超聲引導(dǎo)經(jīng)皮冷循環(huán)微波消融治療子宮肌瘤的初步探討

張海鷹，朱才義

（1.中國(guó)人民解放軍第187中心醫(yī)院特診科，海南 ?？?571159；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 ?？谑腥嗣襻t(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，海南 ?？?570208）

子宮肌瘤盡管是良性腫瘤，但體積較大時(shí)可引起較嚴(yán)重的腹痛、壓迫、貧血等癥狀，子宮肌瘤不大但造成的心理壓力大也需要治療。子宮肌瘤傳統(tǒng)的治療方法是手術(shù)。近年隨著微創(chuàng)外科學(xué)的發(fā)展，子宮肌瘤的各種微創(chuàng)治療方法也日益引起重視。微波消融是其中的方法之一。筆者應(yīng)用冷循環(huán)微波消融技術(shù)治療子宮肌瘤，取得了較好的療效，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象來(lái)自兩家醫(yī)院2008年4月至2010年3月間，經(jīng)超聲檢查診斷或部分經(jīng)超聲引導(dǎo)穿刺活檢病理證實(shí)的患者58例，年齡30-53歲，平均42.6歲。訴月經(jīng)過(guò)多43例，輕至中度貧血38例，下腹痛31例，尿頻或便意感等壓迫癥狀12例。58例中，壁間肌瘤53例，漿膜下肌瘤5例。其中，多發(fā)性子宮肌瘤16例。肌瘤最大徑3.1-9 cm，平均最大徑5.1 cm。彩色多普勒血流顯示：58例肌瘤瘤內(nèi)均可見(jiàn)點(diǎn)、線狀彩色血流信號(hào)，大部分肌瘤周邊見(jiàn)環(huán)狀彩色血流信號(hào)。21例術(shù)前應(yīng)用SonoVue超聲聲學(xué)造影，肌瘤瘤內(nèi)均可見(jiàn)于動(dòng)脈期出現(xiàn)均勻或不均勻增強(qiáng)。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備 微波設(shè)備為ECO-100冷循環(huán)微波消融治療儀，頻率2450 MHz，輸出功率10-80 W，連續(xù)可調(diào)，配有水循環(huán)冷卻式防粘、絕緣微波天線；定位引導(dǎo)超聲為Esaote DU-4型及邁瑞DC-6超聲診斷儀，探頭頻率3.5-5 MHz，均配有專用穿刺引導(dǎo)器。超聲造影設(shè)備為Aloka SSD-5500型及Philips IU22型超聲診斷儀，探頭頻率3.5-5 MHz，均有造影軟件及功能。增強(qiáng)對(duì)比造影劑為BRACCO公司生產(chǎn)的SonoVue，造影按常規(guī)方法進(jìn)行。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 選擇已婚和無(wú)生育要求，愿意接受本治療方法并簽署知情同意書的患者。治療時(shí)間選在經(jīng)期干凈后3-7 d進(jìn)行，排除合并明顯貧血、有凝血功能障礙和心、肝、腎功能不全者。于手術(shù)前晚服緩瀉劑導(dǎo)瀉，減少腸氣干擾。

1.2.3 麻醉方式 一般采用硬外麻，病人治療時(shí)意識(shí)清醒，能屏氣配合進(jìn)針穿刺?；蛳仍诖┐厅c(diǎn)局部注射2%利多卡因5 ml浸潤(rùn)麻醉，病人清醒，病人屏氣配合穿刺，待微波天線置入靶瘤后，再靜脈鎮(zhèn)痛下進(jìn)行微波消融治療。

1.2.4 治療方案 肌瘤最大徑3-5 cm：以單針治療，功率60 W，時(shí)間為10-20 min；肌瘤最大徑大于5 cm：則以雙針治療，功率60-70 W，時(shí)間20-40 min；有2個(gè)或以上病灶時(shí)，先做深部肌瘤的治療，后做淺部肌瘤的治療。

