結(jié)腸癌急性梗阻22例治療體會(huì)

袁野

在臨床實(shí)踐中，對急性結(jié)腸梗阻，尤其是左半結(jié)腸梗阻的手術(shù)治療方法存在爭議。條件允許時(shí)可在術(shù)中行結(jié)腸灌洗，Ⅰ期根治性腸切除吻合，但對腸管擴(kuò)張明顯、腸壁重度水腫的病例，切除病變腸管后，近遠(yuǎn)切端結(jié)腸管腔相差懸殊，吻合就有困難，勉強(qiáng)吻合后易發(fā)生吻合口瘺。我院自2006年2月至2009年6月共收治22例因結(jié)腸癌引起的腸梗阻病例，經(jīng)過積極準(zhǔn)備后行急診手術(shù)，針對不同病情及腸管的病理改變采用不同的手術(shù)方法，即個(gè)體化處理原則，沒有1例發(fā)生吻合口瘺?，F(xiàn)對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)該病的診斷和治療體會(huì)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組22例，男15例，女7例，年齡36～75歲，右半結(jié)腸癌5例，左關(guān)結(jié)腸癌17例。病史體征:22例全部主訴腹痛、腹脹。大便習(xí)慣改變8例，有膿血便史6例，腹脹有腸型、蠕動(dòng)波、有氣過水聲，腹部可捫及腫塊5例。相關(guān)檢查:除常規(guī)檢查外，著重行下列檢查:腹部立位X線平片均顯腸管擴(kuò)張，多有氣液平。腹部CT檢查8例，可見腸管擴(kuò)張，腸腔積氣、積液，部分病例可見病變部位腸壁增厚。22例均經(jīng)結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸腫瘤，取活檢證實(shí)為結(jié)腸癌。根據(jù)病史、體征即可診斷腸梗阻，再結(jié)合輔助檢查，基本可以明確梗阻的部位。全部病例術(shù)前均為癌性梗阻，結(jié)合術(shù)中探查與活檢，并經(jīng)術(shù)后病理確診。

1.2 治療方法 ①術(shù)前準(zhǔn)備:進(jìn)行相關(guān)檢查，補(bǔ)充水、電解質(zhì)，貧血者輸血。胃腸減壓，應(yīng)用廣譜抗生素，有伴發(fā)病者作相應(yīng)處理，如糖尿病等;②手術(shù)方式:術(shù)中行梗阻近端腸腔減壓，行灌洗時(shí)要避免污染。我們采用如下方法:術(shù)中根據(jù)腫瘤梗阻部位，切斷相應(yīng)腸管的系膜，在腫瘤下緣約4.0～6.0cm切斷腸管，這樣腸管便可拉到腹腔外，將該段腸管送入腹腔鏡術(shù)中使用的一次性滅菌塑料長套內(nèi)(該塑料長2m，另一端扎緊放到地面污物桶內(nèi))。在腫瘤上方切開腸壁，手法擠捏逐步將腸內(nèi)容物排入塑料套內(nèi)，排空腸內(nèi)容，灌洗完畢后，扎緊塑料套上端帶子，在預(yù)定切斷線處切斷腸管，移去標(biāo)本，如此手術(shù)近乎無污染。5例右半結(jié)腸癌性梗阻者均行標(biāo)準(zhǔn)的右半結(jié)腸切除，Ⅰ期回腸-橫結(jié)腸吻合術(shù);1例左半結(jié)腸梗阻行結(jié)腸灌洗后根治性切除+Ⅰ期腸吻合術(shù);14例因近段結(jié)腸嚴(yán)重水腫，腸管擴(kuò)張行根治性切除后近端結(jié)腸單腔造口，遠(yuǎn)端關(guān)閉，其中11例1～3mo后關(guān)閉造瘺;2例乙狀結(jié)腸癌行腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù);另2例因腫瘤無法切除，行橫結(jié)腸造瘺術(shù)。

2 討論

結(jié)腸癌可引起結(jié)腸梗阻，具有易穿孔、診斷困難、術(shù)后并發(fā)癥多、死亡率高的特點(diǎn)。尤其是左半結(jié)腸癌更易引起腸梗阻。由于回盲瓣的防反流作用，此種梗阻為閉襻性，使結(jié)腸內(nèi)壓力不斷升高，腸管被動(dòng)擴(kuò)張，大量糞便積于結(jié)腸內(nèi)，細(xì)菌迅速繁殖，毒素不斷吸收，就診時(shí)多數(shù)患者已經(jīng)完全梗阻，腹痛、腹脹明顯，患者全身情況均較差，往往需要急診手術(shù)解決梗阻，避免結(jié)腸穿孔，挽救患者的生命。

