心電圖的標(biāo)準(zhǔn)化與解析

張海澄

自19世紀(jì)末Einthoven發(fā)明的弦線式心電圖機(jī)應(yīng)用于臨床以來，心電圖的應(yīng)用已經(jīng)有百余年的歷史，心電圖早已成為心血管疾病診斷中最普遍采用的方法和臨床工作中最基礎(chǔ)的檢查工具。

1992年，AHA/ACC曾聯(lián)合發(fā)表了心電圖應(yīng)用指南。鑒于心電圖的應(yīng)用范圍非常廣泛，準(zhǔn)確的記錄和精確的分析有著重要的臨床意義。為達(dá)到臨床醫(yī)師和患者所期望的高精水平，應(yīng)針對心電圖記錄分析的整個(gè)過程，建立和堅(jiān)持經(jīng)專家完善認(rèn)可的、以臨床證據(jù)為基礎(chǔ)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。然而，自1978年以來，心電圖的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)并未進(jìn)行全面的更新。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的迅猛進(jìn)展，數(shù)字信號采集與處理、自動(dòng)測量、自動(dòng)診斷等方面均取得了長足發(fā)展，對心電圖的標(biāo)準(zhǔn)化提出了新挑戰(zhàn)?；诖?，AHA聯(lián)合ACC、HRS對心電圖標(biāo)準(zhǔn)化和解析更新，并被國際計(jì)算機(jī)心電圖協(xié)會(huì)認(rèn)可［1-6］。本次更新旨在:(1)審核目前記錄和解析心電圖的技術(shù)現(xiàn)狀;(2)簡化和統(tǒng)一各種描述性的診斷術(shù)語。目前國內(nèi)不論是在診斷標(biāo)準(zhǔn)還是診斷術(shù)語方面都較為混亂，因此該指南的提出顯得十分的必要，這也是在國際交流中所必須做到的部分。下面就這幾部分的核心內(nèi)容進(jìn)行簡要解讀。

一、靜息心電圖及技術(shù)

該部分闡述靜息心電圖及其技術(shù)之間的關(guān)系，旨在促進(jìn)對心電圖形成原理的理解，確立臨床實(shí)踐中能提高心電圖的準(zhǔn)確度及實(shí)用性的標(biāo)準(zhǔn)，討論心電圖的代表波形及其測量方法，特別強(qiáng)調(diào)了能夠自動(dòng)測量、自動(dòng)導(dǎo)出診斷報(bào)告的數(shù)字信號采集及計(jì)算機(jī)信號處理技術(shù)，并重申了導(dǎo)聯(lián)位置、記錄的方法及波形。

1.心電信號及處理:數(shù)字化12導(dǎo)聯(lián)心電圖的自動(dòng)化分析涉及信號分析和診斷分類兩方面的問題。心電圖處理過程包括:信號采樣(包括濾波)，數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換或?yàn)檫M(jìn)一步處理做數(shù)據(jù)準(zhǔn)備，波形識別，這診斷分類等。心電圖波形間期的綜合測量值是通過在多個(gè)導(dǎo)聯(lián)中的時(shí)間連貫數(shù)據(jù)來確定波形最早起點(diǎn)和最晚終點(diǎn)的方法獲得的。常規(guī)檢查時(shí)，心電圖報(bào)告中必須注明P波時(shí)限、PR間期、QRS波群時(shí)限和QT間期的綜合性測量值。