1.2.5 治療操作 患者以仰臥位，治療前術(shù)者先超聲檢查了解肌瘤大小、數(shù)目、位置及與膀胱、腸道等周圍臟器的關(guān)系，確定好進(jìn)針穿刺點(diǎn)及穿刺方向和角度，穿刺針道避開(kāi)膀胱及腸道。常規(guī)皮膚消毒、鋪巾，小尖刀切開(kāi)皮膚小口2-3 mm，在超聲引導(dǎo)下14 G微波天線針穿刺進(jìn)入靶肌瘤內(nèi)預(yù)定部位，發(fā)射微波開(kāi)始治療。治療過(guò)程中超聲全程實(shí)時(shí)監(jiān)視，見(jiàn)治療靶區(qū)回聲明顯增強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間5 min以上，回聲增強(qiáng)區(qū)不再繼續(xù)增寬后，微波天線可后退1-1.5 cm繼續(xù)治療，直到回聲增強(qiáng)區(qū)范圍覆蓋滿肌瘤病灶時(shí)停止治療。治療過(guò)程中注意患者腹痛等癥狀情況，并全程心電、血壓及血氧飽和度監(jiān)護(hù)。

1.2.6 療效評(píng)價(jià) 58例術(shù)后三個(gè)月內(nèi)復(fù)查一次彩色多普勒超聲及檢測(cè)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)、血紅蛋白(Hb)等，其中，21例復(fù)查時(shí)除做上述項(xiàng)目檢查外，加做超聲造影。以后每3-6個(gè)月復(fù)查彩色多普勒超聲及RBC、Hb等一次，并了解癥狀、體征情況，綜合評(píng)價(jià)。超聲影像示肌瘤腫塊體積縮小或不變，肌瘤內(nèi)彩色多普勒血流消失，超聲造影見(jiàn)肌瘤無(wú)強(qiáng)化時(shí)，判斷為完全消融；超聲影像示肌瘤腫塊體積縮小或不變，但肌瘤內(nèi)彩色多普勒血流仍有部分存在，超聲造影見(jiàn)肌瘤仍見(jiàn)部分強(qiáng)化時(shí)，判斷為部分消融；超聲影像示肌瘤腫塊體積不變或增大，腫瘤內(nèi)彩色多普勒血流無(wú)減少，超聲造影見(jiàn)肌瘤強(qiáng)化無(wú)減少時(shí)，判斷為消融無(wú)效。臨床療效：超聲影像示肌瘤完全消融，RBC、Hb原減低者改善及癥狀體征改善者判斷為顯效；超聲影像示肌瘤大部分消融，RBC、Hb原減低者及癥狀體征改善者，判斷為有效；超聲影像示肌瘤部分消融或消融無(wú)效，RBC、Hb原減低者及癥狀體征無(wú)改善，反而加重者判斷為無(wú)效。

2 結(jié)果

2.1 58例子宮肌瘤微波消融治療術(shù)中，生命體征穩(wěn)定，無(wú)嚴(yán)重副作用及并發(fā)癥發(fā)生，均一次順利完成治療。

2.2 微波消融術(shù)前后肌瘤大小變化情況 58例中，肌瘤瘤體縮小47例（81.03%），肌瘤最大徑線縮?。?.0 cm 18例，縮小1.1-2.0 cm 21例，縮小2.1-3.0 cm 8例。

2.3 微波消融術(shù)前后肌瘤內(nèi)彩色多普勒血流變化情況 見(jiàn)圖1、圖2。58例中，肌瘤內(nèi)彩色多普勒血流信號(hào)消失55例（94.82%），大部分消失3例（5.17%）。

2.4 微波消融術(shù)前后肌瘤內(nèi)超聲造影對(duì)比強(qiáng)化變化情況 見(jiàn)圖3、圖4。58例中21例術(shù)前術(shù)后進(jìn)行了超聲造影，肌瘤內(nèi)超聲造影強(qiáng)化消失21例（100%）。

圖1 微波消融術(shù)前,子宮底肌瘤4.2 cm×3.8 cm，彩色多普勒能量圖顯示肌瘤外及內(nèi)部血流豐富。

圖2 與圖1為同一例，微波消融術(shù)后,彩色多普勒能量圖顯示肌瘤外環(huán)周血流減少，但肌瘤內(nèi)部血流消失。

圖3 微波消融術(shù)前,子宮體前壁肌瘤5.2 cm×4.4 cm，超聲造影動(dòng)脈早期（16 s）見(jiàn)肌瘤整體均勻增強(qiáng)。

圖4 微波消融術(shù)后，超聲造影動(dòng)脈早期（22 s）見(jiàn)肌瘤內(nèi)無(wú)增強(qiáng)，呈“黑洞征”。

2.5 微波消融術(shù)后隨訪臨床癥狀變化 術(shù)后隨訪最短8個(gè)月，最長(zhǎng)2年半，平均18個(gè)月。月經(jīng)過(guò)多改善率為93.02%（40/43），貧血改善率為86.84%（33/38），下腹痛明顯好轉(zhuǎn)率為83.87%（26/31），壓迫癥狀明顯好轉(zhuǎn)率為91.67%（11/12）。

