用腋窩L形切口進行胸內(nèi)常規(guī)手術

任憲偉 高銳 劉建陽

胸內(nèi)手術多常規(guī)采用后外側(cè)切口，其優(yōu)點是暴露好、適用性廣，但缺點是要切斷較多的胸背部主要肌肉，損傷大、出血多、開關胸費時。術后由于治療及病情的限制，患者須長時間仰臥，切口又接近肩胛骨，故背部切口受壓血運差，張力大，易發(fā)生愈合不良及感染。又加之，在切斷肌肉的同時，所屬神經(jīng)亦被切斷，術后胸背部肌肉多有萎縮及肌力下降。故探索損傷小、暴露好、適用性廣的開胸切口一直為胸外科醫(yī)生所關注。

為了減少開胸損傷，胸背部肌肉薄弱處最被注意，主要部位有聽診三角區(qū)［1］及腋窩，其中又以腋窩切口的研究最多。最早于1954年，Atkius［2］發(fā)表了應用腋窩縱形切口的設想。1976年 Beckrt［3］，發(fā)表了應用腋窩縱形切口進行胸內(nèi)手術50例報道。1980年，中郎等［4］將腋窩切口列為開胸規(guī)定切口之一，并進一步將其劃分為縱形切口、前方切口、側(cè)方切口及前側(cè)方切口等4種腋窩切口，以后國內(nèi)陸續(xù)有關用腋窩切口進行胸內(nèi)手術的報道［5-9］。這些切口由于不橫斷或少橫斷胸背部肌肉，故損傷小、出血少、開胸省時。Stephen等研究此類切口術后肢體及肺功能恢復快且好，切口疼痛輕，止痛藥用量少于后外側(cè)切口。但是由于其暴露差，僅能進行簡單的胸內(nèi)手術，其中以肺大皰、氣胸、膿胸治療為主。直至1980年，劉錕等［11］將腋窩切口改為S形，并同時使用兩把開胸器，使術野暴露得到很大的改善，應用此切口進行了選擇性的肺葉及肺段切除。實踐中我們發(fā)現(xiàn)S形切口也有缺點，由于皮膚切口與肋骨床切口呈垂直交叉狀，為了擴大切口必須大范圍游離皮瓣，故術后易出現(xiàn)皮下積液及皮緣壞死，隨切口的延長此種并發(fā)癥增多加重。

在以上研究的基礎上，我科自1992年10月始將腋窩皮膚切口改為L形，并以此切口作為胸內(nèi)手術的常規(guī)切口，現(xiàn)已17年余，共進行1785例胸內(nèi)手術。雖然曾在采用此切口過程中進行過階段小結(jié)，但是，目前其意義隨時間的延長、量的增加必然會帶來質(zhì)的變化。本文的目的就是更進一步證明腋窩L形切口作為胸內(nèi)手術的可性。

1 操作步驟

患者采取側(cè)臥位，患者上肢抬高、屈曲各90°或120°角。右側(cè)開胸皮膚作L形，開左胸為反L形。切口自腋頂沿腋后線向下，至預計進胸肋骨(上、下肺切除分別切除5、6肋)處轉(zhuǎn)向前，到腋前線止。切開皮下組織，游離并向后上牽拉背闊肌，沿肌纖維走行切開前鋸肌到達肋骨，切除肋骨即可進入胸腔。開胸后先用一把肋骨牽開器將肋骨上下牽開，再放另一把牽開器將切口前后方向牽開，并根據(jù)手術需要調(diào)整兩把牽開器開角，即可以為胸內(nèi)手術提供較滿意的暴露。關胸將肋骨牽開器除去，用鞍狀鉤向后方牽開背闊肌及前鋸肌，先將肋間肌及胸膜掛線，收緊肋骨合攏器后結(jié)扎縫線關閉胸腔。前鋸肌如有滲血可縫合數(shù)針，否則可直接縫皮結(jié)束手術。

2 臨床應用及結(jié)論

外科手術的原則是［13，14］①術野顯露充分;②對組織損傷小;③)有利于術后功能恢復;④適當考慮美觀。以腋窩L形切口進行胸內(nèi)手術符合此原則。

由于此切口位于胸壁肌肉最薄弱處，且從肌肉解剖間隙進胸，不橫斷胸背部肌肉，故損傷小、出血少。此切口進胸失血量約40～80 ml，而后外側(cè)切口進胸失血量約100～200 ml。本組肺切除手術病例，圍手術期輸血者占3.7%(56/1520)，肺癌手術輸血者占2.5%(31/1235)，手術失血量的減少，雖與胸內(nèi)手術操作有關，但切口出血少也是其中因素之一。

