脊柱結(jié)核手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防與處理

王中吉

我院近20年手術(shù)治療脊柱結(jié)核萬余例，僅就術(shù)中出現(xiàn)各種并發(fā)癥的120例進(jìn)行分析討論。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組120例中，男58例，女62例，≤15歲2例，16～59歲114例，≥60歲4例，頸椎2例，胸椎66例，腰椎52例，食道損傷1例，聲音嘶啞1例，上肢燒灼感與手內(nèi)收肌不全癱1例，氣胸59例，截癱9例，大血管損傷48例，腎上腺皮質(zhì)功能危象1例。

1.2 治療方法 本組均行病灶清除術(shù)

1.3 結(jié)果 脊柱結(jié)核手術(shù)遵循相應(yīng)的手術(shù)原則，可減少并發(fā)癥的發(fā)生。預(yù)防是關(guān)鍵，出現(xiàn)并發(fā)癥應(yīng)及時(shí)正確處理。本組并發(fā)癥經(jīng)積極正確處理，均治愈。

2 討論

2.1 食道損傷 頸椎結(jié)核前入病灶清除術(shù)時(shí)可能誤傷食道，手術(shù)時(shí)要輕柔將食道拉開，必須間斷牽拉，不能長時(shí)間持續(xù)牽拉，防止組織的缺血壞死。切開頸前肌時(shí)，要讓患者做吞咽動(dòng)作，觀察食道是否被拉開，可避免損傷食道。損傷食道后，禁食水可治愈。

2.2 聲音嘶啞 在C6～7水平的手術(shù)后，容易發(fā)生術(shù)后患者聲音嘶啞，一側(cè)聲帶麻痹，其原因大多為拉鉤牽拉所致，挫傷喉返神經(jīng)。外暴露要逐層鈍性分開，牽拉時(shí)必須間斷牽拉，正中軸線上操作，骨膜下推剝，一般在3周～5周內(nèi)可以恢復(fù)，嚴(yán)重者可能要達(dá)6個(gè)月后才能恢復(fù)。

2.3 上肢燒灼感與手內(nèi)在肌不全癱 胸椎第一或第二肋間神經(jīng)可參與臂叢。頸胸段及胸椎1、2結(jié)核，傷及第一或第二肋間神經(jīng)可致上肢燒灼感與手內(nèi)在肌不全癱，手術(shù)時(shí)應(yīng)避免傷及第一、第二肋間神經(jīng)。

2.4 氣胸 這在做肋橫突切除及前外側(cè)減壓等胸膜外暴露的手術(shù)時(shí)容易發(fā)生。胸椎結(jié)核切除肋骨，拔除肋小頭損傷胸膜，腰椎1～3結(jié)核手術(shù)中損傷膈肌腳可出現(xiàn)氣胸，切肋要遵循骨膜下操作原則，肋骨上緣要沿肋骨走行推剝，肋骨下緣要逆肋骨走行推剝;腰椎1～3結(jié)核手術(shù)，剪開腰方肌筋膜時(shí)，在腰椎3處自上而下重直剪切至橫突尖頂部，再沿其尖頂部平行剪至腰椎2及腰椎1的橫突尖頂部，可防止出現(xiàn)氣胸。出現(xiàn)氣胸后，可立即縫合胸膜裂口，但由于胸膜薄，又因隨呼吸不斷的活動(dòng)，縫合時(shí)裂口反而越撕越大，這時(shí)就應(yīng)用附近的肌肉填塞。防止?jié)庖毫魅胄厍皇侵饕?。還可以將導(dǎo)尿管由切口放入胸腔縫合后抽氣拔出，術(shù)畢胸穿抽氣。

2.5 截癱9例 術(shù)中直接損傷脊髓6例，余3例屬間接損傷。

大部分的脊髓損傷與手術(shù)操作失誤有關(guān)。如果患者椎體附件已破壞，尤其是椎弓根的腐蝕和破壞，當(dāng)用骨膜剝離器推剝、頂撬肋骨小頭時(shí)，極易失手陷入椎管內(nèi)。如若術(shù)前X線片未能察覺出隱匿性附件結(jié)核則誤傷的機(jī)會(huì)更大。切剝椎體后部骨塊一次切取骨質(zhì)過多，叩擊力過重;切取后骨刀旋轉(zhuǎn)的方向不正確，使骨塊旋入椎管;硬膜剝離器放置不適當(dāng)，推剝方向不正確;刮勺搔爬對(duì)著脊髓;病椎后部游離死骨，壞死間盤與硬膜粘連;骨塊較大，潛入椎管，骨洞口又小時(shí)強(qiáng)行取拿，動(dòng)作粗暴。小兒椎體軟骨成分多，椎體小，彈性大，不適當(dāng)?shù)蔫徢械榷紝⒃斐杉顾钃p傷。

