人工股骨頭置換術(shù)治療老年股骨頸骨折38例

蔣家正，李雄杰，胡文雄，張恒林

（儋州市第一人民醫(yī)院，海南 儋州 571700）

隨著我國(guó)步入老年社會(huì)，人類平均壽命明顯延長(zhǎng)，股骨頸骨折的發(fā)病率逐年上升，且患者多伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，為提高生活質(zhì)量，人工股骨頭置換術(shù)治療老年股骨頸骨折已受重視。我院從1998年6月至2009年10月對(duì)38例老年股骨頸骨折患者采用人工股骨頭置換術(shù)，療效滿意。報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共38例，男10例，女28例。年齡61-92歲，平均73.5歲。致傷原因：行走滑倒35例，車禍外傷3例，全部為新鮮骨折。按骨折部位分型：頭下型23例，頭頸型15例。按Garden分型：Ⅲ型17例，Ⅳ型21例。術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)75%患者伴有高血壓、冠心病、糖尿病、心律失常、老年性慢性支氣管炎、腦中風(fēng)后遺癥等不同程度的內(nèi)科疾病。10例患者伴有兩種以上的合并癥，術(shù)前均不予牽引。

1.2 手術(shù)方法 硬膜外麻醉生效后，患者取側(cè)臥位，采用后外側(cè)切口入路，長(zhǎng)約15 cm，切斷除股方肌外的其他外旋肌，暴露髖關(guān)節(jié)，屈膝內(nèi)收外旋使股骨頸骨折端脫出，取出股骨頭，測(cè)量頭直徑大小，以備選用人工假體，修整股骨頸殘端至小轉(zhuǎn)子上方0.8-1.2 cm，擴(kuò)髓后沖洗髓腔，置入栓子。29例患者置入骨水泥型人工股骨頭，9例患者置入生物型人工股骨頭。復(fù)位髖關(guān)節(jié)，被動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)無(wú)脫位，沖洗切口，修復(fù)關(guān)節(jié)囊及部分外旋肌群。傷口內(nèi)置負(fù)壓引流管。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后穿丁字鞋，患肢外展30°膝下墊軟枕，48 h后拔除引流管，常規(guī)預(yù)防性使用抗生素5-7 d，使用低分子肝素鈣，術(shù)后第1天即開(kāi)始行患肢肌肉等長(zhǎng)舒縮功能鍛煉，術(shù)后第3天開(kāi)始練習(xí)抬腿，床上做起，術(shù)后1周在醫(yī)護(hù)人員的幫助下，下地站立扶拐在床邊行走。

2 結(jié)果

38例全部得到隨訪，隨訪時(shí)間6個(gè)月-10年，平均6年。5例病人發(fā)生股骨假體下沉、松動(dòng)，其中有1例病人由于髖部、大腿部疼痛，術(shù)后一直借助拐杖行走。除2例高齡病人腦中風(fēng)后遺癥不能早期下床活動(dòng)，余均在術(shù)后7 d-3周恢復(fù)下地行走。無(wú)一例并發(fā)肺栓塞、腦栓塞、感染及假體脫位。按照1981年北京地區(qū)髖關(guān)節(jié)人工置換后效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[1]：三級(jí)5例，四級(jí)8例，五級(jí)13例，六級(jí)12例，治療優(yōu)良率86.8%。

3 討論

3.1 手術(shù)方式的選擇 股骨頸骨折是老年人的常見(jiàn)病和多發(fā)病，它屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。由于股骨頸血供的解剖特點(diǎn)，骨折后頭頸的血供受到嚴(yán)重的破壞，骨折端多受關(guān)節(jié)液的浸泡，易發(fā)生骨不連及股骨頭缺血性壞死。長(zhǎng)期臥床易導(dǎo)致肺部感染、深靜脈血栓形成、褥瘡、泌尿系感染和全身機(jī)體功能變差、并發(fā)癥加重、壞死率高，故傳統(tǒng)的保守治療已被放棄。老年性股骨頸骨折，不論為何種類型，目前均主張盡早手術(shù)，以便早日離床[2]。因此在全身情況允許下積極采取手術(shù)治療是必要的。手術(shù)方法應(yīng)以簡(jiǎn)單、安全、有效為原則，優(yōu)先選擇創(chuàng)傷小、生命功能干擾少、術(shù)后康復(fù)快的方法。內(nèi)固定手術(shù)對(duì)于老年人的頭下型或頭頸型股骨頸骨折達(dá)不到有效的固定效果，術(shù)后不能早期離床，并發(fā)癥也高，不能防止股骨頭缺血性壞死及避免骨折不愈合，故也不主張使用內(nèi)固定。60歲以上的老年股骨頸骨折病人術(shù)前合并癥多，其臟器功能減退，應(yīng)激與免疫反應(yīng)低下，營(yíng)養(yǎng)情況偏差，因此力求縮短手術(shù)及術(shù)后臥床時(shí)間，只要患者身體情況能耐受手術(shù)應(yīng)予首選人工股骨頭置換術(shù)，因人工股骨頭置換術(shù)具有安全、可靠、縮短臥床時(shí)間、減少并發(fā)癥發(fā)生等特點(diǎn)。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有創(chuàng)傷大、出血多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)生技術(shù)要求較高、風(fēng)險(xiǎn)性較大，加上病人年齡大，活動(dòng)量少。故在基層醫(yī)院不主張行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