2.6 綜合術(shù)后肌瘤大小變化、彩色多普勒血流信號(hào)及超聲造影變化情況判斷 58例中，完全消融55例、大部分消融3例。綜合術(shù)后肌瘤大小變化、彩色多普勒血流信號(hào)、超聲造影變化及臨床癥狀等情況判斷評(píng)價(jià)，微波消融治療子宮肌瘤顯效39例，有效19例，無(wú)效0例。

2.7 不良反應(yīng) 本組58例子宮肌瘤微波消融術(shù)中均有輕度下腹區(qū)疼痛。微波消融術(shù)后，21例術(shù)后當(dāng)天有輕微下腹疼痛、3例有較明顯下腹疼痛，8例有低熱，下腹痛及發(fā)熱一般在2-3 d后自行緩解，5例有惡心、嘔吐癥狀，對(duì)癥處理后癥狀消失。

3 討論

子宮肌瘤在育齡婦女中發(fā)病率為20%-50%[1-2]，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。以往，手術(shù)切除是子宮肌瘤主要的治療方法，但其有創(chuàng)傷大、痛苦明顯及有一定的并發(fā)癥等缺點(diǎn)。因此，近年微創(chuàng)及無(wú)創(chuàng)治療子宮肌瘤的方法日益受到重視。已有多種非手術(shù)治療方法，如子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，射頻、微波、高強(qiáng)度聚焦超聲消融及冷凍治療等技術(shù)得到應(yīng)用[3-8]。微波消融治療屬于微創(chuàng)治療，它是通過(guò)實(shí)時(shí)二維超聲引導(dǎo)，經(jīng)皮穿刺將微波天線置入肌瘤內(nèi)，發(fā)射2540 MHz微波時(shí)，導(dǎo)致靶區(qū)腫瘤組織內(nèi)的極性分子高速運(yùn)動(dòng)，摩擦產(chǎn)熱而升溫，當(dāng)溫度達(dá)到65℃-110℃時(shí)腫瘤細(xì)胞凝固壞死，而達(dá)到“熱切除”子宮肌瘤的目的。

本組58例子宮肌瘤微波消融治療，均一次完成。術(shù)后隨訪復(fù)查結(jié)果顯示子宮肌瘤完全消融55例（94.8%）、大部分消融3例（5.2%）；臨床評(píng)價(jià)顯效39例，有效19例；治療未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥及副作用。說(shuō)明只要嚴(yán)格選擇符合適應(yīng)癥病例，術(shù)中操作正確，微波消融是能夠?qū)崿F(xiàn)微創(chuàng)、安全、有效的治療目的的。由于本組例數(shù)尚少，隨訪時(shí)間亦較短，遠(yuǎn)期療效及轉(zhuǎn)歸如何，尚需進(jìn)一步積累例數(shù)、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間觀察和判斷。

孫軍等[9]報(bào)道一組14例子宮肌瘤微波消融治療30 h后發(fā)生1例腸穿孔。本組58例采用硬外麻或靜脈鎮(zhèn)痛，病人術(shù)中均保持清醒狀態(tài)，目的是讓病人隨時(shí)感受疼痛的類型和程度。如有下腹劇烈絞痛出現(xiàn)，則可能為腸道受熱燙傷或刺傷，若立即停止微波消融治療可防止腸道的進(jìn)一步損傷。本組58例子宮肌瘤微波消融術(shù)中，均有輕度疼痛癥狀出現(xiàn)，但均能忍受，無(wú)劇痛現(xiàn)象發(fā)生。21例術(shù)后當(dāng)天有輕微下腹疼痛、3例有較明顯下腹疼痛，考慮為消融治療后子宮局部水腫腫脹所致，未做特殊處理，數(shù)天內(nèi)下腹痛癥狀自然緩解。8例患者出現(xiàn)低熱，考慮為消融治療后子宮肌瘤組織壞死吸收熱所致，未做處理，2-3 d后自然緩解。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺微波消融技術(shù)，在子宮肌瘤治療的初步應(yīng)用，具有微創(chuàng)、安全、有效的特點(diǎn)，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。遠(yuǎn)期療效及轉(zhuǎn)歸如何，尚需進(jìn)一步積累例數(shù)和延長(zhǎng)隨訪時(shí)間觀察和判斷。

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