2.常規(guī)導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)與拓展:負(fù)責(zé)記錄心電圖的醫(yī)技人員和其他醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該在皮膚準(zhǔn)備、正確電極放置和患者的體位方面定期進(jìn)行再培訓(xùn)。所有的導(dǎo)線都為雙極導(dǎo)聯(lián)，V5、V6電極放在V4水平比放在第5肋間更可取，V5電極放在V4、V6電極中間比放在腋前線處可重復(fù)性更好，對于女性，目前仍建議放在乳房之下。另外，數(shù)字化心電圖機(jī)對心電圖的描記能夠精確地提供多導(dǎo)聯(lián)的即刻匯總信息，可以最大限度地減少誤差。專家共識推薦選擇性使用Cabrera肢體導(dǎo)聯(lián)排列順序，鼓勵(lì)生產(chǎn)帶有該排列順序的心電圖機(jī)。Cabrera提出的肢體導(dǎo)聯(lián)排列順序已經(jīng)應(yīng)用25年，2000年歐洲心臟病學(xué)會(huì)和美國心臟病學(xué)會(huì)(ESC/ACC)指南推薦其作為12導(dǎo)聯(lián)心電圖的通用排列方式。Cabrera科學(xué)地重新排列了額面六導(dǎo)聯(lián)，就像水平面心前導(dǎo)聯(lián)V1～V6的順序一樣，把額面肢體導(dǎo)聯(lián)從左到右依次為 aVL、Ⅰ、－aVR、Ⅱ、aVF、Ⅲ。Cabrera排序除有助于心肌缺血/梗死的定位外，也有助于計(jì)算額面電軸。－aVR的應(yīng)用還有助于提高梗死相關(guān)血管的判定、危險(xiǎn)性評估等。

3.非傳統(tǒng)導(dǎo)聯(lián)的應(yīng)用:專家共識指出，通過軀干電極記錄的心電圖不等同于標(biāo)準(zhǔn)心電圖，坐位和立位記錄的心電圖也不等同于標(biāo)準(zhǔn)臥位心電圖，特殊位置記錄的心電圖必需清楚標(biāo)明。人工合成12導(dǎo)聯(lián)心電圖不等同于標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，不能代替標(biāo)準(zhǔn)心電圖推薦常規(guī)使用;所有人工合成12導(dǎo)聯(lián)心電圖必需清楚標(biāo)明，且一般適用于監(jiān)護(hù)心律等，不推薦為心電圖常規(guī)使用方法之一。在下壁急性心肌梗死(AMI)時(shí)推薦增加右胸導(dǎo)聯(lián)記錄，但不建議在無下壁心梗時(shí)記錄;在急性冠脈綜合征(ACS)有ST段抬高證據(jù)依賴的治療中推薦使用增加后胸導(dǎo)聯(lián)記錄，對無ACS的患者，不建議常規(guī)增加;由于ST段向量越來越有助于提高AMI的診斷分類，在心電圖的自動(dòng)報(bào)告中建議增加ST段額面電軸。

4.導(dǎo)聯(lián)錯(cuò)接與電極位置不當(dāng):常規(guī)記錄心電圖的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)接受培訓(xùn)以避免導(dǎo)聯(lián)切換錯(cuò)誤的發(fā)生，同時(shí)導(dǎo)聯(lián)錯(cuò)接檢測算法應(yīng)當(dāng)成為數(shù)字化心電圖機(jī)的組成部分。在急性或者亞急性心電監(jiān)護(hù)時(shí)，確保應(yīng)用體表標(biāo)志以提高電極位置的重復(fù)性，避免不正確的電極安置。

5.心電圖的計(jì)算機(jī)解釋:心電圖的計(jì)算機(jī)報(bào)告是心電工作者的輔助工具，所有基于計(jì)算機(jī)的心電圖報(bào)告必須經(jīng)醫(yī)生審閱。

二、心電圖診斷術(shù)語

專家共識將心電圖診斷術(shù)語分為首要診斷術(shù)語、次要診斷術(shù)語、修飾性詞匯、簡明比較性術(shù)語、單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用上述標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范、常用組合型術(shù)語6個(gè)部分。

1.首要診斷術(shù)語:首要的診斷術(shù)語包括14個(gè)類別共117種診斷術(shù)語，大部分是非描述性的且能獨(dú)立表達(dá)臨床意義。專家共識大部分與我國1997年發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)相一致，部分相異，專家共識建議將竇房或者房室傳導(dǎo)阻滯中的“傳導(dǎo)”省略。同時(shí)將期前收縮統(tǒng)一稱為早搏，使用竇性停搏，刪去“竇性靜止”一詞。

