小兒氯胺酮麻醉期間的氣道觀察與護(hù)理

張艷麗

氯胺酮是唯一具有確切鎮(zhèn)痛作用的靜脈麻醉藥［1］。廣泛應(yīng)用于小兒麻醉的全麻藥，由于氯胺酮對呼吸有輕度的抑制作用，因此采用氯胺酮麻醉的小兒，對氣道的觀察與護(hù)理尤為重要。本文總結(jié)了100例小兒氯胺酮麻醉期間的呼吸道監(jiān)測與護(hù)理措施，現(xiàn)將體會介紹如下。

1 臨床資料

本組100例患者，男60例，女40例，年齡在6個月至12歲。手術(shù)種類包括頭面部手術(shù)10例，四肢手術(shù)22例，中下腹部手術(shù)18例，疝、鞘膜積液手術(shù)46例，其他手術(shù)4例。術(shù)前常規(guī)用苯巴比妥鈉4mg/kg，阿托品0.02mg/kg肌肉注射，不合作小兒氯胺酮(6.2±1.8)mg/kg肌肉注射，待患兒安靜后開放靜脈通道，手術(shù)開始時緩慢靜注氯胺酮(1.5±0.5)mg/kg，并根據(jù)手術(shù)時間和患兒具體情況酌情追加輔助藥。手術(shù)時間30 min～3 h，由于術(shù)中密切觀察，妥善處理，全部病例中無死亡，術(shù)后隨訪無并發(fā)癥。

2 護(hù)理措施

2.1 術(shù)前安慰患兒，減少哭鬧，從而減少胃腸脹氣和呼吸道分泌物增加。應(yīng)詳細(xì)詢問禁食和禁水情況，必須嚴(yán)格禁食禁水4～6 h［2］。術(shù)前測量體重，以便準(zhǔn)確計算用藥量。小兒舌大、頸短，呼吸道管徑較小，腺體分泌旺盛，呼吸儲備差，呼吸道阻塞較為常見，其中舌后墜和分泌物過多是呼吸道阻塞的常見原因。使用氯胺酮會使唾液及呼吸道分泌物增加，易引起喉痙攣，故術(shù)前常規(guī)應(yīng)用抗膽堿類藥物抑制腺體分泌。

2.2 備好吸引器，氧氣，氣管插管等急救用品和藥品，以防止嘔吐及食物返流引起窒息。進(jìn)入手術(shù)室后，應(yīng)于患兒肩下墊以海綿墊或薄枕，高度以能讓患兒雙肩舒展、頭略后仰為準(zhǔn)，以增加咽喉部的通氣功能。

2.3 術(shù)中患兒均監(jiān)測血氧、脈搏，年長兒監(jiān)測血壓。手術(shù)室護(hù)士與麻醉師密切配合，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。幼兒以腹式呼吸為主，術(shù)中應(yīng)隨時提醒手術(shù)人員忌用自己的手或器械壓迫患兒腹部影響呼吸。腹部手術(shù)操作動作應(yīng)輕柔，確保腹式正常呼吸。

2.4 氯胺酮應(yīng)稀釋后緩慢靜脈注射，若注射速度過快、劑量過大、間隔時間過短均對呼吸有明顯抑制作用。注意個體差異，對呼吸抑制的藥物盡量慎用。

2.5 氯胺酮麻醉的患兒雖意識消失，但仍保持吞咽反射。由于患兒神志不清，呼吸道分泌物不易排出，極易誘發(fā)呼吸道梗阻。為保持呼吸道通暢，應(yīng)采取平臥，頭偏向一側(cè)，如有分泌物應(yīng)及時吸出。特別對手術(shù)時間長、用藥量大的患兒，術(shù)中及時吸痰并面罩給氧為最佳。一旦發(fā)生喉痙攣，應(yīng)立即插管，高流量面罩供氧，插管大小應(yīng)合適，動作輕柔敏捷。

2.6 加強基礎(chǔ)護(hù)理，密切監(jiān)測患兒體溫，全麻患兒術(shù)前均應(yīng)用抗膽堿能藥物，可抑制下丘腦功能，抑制皮膚黏膜腺體分泌，使呼吸道分泌物減少，散熱減少。另一方面，氯胺酮可使肌肉張力增高，產(chǎn)熱增加［3］，故術(shù)中應(yīng)監(jiān)測患兒體溫，在體溫超過38℃時應(yīng)采取降溫措施。使患兒體溫保持在一個穩(wěn)定水平。氯胺酮麻醉術(shù)中出現(xiàn)肢體肌肉的不自主動作，為防止患兒受到傷害，應(yīng)用柔軟約束帶固定好。

2.7 氯胺酮可使大腦邊緣興奮，蘇醒期還易出現(xiàn)譫妄、喊叫、幻覺、眼球振顫等癥狀，切忌在患兒未徹底清醒前拍打或呼喊患兒，應(yīng)保持安靜，減少刺激，使癥狀逐漸消失。

2.8 手術(shù)結(jié)束后，需常規(guī)吸氧，如果患兒出現(xiàn)舌后墜現(xiàn)象，可以將患兒頭稍微后仰，拉直氣道。也可放口咽通氣道。運送途中需攜帶小兒呼吸氣囊，必要時攜帶手提式血氧監(jiān)護(hù)儀。注意觀察患兒口唇顏色、肢體顏色及血氧飽和度，以保證運送安全。

3 討論

氯胺酮是一種“解離性”全麻藥，能阻斷痛覺沖動向丘腦和新皮質(zhì)的傳導(dǎo)，同時又能興奮腦干及邊緣系統(tǒng)，引起意識模糊，短暫性意識缺乏及滿意的鎮(zhèn)痛效果［4］。因其具有使用方便，誘導(dǎo)迅速，深度鎮(zhèn)痛等優(yōu)點，主要適用于小兒麻醉。但其麻醉后唾液和支氣管分泌物增加，不利于保持呼吸道通暢，極易發(fā)生呼吸抑制，喉頭分泌物的刺激可能誘發(fā)喉痙攣，還有誤吸的危險。因此術(shù)中氣道的管理尤為重要。只有做好充分術(shù)前準(zhǔn)備，密切觀察病情變化，確保呼吸道通暢，才可以確保患兒生命安全，提高手術(shù)質(zhì)量。

［1］戴體俊.麻醉藥理學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2005:81.

［2］岳云，吳新民，羅愛倫.臨床麻醉學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2007:779.

［3］莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2004:475-1438.

［4］李暉.藥理學(xué).東南大學(xué)出版社，2007:115.