2.1 腸梗阻的診斷 結(jié)直腸癌并發(fā)腸梗阻時(shí)，腫瘤一般較大，多有腸壁分層，臨床癥狀較重。本組22例全部有腸梗阻癥狀，如腹痛、腹脹、腹痛發(fā)作時(shí)可見腸型及蠕動(dòng)波，部分病例有嘔吐，右半結(jié)腸梗阻者發(fā)生嘔吐較早，左半結(jié)腸者嘔吐發(fā)生較晚，腹部壓痛均較輕，出現(xiàn)反跳痛較少。肛門指檢僅在低位直腸癌時(shí)方可觸及腫塊或指套有血。直腸鏡檢在直腸癌腸梗阻病例中可見腸粘破壞，鏡頭不能通過，此種情況，我們曾試圖在直腸鏡下插入肛管以便排氣或灌洗，均未能成功。輔助檢查:本組先予腹部立位平片檢查，均可見腸管擴(kuò)張，大量氣液平面出現(xiàn)，根據(jù)腹部平片所見，即初步確定梗阻的部位，回盲部腫瘤病例多為小腸擴(kuò)張，其余結(jié)腸梗阻，均可見梗阻近側(cè)結(jié)腸擴(kuò)張，并有糞便堆積。值得注意的是，正常人有10% ～20%回盲瓣功能不全，部分結(jié)腸內(nèi)容物可反流入回腸致小腸擴(kuò)張、積氣、積液，易誤診為低位小腸梗阻，需鑒別［1］。結(jié)腸擴(kuò)張到一定程度亦可引起回盲瓣相對性關(guān)閉不全，結(jié)腸內(nèi)容反流入回腸，此類患者病程均較長，病情也較重。稀鋇結(jié)腸造影，可進(jìn)一步確定梗阻部位?；颊卟∏樵试S時(shí)行纖維結(jié)腸鏡檢查，除可觀察腸黏膜有無破壞，還可取活組織檢查。腹部CT等檢查對診斷亦有幫助，腸管病變部位腸壁增厚，管腔明顯狹窄，乃至閉塞，近側(cè)腸管明顯擴(kuò)張，遠(yuǎn)側(cè)腸管變細(xì)、空虛等。

2.2 結(jié)直腸癌腸梗阻的治療 首先給予胃腸減壓，做好各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查，補(bǔ)液糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，輸血糾正貧血，應(yīng)用廣譜抗生素，處理伴發(fā)病。因回盲瓣的防反流作用，結(jié)腸梗阻，尤其左半結(jié)腸梗阻為閉襻性梗阻，使結(jié)腸內(nèi)壓力不斷升高，腸管擴(kuò)張、水腫，嚴(yán)重時(shí)可影響腸壁的血流供應(yīng)，甚至壞死、穿孔。結(jié)腸梗阻時(shí)可發(fā)生腸道菌群易位，患者可有嚴(yán)重的中毒癥狀，所以這些患者均應(yīng)立即手術(shù)，解除結(jié)腸梗阻，排出腸內(nèi)容，切除病變腸管，才能挽救患者的生命。本組病例均在適當(dāng)準(zhǔn)備后急診手術(shù)，正確進(jìn)行術(shù)中減壓，避免污染切口或腹腔是預(yù)防術(shù)后腹腔和切口感染的關(guān)鍵(方法如前述)。有作者認(rèn)為［2］，左半結(jié)腸急診Ⅰ期切除吻合術(shù)仍存在爭議，都有一定的道理，只是大家針對的不同病例不同病情而已。我們對左半結(jié)腸癌梗阻的手術(shù)采取個(gè)體化原則:如患者全身情效較差，術(shù)前貧血重，有低蛋白血癥、糖尿病等伴發(fā)病，術(shù)中見梗阻近側(cè)腸管擴(kuò)張嚴(yán)重，腸壁水腫，有些病例腸管近端擴(kuò)張甚至為遠(yuǎn)端的2倍以上，術(shù)中結(jié)腸灌洗再干凈，吻合仍然很困難，術(shù)后極易發(fā)生吻合口瘺。我們在切除病變腸管后，行近端拉出造瘺，遠(yuǎn)端關(guān)閉，1～3mo后關(guān)閉造瘺口，恢復(fù)生理通道，療效都很滿意。有個(gè)別患者在外院行根治性切除Ⅰ期吻合，但肛門指檢發(fā)現(xiàn)原吻合處已閉塞，手指不能通過，平時(shí)也無肛門排便、排氣，橫結(jié)腸造瘺成為永久性，不能關(guān)閉。我們認(rèn)為這種患者當(dāng)時(shí)可行腹會(huì)陰聯(lián)合切除(Miles手術(shù))或 Hartmann’s手術(shù)，乙狀結(jié)腸永久造口在左下腹要比造口在上腹部方便得多。對于術(shù)中結(jié)腸灌洗比較徹底，腸壁水腫相對較輕，管腔擴(kuò)張不嚴(yán)重的病例，可以行Ⅰ期切除吻合，但一定要做到吻合無張力，遠(yuǎn)側(cè)腸管通暢無阻，術(shù)后堅(jiān)持每天擴(kuò)肛。在本組22例結(jié)腸癌引起腸梗阻的診斷和治療過程中，我們堅(jiān)持以患者的病情為基礎(chǔ)，術(shù)中所見腸管情況為依據(jù)及結(jié)腸灌洗的效果來決定手術(shù)方式，即Ⅰ期切除吻合還是先近端造瘺，Ⅱ期吻合關(guān)閉造瘺，所有病例均順利恢復(fù)，沒有發(fā)生吻合口瘺，療效非常滿意。對結(jié)腸癌導(dǎo)致腸梗阻患者，也應(yīng)該采取個(gè)體化治療，才能取得良好的治療效果。

［1］黃莛庭，主編.腹部外科手術(shù)并發(fā)癥.人民衛(wèi)生出版社，2002:378-389.

［2］李振洪，梁榮中，鄧曉軍，等.結(jié)直腸癌致急性腸梗阻的外科治療.大腸肛門病外科雜志，2002，8(3):165-167.