2.次要診斷術(shù)語:次要診斷術(shù)語(附加術(shù)語)分為兩部分，一部分為建議性術(shù)語，建議臨床醫(yī)生隨訪;一部分為考慮性術(shù)語，至少不除外一種心電圖的異常。專家共識列舉了心電圖可定性的臨床疾病、藥物及電解質(zhì)紊亂所致心電圖改變的診斷性名詞，共計(jì)27條。首要診斷術(shù)語和次要診斷術(shù)語構(gòu)成“核心術(shù)語”，糾正了以往一些模糊的界定，是臨床工作者書寫報(bào)告中具有指導(dǎo)意義的重要文件。

3.修飾性詞匯及比較性術(shù)語:修飾性詞匯用來修飾診斷術(shù)語，僅能限制而不能改變核心術(shù)語的意義。值得注意的是，心肌梗死的修飾性詞仍然沿用急性、亞急性、陳舊性等詞匯。應(yīng)用比較術(shù)語就要求臨床工作者在作出診斷時(shí)，應(yīng)當(dāng)參照以往資料作出比較性分析，并且簡明比較性術(shù)語表明6種值得注意的心電圖改變。專家共識還制定了單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用上述標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范，列出了常用的組合型術(shù)語，通常是由首要術(shù)語、次要術(shù)語及修飾語組合而來。影像學(xué)技術(shù)包括超聲、核磁共振成像(MRI)等都表明目前的心肌梗死(MI)部位描述性術(shù)語需要修改，國際動(dòng)態(tài)心電圖及無創(chuàng)性心電學(xué)會(huì)推薦使用新的診斷性術(shù)語。最新推出的專家共識認(rèn)為目前尚無足夠的新的數(shù)據(jù)來廢除已有的術(shù)語，因此仍列出傳統(tǒng)術(shù)語，當(dāng)證據(jù)充足時(shí)再予以更新。

三、室內(nèi)傳導(dǎo)障礙

專家共識保留了1985年WHO/ISFC“室內(nèi)傳導(dǎo)障礙和心室預(yù)激心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)”中的部分定義和標(biāo)準(zhǔn)，但對兒童的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了補(bǔ)充，包括兒童正常額面電軸和電軸偏移的范圍。

1.正常QRS波群時(shí)限:QRS波群時(shí)限取決于測量采用的方法及受檢者的年齡和性別。QRS波群整體時(shí)限，即所有導(dǎo)聯(lián)QRS波群最早起點(diǎn)至最晚終點(diǎn)之間的時(shí)限。QRS波群時(shí)限可能隨心臟的增大而延長，因此專家建議QRS波群時(shí)限延長定義為:＜4歲，≥90 ms;4～16歲，≥100 ms;≥16歲，＞110 ms。

2.平均心電軸:專家共識對心電軸正常值也做了修訂，匯總?cè)绫?。

表1 心電軸正常值范圍

3.非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)障礙:對于QRS波群時(shí)限:成人＞110 ms，8～16 歲兒童 ＞90 ms，8 歲以下兒童 ＞80 ms者，如達(dá)不到右束支阻滯或左束支阻滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)，則稱為非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)障礙。

4.不建議自動(dòng)報(bào)告使用的術(shù)語:(1)Mahaim預(yù)激:此型不能通過心電圖做出診斷。(2)不典型左束支阻滯，雙束支阻滯，雙分支阻滯，三分支阻滯。由于導(dǎo)致這些心電圖改變的解剖及病理異常變異較大，寫作組建議對每一種傳導(dǎo)阻滯的異常單獨(dú)描述，而不籠統(tǒng)的用雙分支阻滯、三分支阻滯、多分支阻滯表示。(3)Brugada波:指V1導(dǎo)聯(lián)的RBBB伴ST段改變。由于有3種不同形態(tài)的ST段抬高，且此圖形并非Brugada綜合征患者所獨(dú)有，因此，寫作組建議不再用于心電圖自動(dòng)分析報(bào)告，而由醫(yī)生全面進(jìn)行評價(jià)后慎重做出診斷。(4)左間隔支阻滯:缺乏可被廣泛接受的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