準(zhǔn)確掌握脊髓與椎管的解剖關(guān)系，注意解剖變異［2，3］。胸6以下椎體結(jié)核的手術(shù)入路在兩側(cè)條件相同的情況下，應(yīng)首選右側(cè)入路為宜，以免損傷最大根動(dòng)脈，造成脊髓血液供應(yīng)不足。病程較長、破壞重、畸形大的患者應(yīng)注意解剖變異。病灶有自然破壞骨洞存在時(shí)，需事先探查清楚后方可清除病灶。鑿切椎體后部時(shí)切不可盲目深切，尤其要注意隱匿性骨洞的存在。對(duì)側(cè)方完整的椎體后方骨洞的鑿切，應(yīng)首先鑿開外殼，探查洞內(nèi)的脊髓前界，明確其解剖關(guān)系后，方可清除病灶。

可能與脊髓微循環(huán)障礙，損傷最大根動(dòng)脈，脊髓代償功能衰竭等綜合因素有關(guān)。胸椎結(jié)核手術(shù)時(shí)鑿切椎體應(yīng)在肋小頭凹前中1/3交界處前鑿切，腰椎應(yīng)在其橫突前一橫指處下鑿，骨鑿的旋轉(zhuǎn)方向應(yīng)以骨鑿的前緣為定點(diǎn)。術(shù)中應(yīng)監(jiān)視脊髓功能，硬膜外麻醉，患者意識(shí)清，能與術(shù)者合作，術(shù)中隨時(shí)做“雙足運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)”，監(jiān)護(hù)脊髓功能，利于防止直接損傷脊髓。

2.6 大血管損傷 腰椎結(jié)核手術(shù)損傷大血管機(jī)會(huì)較其他段為多，在L4～5椎體前方，腹主動(dòng)脈分叉處，下腔靜脈即在其旁，在暴露該處病灶時(shí)，必然會(huì)遇到這些大血管。尤其在有炎性粘連時(shí)，暴露與剝離甚感困難。此時(shí)必須特別小心，以免造成嚴(yán)重的后果。一般動(dòng)脈壁較厚，又有明顯的搏動(dòng)，容易辯認(rèn);而靜脈壁薄，粗又無搏動(dòng)，損傷的機(jī)會(huì)增多，手術(shù)時(shí)可沿膿腫進(jìn)入較為安全，因大血管均在膿腫壁的外方。L4～5椎體結(jié)核病灶清除最好以左側(cè)入路，L5～S1椎體結(jié)核最好以右側(cè)入路，骨病灶臨近動(dòng)脈，動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，以引起術(shù)者注意，避免損傷大血管。L5～S1椎體結(jié)核手術(shù)時(shí)易損傷髂總動(dòng)靜脈、髂內(nèi)動(dòng)靜脈。多因粘連、術(shù)中失誤所致。術(shù)中操作輕柔，助手充分保護(hù)大血管，于骶前凹處點(diǎn)點(diǎn)穿刺連線，可避免損傷大血管。一旦損傷大血管，用手指壓迫損傷處立即用連續(xù)紗布分層疊壓，待穩(wěn)定后縫合腹腔，可使損傷處止血。2～3周后，腹腔內(nèi)紗布周圍有膿性分泌物形成后，血管損傷已愈合，可取出紗布。

2.7 腎上腺皮質(zhì)功能危象 入院前曾服用大量激素類藥物的患者，導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能減退。術(shù)前不補(bǔ)充激素易出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能危象，術(shù)前必須詳細(xì)追問病史，用過激素者，術(shù)前及術(shù)中給予補(bǔ)用激素類藥物，可避免出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能危象，術(shù)中、術(shù)后注意觀察，如出現(xiàn)難治性低血壓，應(yīng)考慮到發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能危象。應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充地塞米松等激素，并給予升壓藥等積極治療。

［1］李鴻儒，等.手術(shù)失誤及處理(骨科).云南科技出版社，209-211.

［2］天津醫(yī)院骨科.臨床骨科學(xué)(2)結(jié)核.人民出版社，1974:249.

［3］吳啟秋.骨關(guān)節(jié)結(jié)核病診療的進(jìn)展.中華骨科雜志，1986，6:317.