3.2 圍手術(shù)期的準(zhǔn)備 老年股骨頸骨折患者往往伴有一種或多種內(nèi)科疾病，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的全面檢查，重視合并疾病的診斷和評(píng)估，請(qǐng)內(nèi)科和麻醉科會(huì)診，綜合評(píng)估患者對(duì)麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷的耐受能力，確保病人能安全渡過(guò)手術(shù)期，減少術(shù)后并發(fā)癥。筆者從統(tǒng)計(jì)資料認(rèn)為人工關(guān)節(jié)置換的手術(shù)指征為：①血壓控制在160/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下，心律失常小于6次/min；空腹血糖＜8.3 mmol/L，餐后2 h血糖＜10.0 mmol/L；血紅蛋白＞100 g/L，白蛋白＞30 g/L；尿量1000 ml/24 h，尿蛋白＜++；無(wú)氣促、咳喘，動(dòng)脈血?dú)夥治?PaO2＞60 mmHg，PaCO2＜45 mmHg，F(xiàn)VT1＜70%。②全身無(wú)活動(dòng)感染灶。③無(wú)精神障礙，能配合治療。④關(guān)節(jié)周圍肌肉肌力Ⅳ級(jí)或Ⅳ級(jí)以上。⑤同側(cè)膝、踝、足無(wú)明顯畸形和功能障礙。我們應(yīng)積極做好圍手術(shù)期的準(zhǔn)備，提高老年患者的手術(shù)耐受能力，是安全渡過(guò)手術(shù)、麻醉的根本保證。如果病人全身情況、臟器功能狀態(tài)達(dá)到以上指標(biāo)后應(yīng)予盡早手術(shù)。

3.3 骨水泥的使用問(wèn)題 大多數(shù)老年股骨頸骨折多由于輕微外傷所致，由于生理的特點(diǎn)，常伴有不同程度的骨質(zhì)疏松。在人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中，使用骨水泥型假體能即刻獲得了一個(gè)穩(wěn)定的關(guān)節(jié)，患者可早期下床活動(dòng)，縮短臥床時(shí)間，克服了生物型假體早期松動(dòng)下沉現(xiàn)象和術(shù)后髖部、大腿疼痛。沈國(guó)平等[3]的研究表明老年骨質(zhì)疏松采用骨水泥假體其松動(dòng)率可下降30%-40%。鄧建等[4]報(bào)告58例遠(yuǎn)期功能骨水泥組優(yōu)良率94%，非骨水泥組50%，并認(rèn)為遠(yuǎn)期療效關(guān)鍵是受假體松動(dòng)影響，不適用骨水泥易松動(dòng)。本組的9例病人相對(duì)年輕，傷前有一定的勞動(dòng)能力，骨骼質(zhì)量較好的使用了生物型假體置換術(shù)，術(shù)后仍有5例出現(xiàn)假體松動(dòng)、下沉，其中1例因髖部和大腿疼痛而始終借助拐杖行走。故筆者建議對(duì)老年股骨頸骨折患者在生物型及骨水泥型假體的選擇問(wèn)題上主張使用骨水泥型假體。

[1]吳之康.關(guān)于髖關(guān)節(jié)人工置換術(shù)后療效評(píng)定[J].中華外科雜志,1982,20(4):250.

[2]陸晴友,吳岳蒿.老年性髖部骨折的外科治療[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2005,20(8):574-576.

[3]沈國(guó)平,王 正,羅從風(fēng),等.老年骨質(zhì)疏松癥對(duì)人工髖關(guān)節(jié)置換影響的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國(guó)股與關(guān)節(jié)損傷雜志,2005,20(7):462-464.

[4]鄧 建，李建春.人工股骨頭置換術(shù)治療老年股骨頸骨折（附58例報(bào)告）[J].蘇州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1995,15(6):1143.