5.其他術(shù)語:(1)梗死周圍阻滯:在下壁或側(cè)壁心肌梗死時(shí)，梗死區(qū)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波，如果QRS波終末增寬，且與Q波方向相反(QR型)，那么梗死周圍可能存在傳導(dǎo)阻滯。(2)缺血周圍阻滯:急性心肌缺血損傷時(shí)，QRS波群時(shí)限一過性增寬伴ST段偏移。

四、ST段、T波、U波和QT間期

本部分專家共識主要對ST段、T波、U波和QT間期的測量、描述及分析等多方面做了闡述。

1.原發(fā)性與繼發(fā)性復(fù)極異常:專家共識指出，由于原發(fā)性復(fù)極異常反映了心室肌細(xì)胞復(fù)極特性的改變，對于鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性復(fù)極異常具有重要的臨床意義，并且建議應(yīng)用心電圖機(jī)自動(dòng)分析程序?qū)烧哌M(jìn)行鑒別。

2.ST段異常:鑒別各種原因引起的ST段異常比較困難，心電圖分析報(bào)告應(yīng)根據(jù)患者的年齡、性別對ST段異常改變進(jìn)行定性描述，對ST段壓低超過0.1 mV者，應(yīng)加以標(biāo)明。此外，還應(yīng)結(jié)合患者其他心電圖的異常改變和臨床情況，提出可能引起ST-T異常改變的一種或多種原因。評價(jià)ST段抬高時(shí)，應(yīng)依據(jù)基于大樣本人群觀察資料得出的參考值，根據(jù)年齡、性別、種族等進(jìn)行分析，將其整合在心電圖機(jī)的自動(dòng)分析系統(tǒng)中，盡量避免對心肌缺血損傷、心肌梗死和心肌炎做出錯(cuò)誤診斷。

3.T波異常:可以用高尖、對稱、雙向、低平和倒置等對T波進(jìn)行定性描述，Ⅲ、aVL、V2～V6導(dǎo)聯(lián)T振幅－0.1～－0.5 mV稱為T波倒置。Ⅰ、Ⅱ、aVL、V2～V6導(dǎo)聯(lián)T波振幅－0.5～－1.0 mV稱為T波深倒置。Ⅰ、Ⅱ、aVL、V2～V6導(dǎo)聯(lián) T波振幅＞－1.0 mV稱為巨大倒置T波。T波振幅低于同導(dǎo)聯(lián)R波振幅的1/10，稱為T波低平。Ⅰ、Ⅱ、aVL、V2～V6導(dǎo)聯(lián)T波振幅在0.1～－0.1 mV，而Ⅰ、Ⅱ、aVL導(dǎo)聯(lián)R波振幅＞0.3 mV，稱為T波平坦。專家共識指出，心電圖報(bào)告中應(yīng)當(dāng)描述T波形態(tài)的異常，識別相關(guān)ST段改變，并說明上述改變的原因或?qū)⑵錃w為不確定性T波異常。T波電交替預(yù)示潛在的心室復(fù)極不穩(wěn)定，是惡性心律失常的預(yù)測指標(biāo)之一。

4.U波異常:目前認(rèn)為U波是出現(xiàn)在T波之后的低頻振幅波，是心臟的一種電機(jī)械現(xiàn)象。V2、V3導(dǎo)聯(lián)U波最顯著，而肢體導(dǎo)聯(lián)不明顯，U波振幅約為0.33 mV或T波振幅的11%。而U波具有頻率依賴性，心率＞95bpm時(shí)很少出現(xiàn);而心動(dòng)過緩時(shí)U波振幅增加，心率低于65bpm者中約90%可出現(xiàn)U波。V2～V5導(dǎo)聯(lián)U波倒置屬于異常。專家共識建議:心電圖報(bào)告應(yīng)描述U波倒置、U波與T波融合，或U波振幅大于T波振幅。

