早期去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷29例療效分析

駱 震，熊方令

（上海東方醫(yī)院集團宿遷東方醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 宿遷 223800）

由于重型顱腦損傷(Severe traumatic brain injury，sTBI)患者可在早期形成腦疝而導致死亡，早期死亡率較高。神經(jīng)外科治療的目的就是將繼發(fā)性腦損傷降到最低，通過手術(shù)減壓擴大顱內(nèi)容積從而恢復腦灌注。當顱內(nèi)占位效應(yīng)比較明顯時，緊急去除這些占位性病變并盡可能擴大顱腔容積的作用是顯而易見的。然而，對于顱內(nèi)沒有占位性病變但存在頑固性顱內(nèi)高壓患者的處理方法還存在爭議。另一方面，由于沒有有效地顱內(nèi)壓監(jiān)測設(shè)備，沒有足夠的監(jiān)護病床及醫(yī)護人員，在某些醫(yī)院去骨瓣減壓術(shù)可能是用以處理sTBI患者的唯一可行的辦法。本文對我科在2007年6月至2009年6月救治的29例sTBI患者進行回顧性分析，評價早期去骨瓣減壓術(shù)的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共29例患者，男20例(68.97%)、女9例(31.03%)，年齡4-79歲，平均(43.10±22.09)歲。患者受到各種不同的顱腦創(chuàng)傷，包括車禍、高處墜落，毆打等。所有患者均在初步氣道和循環(huán)復蘇后行頭顱CT掃描，發(fā)現(xiàn)有不同程度的急性硬膜下血腫，伴或不伴有其他顱內(nèi)病變及合并傷，包括氣胸、血胸、肺挫傷、脾臟破裂、肝破裂以及各種骨關(guān)節(jié)損傷等。受傷后到開始手術(shù)的時間為1.5-8 h，平均(4.04±1.52)h，術(shù)前GCS評分為(5.31±1.63)分。入院后所有患者均行開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)。單側(cè)幕上去大骨瓣減壓21例，幕上去大骨瓣減壓+小腦幕切開6例，雙側(cè)幕上去大骨瓣減壓2例。納入標準：在受傷后8 h之內(nèi)手術(shù)，經(jīng)初步氣道和循環(huán)復蘇后格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale，GCS)≤8分，有腦疝形成的表現(xiàn)(瞳孔散大，對光反射遲鈍或消失)，頭顱CT異常(包括出血、彌漫性或單側(cè)腦腫脹)。排除標準：雙側(cè)瞳孔散大固定、伴隨有原發(fā)性腦干損傷、伴隨有威脅生命的內(nèi)科疾病而行手術(shù)治療者。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理 對于顳、顳頂或顳頂枕部的血腫采用“U”形切口；對額或額顳部血腫者取額顳頂“大問號”形切口，采用標準大骨瓣開顱，骨瓣基底部達中顱窩底，后緣靠近橫竇上緣，頂部、后枕部須旁開正中線矢狀竇和橫竇2-3 cm。充分打開硬腦膜，做小腦幕切開者在直視下沿巖骨之后并與之平行方向用尖刀自內(nèi)向外切開小腦幕2-3 cm，止血滿意后貼附人工硬膜以增加顱腔容積。根據(jù)入院時及術(shù)后8 h內(nèi)頭顱CT檢查結(jié)果，測量中線移位的程度、每層骨窗緣間的距離，并根據(jù)CT表現(xiàn)來比較去骨瓣減壓術(shù)前、術(shù)后側(cè)腦室及環(huán)池可見度的變化，以提高、未變及惡化來評價。骨瓣的面積通過頭顱CT每層骨窗緣間的距離之和乘以層厚來計算。存活患者在術(shù)后1、3、6、12個月獲得隨訪，通過改良Rankin量表(Modified Rankin Scale,mRS)評估患者的預后情況，預后良好定義為mRS 0、1、2、3(神經(jīng)功能良好、輕-中度殘障)，預后不良定義為mRS4、5、6(神經(jīng)功能中重度-重度殘障、死亡)。

2 結(jié)果

2.1 頭顱CT結(jié)果 術(shù)前中線移位5-15 mm，平均(10.76±2.37)mm，減壓術(shù)后中線移位3-14 mm，平均(7.7±3.04)mm，術(shù)后中線明顯回位(P=0.0001)，骨窗面積為(51.4-112.5)mm2，平均(74.31±13.37)mm2，中線移位的變化與骨窗大小沒有明顯相關(guān)性(P=0.4639)。去骨瓣減壓術(shù)后側(cè)腦室的可見度并沒有明顯提高(P=0.2083)，但環(huán)池的可見程度明顯提高(P=0.0002)。中線移位的減少與環(huán)池可見度的提高有明顯相關(guān)性(r=0.4209；P=0.0230)。

