成的方法稱根管治療術(shù)一次法，它可以減少患者就診的次數(shù)而極大的方便了患者，此法尤其適合于身體條件差、活動不便的老年患者。此法不僅大大的縮短了治療的療程，且因及時的根管充填而杜絕了再次感染的機會，但對臨床的操作提出了更高的要求[15]。術(shù)前應(yīng)拍片準(zhǔn)確定位根管長度，術(shù)中根管預(yù)備操作應(yīng)耐心細(xì)致，動作輕巧，充填時，為了降低術(shù)后并發(fā)癥可使用碘仿根充糊劑，術(shù)后拍片，嚴(yán)防超充或欠填[15]。對于鈣化細(xì)小的根管應(yīng)用EDTA和鎳鈦根管銼[16]。

3.4 鈣化根管的治療 老年人髓室和根管內(nèi)膠原纖維增加和血管數(shù)目減少可使一些膠原可發(fā)生營養(yǎng)不良性鈣化，造成根管內(nèi)不同程度的鈣化和閉鎖。對于此類根管，不要急于使用根管銼強行擴銼，以免造成銼的大量彎曲消耗，首先選用DG16根管探針或LG球鉆，并不斷變換方向進(jìn)行探查，直到有明顯卡點，這時才可以換用小號銼進(jìn)入根管[17]。向根管內(nèi)注入EDTA，使用小號K銼（6#、8#、10#器械），采用捻法完成根管的擴銼，垂直方向的力量應(yīng)該很小或是幾乎不用力，不能向使用其它器械那樣強行加壓開擴[18]。

3.5 心理對策 老年期是人生中的一個特殊時期，年齡的增長、生活適應(yīng)能力的下降、身體狀況的減退，都容易使其產(chǎn)生各種心理障礙[19]。因此，老年人作為口腔門診的一類特殊群體，在治療的過程中除了要考慮其生理的變化，還要考慮其心理的因素以指導(dǎo)臨床的治療過程?？傮w上，老年人可以分為兩類：一類是具有高知識、高認(rèn)知的離退休干部，這類人有較強的保健意識，理解及交流能力皆較強，對預(yù)后的要求比較高，由于對預(yù)后的評價能力較強，在治療過程中往往處于主動地位。但這類人群有些自尊心較強，特別是患病后，認(rèn)為理應(yīng)得到他人的關(guān)心和照顧，對醫(yī)院的規(guī)章制度難以適應(yīng)，對醫(yī)務(wù)人員的言行極為敏感，尤其是對年輕的醫(yī)務(wù)人員持懷疑的態(tài)度，稍有不慎，就可以引起老年人的不滿甚至拒絕治療[20]。對于這類人群，治療的選擇性較多，治療的預(yù)后也較好。在溝通上，不應(yīng)忽視其心理的變化，適時給予積極的關(guān)心,尊重其對治療的選擇.以引導(dǎo)為主，溝通為輔，獲得其信任，方能在治療上獲得較好的配合和效果。第二類是知識和認(rèn)知度較低的務(wù)農(nóng)人員，這類人耐受性較強，往往待疾病到較嚴(yán)重的程度才來就診。治療上，基于經(jīng)濟(jì)或時間的限制，往往較為謹(jǐn)慎，對預(yù)后的要求比較低。在治療過程中往往處于被動地位。對于這類人群，耐心、細(xì)致的溝通顯得尤為重要。要讓其理解治療的重要性，治療方法的選擇應(yīng)突出在既能治愈病痛，又能省時和少花費用。這樣才能獲取其理解并配合治療，收到理想的效果。

當(dāng)然，基于老年人普遍的性格特點，在整個治療過程中，都應(yīng)給予充分的關(guān)懷及耐心的解釋，對于一些性格較為怪癖的老年人，取得其信任是關(guān)鍵，耐心傾聽其對疾病的描述，認(rèn)真解釋其困惑，適時表現(xiàn)對其的關(guān)懷，在融洽的氛圍中開展治療。

老年人作為口腔門診的一類特殊群體，其生理及心理的變化是臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)重視的，既要認(rèn)識根管治療的可行性，又要充分估計治療的困難性。治療計劃的制定應(yīng)更為系統(tǒng)與完善，應(yīng)充分評估其全身的情況，制定合理的治療方案，并細(xì)心做好解釋說明工作，以期獲得良好的理解和配合。治療的同時可加入心理交流過程，極大地克服了老年人心理的障礙，為完善治療奠定基礎(chǔ)并建立良好醫(yī)患關(guān)系，獲得良好社會效益。

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R787

A

1003—6350（2010）24—134—03

鞏 蕾（1978—），女，山西省太原市人，住院醫(yī)師，學(xué)士。

2010-99-26）

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