論子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病診斷及治療

張 峰

河北大學(xué)衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院，河北 保定 071000

1 內(nèi)異癥的發(fā)病學(xué)說(shuō)

內(nèi)異癥最早是由Rokitansky于1860年首次發(fā)現(xiàn)并報(bào)道的，該病癥主要影響生育年齡的婦女，絕經(jīng)或卵巢切除后內(nèi)異病灶自然消退，提示內(nèi)異癥是雌激素依賴性疾病。近年來(lái)，隨著分子生物學(xué)及免疫學(xué)技術(shù)的發(fā)展，認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥是個(gè)多因素形成的疾病，與免疫、遺傳、內(nèi)分泌、環(huán)境等因素有關(guān)，但內(nèi)異癥確切病因和病理機(jī)制尚不清楚[1]。1921年Sampson提出的經(jīng)典的子宮內(nèi)膜種植學(xué)說(shuō)指出經(jīng)期時(shí)經(jīng)血中所含的子宮內(nèi)膜碎片可隨經(jīng)血逆流，經(jīng)輸卵管進(jìn)入腹腔，種植于卵巢和鄰近的盆腔腹膜，并在該處繼續(xù)生長(zhǎng)和蔓延，以致形成子宮內(nèi)膜異位癥。目前，子宮內(nèi)膜種植學(xué)說(shuō)為普遍接受的內(nèi)異癥發(fā)病理論。但臨床發(fā)現(xiàn)，經(jīng)血逆流在生育期婦女中非常普遍[2]，發(fā)生率可高達(dá)90%，并且有無(wú)內(nèi)異癥的婦女腹腔液中都證實(shí)有存活的內(nèi)膜細(xì)胞，而內(nèi)異癥的患病率僅占10%左右，說(shuō)明經(jīng)血逆流只是子宮內(nèi)膜異位癥的誘因。內(nèi)異癥發(fā)病的分子機(jī)制假說(shuō)“在位內(nèi)膜決定論”，對(duì)經(jīng)典的子宮內(nèi)膜種植學(xué)說(shuō)的重大修正，得到了國(guó)內(nèi)外學(xué)者的高度關(guān)注和認(rèn)可。因此，子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病學(xué)說(shuō)是不斷完善的，闡明子宮內(nèi)膜在腹腔內(nèi)種植生長(zhǎng)的機(jī)理才是認(rèn)識(shí)內(nèi)異癥發(fā)病的關(guān)鍵。

2 內(nèi)異癥發(fā)病的一般模式

內(nèi)異癥發(fā)生學(xué)上的子宮內(nèi)膜種植學(xué)說(shuō)與腫瘤細(xì)胞的播散很相似。子宮內(nèi)膜與腹膜建立接觸、并進(jìn)一步侵犯腹膜的機(jī)理是我們認(rèn)識(shí)內(nèi)膜細(xì)胞異位種植的重要分子基礎(chǔ)。在內(nèi)異癥發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中，子宮內(nèi)膜的粘附、侵襲以及血管生成可能是子宮內(nèi)膜細(xì)胞在異位種植生長(zhǎng)的三個(gè)重要環(huán)節(jié)。

3 子宮內(nèi)膜異位癥的臨床診斷方法

內(nèi)異癥是一種始于細(xì)胞水平而終止于以盆腔疼痛和不孕為特點(diǎn)的持續(xù)性病變，是由具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜出現(xiàn)在子宮腔以外部位引起的疾患。子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病復(fù)雜、治療難度大，及時(shí)準(zhǔn)確診斷對(duì)于提高治愈率、減輕患者痛苦具有重要臨床意義[3]。

3.1 影像學(xué)診斷

影像學(xué)診斷最常使用的是超聲檢查、CT和MRI，子宮輸卵管造影(HSG)，對(duì)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫有重要的輔助診斷價(jià)值，但早期的內(nèi)異癥病灶影像學(xué)診斷多無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)。

3.2 血清及腹腔液標(biāo)記物

卵巢癌相關(guān)抗原(CA125)測(cè)定是公認(rèn)的輔助檢查內(nèi)異癥的非創(chuàng)傷性檢查，敏感性隨內(nèi)異癥病情加重而升高[4]。

3.3 腹腔鏡診斷

國(guó)內(nèi)外已經(jīng)公認(rèn)，腹腔鏡診斷是內(nèi)異癥診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[5]，特別是對(duì)盆腔檢查和B超檢查均無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)的不孕或腹痛患者更是唯一手段，腹腔鏡下對(duì)可疑病變進(jìn)行活檢可以確診[6]。此外，內(nèi)異癥的臨床分期也只有在腹腔鏡或開(kāi)腹探查的直視下方可確定。雖然腹腔鏡有放大作用，且較開(kāi)腹探查更清楚，但仍然有可能漏診，其不足之是無(wú)法發(fā)現(xiàn)微小病灶，不能反復(fù)實(shí)施等，但截止目前為止，仍然是一致公認(rèn)的最理想的診斷方法。