2.2 臨床分析 傷后到術(shù)前的平均時間為（4.04±1.52）h，與臨床預后相關(guān)(r=0.1507；P=0.0401)。存活者的住院時間為17-46 d，平均(27.61±9.66)d。出院時13例(44.83%)恢復良好，16例(55.17%)恢復不良，其中6例(20.69%)死亡。在這23例存活者中8例(34.78%)行氣管切開，11例(47.83%)需要鼻飼，6例(26.09%)出現(xiàn)創(chuàng)傷后腦積水而行腦室腹腔分流，11例(47.83%)出現(xiàn)外傷性癲癇而需要抗癲癇藥物控制，2例(8.70%)在出院后1個月內(nèi)死亡，21例存活的患者均在出院后平均3.5個月行顱骨修補。

隨訪1年，通過最近的一次隨訪發(fā)現(xiàn)患者神經(jīng)功能有所改善，23例出院患者中14例(60.87%)恢復良好，9例(39.13%)恢復不良，其中2例死亡。患者入院時的神經(jīng)功能狀態(tài)與臨床預后明顯相關(guān)(P＜0.0001)，最初GCS評分≥5分者預后明顯好于GCS評分＜5分者。

3 討論

sTBI患者的傷殘率和死亡率都較高，死亡率可達26.1%-50.5%[1]。積極救治顱腦損傷患者的目的就是通過降低顱內(nèi)壓和維持有效的腦灌注壓使其繼發(fā)性腦損傷降到最低。sTBI后去骨瓣減壓的確切作用、時機及療效還存在爭議[2-3]。對GCS≤8分的顱腦損傷的患者實施顱內(nèi)壓監(jiān)測，通過血流動力學支持、鎮(zhèn)靜、腦脊液外引流、使用甘露醇和適當過度通氣等維持顱內(nèi)壓＜25 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，腦灌注壓＞70 mmHg。去骨瓣減壓術(shù)通常是處理顱腦創(chuàng)傷后頑固性顱內(nèi)高壓的最后選擇[4]。

去骨瓣后可以使腦組織獲得額外的空間，骨窗越大，腦組織膨脹的空間越大。Eisenberg等[5]基于753例患者的資料研究表明，不管病理基礎(chǔ)是什么，只要有中線移位都強有力地提示顱內(nèi)壓異常，他們還得出中線移位程度與死亡風險明顯相關(guān)。然而，其他研究發(fā)現(xiàn)，中線移位程度與顱內(nèi)壓的高低沒有關(guān)系或者關(guān)系不大[3]。雖然我們術(shù)前沒有測量顱內(nèi)壓，但我們發(fā)現(xiàn)去骨瓣減壓術(shù)后中線移位明顯減少。受壓或閉塞的環(huán)池以及顯示不清的或不對稱的側(cè)腦室都強烈地提示有明顯腦腫脹或腦疝形成。研究表明環(huán)池的狀態(tài)預示著顱腦損傷的預后，與腦池正常的患者相比，環(huán)池異常的患者顱內(nèi)壓增加的風險高3倍[5]。蔣文武等[6]研究了急性顱腦損傷患者的預后與CT片上環(huán)池改變的關(guān)系，結(jié)果顯示，環(huán)池受壓程度與死亡率明顯相關(guān)，環(huán)池受壓越明顯，死亡率越高。本組病例中，去骨瓣減壓后環(huán)池的狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，而且中線移位的減少與環(huán)池可見度的提高明顯相關(guān)。我們的研究結(jié)果表明早期大骨瓣減壓可使顳葉復位從而防止腦干受壓，提高患者預后。

由于顱內(nèi)壓升高引起廣泛腦水腫，進而導致腦缺血梗死，顱內(nèi)壓進一步增高，去骨瓣減壓可以打斷這種惡性循環(huán)。去骨瓣減壓術(shù)是降低顱內(nèi)壓和提高生存率最有效的方法。另一方面，去骨瓣減壓術(shù)后腦水腫增加，這點引起了神經(jīng)外科學者的廣泛討論，并有人質(zhì)疑在救治重型顱腦損傷患者時去骨瓣減壓能否改善預后。研究表明去骨瓣減壓后動脈血壓升高可能是腦組織明顯水腫的原因[7]。Yamakami等[8]對5例重型顱腦損傷患者通過單光子發(fā)射斷層掃描(Single-photon emission CT，SPECT)研究去骨瓣減壓對腦挫傷組織局部血流的影響，術(shù)后24 h內(nèi)通過SPECT分析表明，所有患者在腦挫傷處均沒有血流灌注。同時，在減壓部位腦組織有輕度高灌注，一周后高灌注區(qū)域的范圍和強度有所增加。并且在術(shù)后一周內(nèi)行CT檢查發(fā)現(xiàn)減壓區(qū)域腦腫脹明顯，但1個月后該區(qū)域不再有高灌注及腦腫脹，這一時期患者神經(jīng)功能得以明顯恢復。即使在術(shù)后一周腦水腫高峰期，患者的神經(jīng)功能也沒有惡化。他們認為局部腦血流增加可能使神經(jīng)細胞免受繼發(fā)性缺血性損傷。