5.QT間期:單導(dǎo)聯(lián)描記的心電圖，取最長的QT間期，通常出現(xiàn)在V2、V3導(dǎo)聯(lián)。但如果V2、V3導(dǎo)聯(lián)比其他導(dǎo)聯(lián)長40 ms以上，可能測量有誤，應(yīng)結(jié)合其他導(dǎo)聯(lián)確定QT間期值。對心電圖自動(dòng)分析系統(tǒng)測量的QT間期延長進(jìn)行人工測量證實(shí)。當(dāng)TU波融合難以辨認(rèn)時(shí)，通常選擇aVR和aVL導(dǎo)聯(lián)(U波不明顯)來測量QT間期，或沿T波降支最陡峭的部分做切線，將其與TP段的交點(diǎn)作為T波終點(diǎn)，測得的QT間期可能低于實(shí)際值。建議多導(dǎo)聯(lián)同步描記心電圖，顯示一段排列和疊加的心電圖，有助于明確QT間期測量的起點(diǎn)和終點(diǎn)，以更準(zhǔn)確地測量QT間期。鑒于QT間期延長的重要臨床意義，需要對自動(dòng)分析計(jì)算的QT間期值進(jìn)行人工測量校正。

6.QTc間期:專家共識建議應(yīng)用線性回歸函數(shù)法計(jì)算心率校正的QT間期(QT-rate correction)，而不用Bazett公式，而且在心電圖報(bào)告中應(yīng)標(biāo)明應(yīng)用的計(jì)算公式。不建議在RR間期變異較大時(shí)(如心房顫動(dòng))，或T波終點(diǎn)難以辨認(rèn)時(shí)，計(jì)算心率校正的QT間期。建議除心率校正以外，還要根據(jù)性別和年齡校正QT間期。QT間期延長的標(biāo)準(zhǔn):女性≥460 ms，男性≥450 ms。QT間期縮短的標(biāo)準(zhǔn):男性或女性≤390 ms。建議在室內(nèi)傳導(dǎo)障礙時(shí)，可應(yīng)用QT和JT校正公式。必需在確認(rèn)后，才能將上述值加入心電圖自動(dòng)分析中，提供恰當(dāng)?shù)男Ｕ齾?shù)。同時(shí)對不同條件下記錄的一系列心電圖進(jìn)行對比分析時(shí)，應(yīng)盡量采用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，記錄標(biāo)準(zhǔn)心電圖，測量QT間期盡可能由一位醫(yī)生負(fù)責(zé)一個(gè)患者或研究項(xiàng)目的全部分析過程。

7.QT間期離散度:建議常規(guī)心電圖報(bào)告中不應(yīng)包括QT間期離散度，但鑒于心室復(fù)極不均一性對惡性室性心律失常的發(fā)生有重要意義，鼓勵(lì)繼續(xù)研究能反映復(fù)極離散度增加的體表心電圖指標(biāo)。

五、心腔肥厚相關(guān)的心電圖改變

1.左心室肥厚:QRS波群的電壓值是心電圖診斷左心室肥厚最常用指標(biāo)，但是QRS波群的電壓受很多因素的影響，除了左室肥大以外，還包括性別、年齡、種族及體制的因素。目前發(fā)表的研究尚不足以評判某項(xiàng)新推出的標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)于其他標(biāo)準(zhǔn)。因此專家共識認(rèn)為，對左心室肥厚應(yīng)僅使用證實(shí)有效的電壓計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)，不推薦應(yīng)用單一的電壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。自動(dòng)報(bào)告應(yīng)具體標(biāo)明使用何種標(biāo)準(zhǔn)，并且哪些指標(biāo)異常;有效的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)對已知的影響準(zhǔn)確性的因素進(jìn)行校正，包括性別，種族和體型等因素。目前不推薦“勞損、壓力負(fù)荷、容量負(fù)荷”等術(shù)語用于與左心室肥厚相關(guān)的診斷描述中，并謹(jǐn)慎使用“可能、很可能的和邊緣性”等術(shù)語。由于存在爭議，出現(xiàn)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯(CLBBB)時(shí)，診斷左心室肥厚宜慎重。