近年來(lái)，經(jīng)陰道注水腹腔鏡(THL)已用于內(nèi)異癥的診斷和治療。THL類似于宮腔鏡檢查，手術(shù)成功率高達(dá)95%，等于腹腔鏡診斷的符合率(81.8%)。目前國(guó)內(nèi)也有醫(yī)院開(kāi)展了THL，認(rèn)為T(mén)HL將逐步取代診斷性腹腔鏡，越來(lái)越多地應(yīng)用于盆、腹腔病變的診斷和治療。

4 內(nèi)異癥的治療方法

子宮內(nèi)膜異位癥治療的目的主要是：預(yù)防和控制疼痛；縮減及去除病灶，恢復(fù)正常解剖；治療和促進(jìn)生育；預(yù)防和減少?gòu)?fù)發(fā)。研究異位內(nèi)膜和在位內(nèi)膜的各種酶及細(xì)胞因子是內(nèi)異癥發(fā)病機(jī)制探索的新靶點(diǎn)，有可能成為內(nèi)異癥治療的突破點(diǎn)，選擇這些酶或細(xì)胞因子作為標(biāo)志物可為臨床觀測(cè)治療效果提供良好的指標(biāo)，抗粘附、抗侵襲、抗血管形成有可能成為治療子宮內(nèi)膜異位癥的新突破點(diǎn)。目前報(bào)道的主要治療手段有藥物治療和手術(shù)治療。

4.1 藥物治療

4.1.1 激素類藥物治療內(nèi)異癥

子宮內(nèi)膜異位癥是激素依賴性疾病，體內(nèi)高孕激素水平可引起內(nèi)膜組織蛻膜樣變、萎縮；低激素狀態(tài)可引起內(nèi)膜萎縮。藥物治療即是通過(guò)激素的作用抑制卵巢功能，使環(huán)境不利于內(nèi)膜的增殖和生長(zhǎng)，從而抑制異位內(nèi)膜的種植和生長(zhǎng)。常用的藥物孕激素、達(dá)那哇、內(nèi)美通和促性腺激素釋放激動(dòng)劑(GnRHa)等[7]。這些藥物臨床使用有一定療效，能緩解痛經(jīng)癥狀，縮小異位灶，但均有較明顯的不良反應(yīng)。

近年來(lái)隨著對(duì)內(nèi)異癥發(fā)病的分子機(jī)制的深入研究，為治療提供了新的對(duì)策，如抗粘附、抗侵襲、抗血管形成及激素代謝與受體干預(yù)等。

4.1.2 中醫(yī)方法治療內(nèi)異癥

中醫(yī)治療內(nèi)異癥目前也是研究熱點(diǎn)之一，血瘀作為子宮內(nèi)膜異位癥公認(rèn)的病機(jī)，“活血化瘀”成為治療本病的根本大法，中醫(yī)治療子宮內(nèi)膜異位癥也是以“血瘀”為核心展開(kāi)的[8]。同時(shí)要結(jié)合目前中醫(yī)基礎(chǔ)研究及中藥藥理研究進(jìn)展，進(jìn)一步探討內(nèi)異癥的病機(jī)和指導(dǎo)臨床用藥。

4.2 手術(shù)治療

手術(shù)是治療子宮內(nèi)膜異位癥的重要措施。手術(shù)對(duì)于減輕疼痛、恢復(fù)生育功能、延緩復(fù)發(fā)是有幫助。目前保守性手術(shù)一般都通過(guò)腹腔鏡完成。目前，腹腔鏡手術(shù)在內(nèi)異癥治療中的地位顯得越來(lái)越重要。但具體治療還要結(jié)合患者的年齡、婚育狀態(tài)、妊娠希望、癥狀、病變程度和過(guò)去的診療情況等，制定個(gè)體化治療方案。

總之，子宮內(nèi)膜異位癥是一種發(fā)病復(fù)雜、較難診斷的疾病，嚴(yán)重影響婦女身心健康，雖然內(nèi)異癥作為一種雌激素依賴性疾病，我們對(duì)內(nèi)異癥的研究已經(jīng)有了一定的進(jìn)步，但是其發(fā)病的具體機(jī)制尚不十分清楚，還有許多問(wèn)題需要我們?nèi)パ芯俊⑷ソ鉀Q；盡可能早的找出內(nèi)異癥發(fā)病的確切機(jī)制，這將對(duì)預(yù)防、預(yù)測(cè)內(nèi)異癥的發(fā)生以及尋找新的內(nèi)異癥診斷、治療途徑具有十分重要的意義。

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