本切口具有較好的暴露，基本上可以滿足各類胸內(nèi)手術要求。17年來我科共進行胸科手術1836例，其中20例氣管或隆突切除成形術、10例食管拔脫術、20例胸膜外縱隔腫瘤切除術、15例胸骨后甲狀腺腫切除術、6例胸廓成形術采用其他切口外，余者均采用腋窩L形切口，其使用率占同期胸科手術的97.2%(1785/1836)，占胸腔內(nèi)手術的98.5%(1785/1812)，可見此切口的適用性。本組病例手術難度及廣度可以代表胸外科當前水平，在肺癌手術中有15.5%(192/1235)行心包內(nèi)結(jié)扎血管;有9.7%(120/1235)行胸膜外肺切除;有2.4%(30/1235)同時切除骨性胸壁，其中有2例包括第1肋骨的切除;有13.9%(172/1235)病例行袖狀肺葉切除，以及上腔靜脈部分側(cè)壁切除(15例)、部分左心房切除(20例)、肺動脈成型術(17例)以及半隆突(41例)，可以代表手術難度，而手術探察率為1.05%(13/1235)，低于通常水平。另外，為了預防復發(fā)及對姑息性切除者進行治療，有62例肺癌手術病例經(jīng)切除肺葉所屬肺動脈中樞端置入皮下注藥泵，以備術后化療。又加之，應用此切口進行了各類食管及賁門手術，特別是應用此切口進行了經(jīng)食管裂孔游離胃的中上段食管癌切除術，可見此切口適用的廣泛性。

此切口不但具有良好的暴露，而且可根據(jù)手術的需要多方向延長，本組病例向前延長較多，如食管及賁門手術多數(shù)病例須沿肋骨向前延L形切口下橫線，少數(shù)延長為胸腹聯(lián)合切口，便于游離胃。為了切除受累的上胸部后肋，有的需要向后延長下橫線，使切口呈一狀。

此切口不橫斷胸背部肌肉，故術側(cè)上肢活動多無影響。術后臥位時不壓迫切口，易愈合，本組只有20例發(fā)生皮瓣下積液，經(jīng)拆除縫線引流而愈，余者切口均Ⅰ期愈合。切口疼痛輕，特別是咳嗽時夾緊上臂壓護切口則疼痛明顯減輕，有利肺功能恢復。另外切口位于腋窩掩蔽處，對外觀影響小。

通過17年來1785例手術實踐，我們認為以腋窩L形切口進行胸內(nèi)手術，符合外科切口原則，故推薦其作為胸內(nèi)手術常規(guī)切口。

［1］向小勇，林尚清，李發(fā)蔭，等.經(jīng)聽三角小切口胸膜切除術治療自發(fā)性氣胸.中華胸心血管外科雜志，1995，11(1):58.

［2］Atkins HJ:Sympathectomy by the axillary approach.Lancet，1954，266:538.

［3］Becker BM:Transaxillary minithoracotomy:The optimal approach for certain pulmonary and mediastinal less.Ann Thorac Surg，1976，22:254.

［4］白田中陸郎，松原義人，船津武志，他著.呼吸器外科手術書.金芳堂株式會社，1980:9-88.

［5］賈松巖.小切口早期開胸治療小兒急性膿胸.實用外科雜志，1986，6(4):224.

［6］李志軍，李翠艷，劉國津.復發(fā)性自發(fā)性氣胸經(jīng)腋下切口治療的改進.中華心血管雜志，1994，10(4):360.

［7］藏建洲，王志杰，張志宏，等.腋下小切口加直達喉鏡治療自發(fā)性氣胸.中華心血管外科雜志，1995，11(4):195.

［8］劉志遠，尤慶生，董漢宣.腋下小切口治療4例雙側(cè)自發(fā)性氣胸.中華心血管外科雜志，1996，12(3):142.

［9］朱成楚，葉家洪，毛衛(wèi)華.外科治療自發(fā)性氣胸26例.中華心血管外科雜志，1996，12(3):145.

［10］Stephen RH，Rodneg JL，Theresa MB，et al.The effect of muscle-Sparing Versus Standard Posterolateral thioracolomg on Pulmonary Sunction muscle strength and Postoperative Pain.Jthorac Cardiovasc Surg，1991，101:394.

［11］劉錕，路明遠，張廣付.經(jīng)腋窩S形切口進行胸內(nèi)手術.中華外科雜志，1980，18(4):375.

［12］華新民，盧衛(wèi)平，張玉清，等.以腋窩L行切口為胸內(nèi)常規(guī)手術切口的探討.使用腫瘤學雜志，1998，12(1):39.

［13］顧愷時.胸心外科手術學.人民衛(wèi)生出版社，1993:275.

［14］黃孝邁.現(xiàn)代胸外科學.人民軍醫(yī)出版社，1991:144.