腦腫脹后動脈血氧分壓(Pressure of artrial oxygen partial，PaO2)下降，只有早期去大骨瓣減壓才能使PaO2有效升高。顱內(nèi)壓升高后期開顱或者減壓不充分者，雖然PaO2有所升高，但尚不能達到正常值[9]。Ho等[10]研究結(jié)果表明，sTBI患者去骨瓣減壓術(shù)后顱內(nèi)壓下降，腦血管自動調(diào)節(jié)指數(shù)明顯降低，腦氧量異常持續(xù)時間明顯縮短。因此我們應(yīng)該在腦灌注嚴重減少之前早期去骨瓣充分減壓。

大量研究報道去骨瓣減壓術(shù)后患者仍然預后不良，這可能與患者的手術(shù)時機、術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)。在發(fā)生腦疝之前，就應(yīng)該做大骨瓣充分減壓，有利于改善腦血流和腦組織氧分壓，保護腦組織[11]，否則，不可逆轉(zhuǎn)的缺血性腦損傷就沒有恢復的希望。盡管我們在患者受傷后早期及時做了去骨瓣減壓，但本組資料中患者的死亡率仍很高，8例死亡，達27.59%（8/29），這同時也反映了患者損傷的嚴重性。手術(shù)時機可能是反映去骨瓣減壓術(shù)療效的最重要因素之一。

總之，去骨瓣減壓術(shù)是一種簡單而安全的手術(shù)方式，可以迅速降低顱內(nèi)壓，并發(fā)癥相對較少。應(yīng)該在腦灌注嚴重受損之前盡早手術(shù)，特別注意顳部應(yīng)達中顱窩底環(huán)池水平才能減壓充分。

[1]黃民權(quán),楊大金,楊朋范,等.重型顱腦傷432例臨床分析[J].中華神經(jīng)外科雜志,1998,14(2):46.

[2]Whitfield PC,Patel H,Hutchinson PJ,et al.Bifrontal decompressive craniectomy in the management of posttraumatic intracranial hypertension[J].Br JNeurosurg,2001,15(6):500-507.

[3]Doppenberg EM,Choi SC,Bullock R.Clinical trials in traumatic brain injury:lessons for the future[J].J Neurosurg Anesthesiol,2004,16(1):87-94.

[4]The Brain Trauma Foundation.The American association of neurological surgeons.The joint section on neurotrauma and critical care.Initial management[J].J Neurotrauma,2000,17(6-7):463-469.

[5]Eisenberg HM,Gary HE Jr,Aldrich EF,et al.Initial CT findings in 753 patients with severe head injury.A report from the NIH Traumatic Coma Data Bank[J].JNeurosurg,1990,73(5):688-698.

[6]蔣文武,陳江宏,劉曉明.重型顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)中腦環(huán)池的改變及其臨床意義[J].中國實驗診斷學,2010,14(6):853-854.

[7]Hatashita S,Hoff JT.Biomechanics of brain edema in acute cerebral ischemiain cats[J].Stroke,1988,19(1):91-97.

[8]Yamakami I,Yamaura A.Effects of decompressive craniectomy on regional cerebral blood flow in severe head trauma patients[J].Neurol Med Chir(Tokyo)，1993,33(9):616-620.

[9]Burkert W,Plaumann H.The valueof large pressure-relieving trepanation in treatment of refractory brain edema.Animal experiment studies,initial clinical results[J].Zentralbl Neurochir,1989,50(2):106-108.

[10]Ho CL,Wang CM,Lee KK,et al.Cerebral oxygenation,vascular reactivity,and neurochemistry following decompressive craniectomy for severe traumatic brain injury[J].J Neurosurg,2008,108(5):943-949.

[11]郭 偉,尹善浪,林婷婷.顱腦損傷致急性腦疝手術(shù)治療82例臨床分析[J].海南醫(yī)學,2010,21(12):93-94.