2.右心室肥厚:右心肥厚可以引起QRS向量向右前方偏轉(zhuǎn)，從而使右心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)R波峰值延遲。正常心臟左心室電活動(dòng)主導(dǎo)心電向量的平衡，只有右心室肥厚達(dá)到一定的程度才會(huì)引起這種電平衡的改變，所以應(yīng)用心電圖診斷右心室肥厚的敏感性不高。因此專家共識推薦，在被證實(shí)有效的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，不推薦應(yīng)用單一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。使用這些診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感性和特異性需進(jìn)一步研究證實(shí)。診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)對年齡、性別、種族和體型進(jìn)行校正。對右心室肥厚的診斷應(yīng)結(jié)合臨床診斷信息，如先天性心臟病、瓣膜性心臟病或慢性肺病的病史等。應(yīng)進(jìn)一步開發(fā)臨床診斷信息與計(jì)算機(jī)算法相結(jié)合的新的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

3.雙心室肥厚:很多類型的心臟疾病均可以引起雙側(cè)心室的肥厚。由于雙側(cè)心室肥厚引起的增大的QRS向量方向相反，可以相互抵消，因此通過心電圖診斷雙心室肥厚的敏感性差。診斷雙心室肥厚必須同時(shí)滿足右心室肥厚和左心室肥厚兩個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)。左心室肥厚時(shí)電軸右偏、多個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大雙向R/S復(fù)合波均提示可能存在雙側(cè)心室肥厚。

4.心房異常:左右心房的解剖學(xué)異?；蛏韺W(xué)異常局可以引起心電圖P波的異常。由于P波異常由多重因素所致，而且很難分辨其原因，因此不正常的P波應(yīng)稱為左、右心房異常，而不是心房擴(kuò)大、負(fù)荷過重、勞損或肥厚。診斷心房異常應(yīng)該聯(lián)合應(yīng)用多種心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)。房內(nèi)傳導(dǎo)延遲是心房異常的一種，尤其是P波增寬，而不伴左心房(P波后半部分)或右心房(P波前半部分)成份的振幅增高時(shí)。

六、急性心肌缺血與心肌梗死

心電圖是臨床診斷心肌缺血及心肌梗死最重要和最基本的方法。急性心肌缺血及心肌梗死特征性心電圖改變包括:T波高尖，ST段抬高或者壓低，QRS波群的改變以及T波倒置。ST段改變是“損傷電流”所致。目前建議指出:兩個(gè)或者兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段改變達(dá)到或者超過規(guī)定的正常上限就可以診斷急性心肌缺血或者心肌梗死。

1.ST段改變的閾值:(1)≥40歲的男性，V2及V3導(dǎo)聯(lián)J 點(diǎn)抬高在不應(yīng)超過0.2 mV(其他導(dǎo)聯(lián)不超過0.1 mV);＜40歲男性V2及V3導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)抬高不應(yīng)超過0.25 mV。(2)女性:V2及V3導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)抬高不應(yīng)超過0.15 mV;其他導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)超過0.1 mV。(3)不論男性與女性，V3R與V4R導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)抬高不應(yīng)超過0.05 mV，只有30歲以下男性V3R與V4R導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)抬高不應(yīng)超過0.1 mV。(4)V7到V9導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)抬高不應(yīng)超過0.05 mV。(5)所有人群，不論年齡大小，J點(diǎn)壓低在V2及V3導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)超過－0.05 mV，在其他導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)超過－0.1 mV。

2.ST段改變與閉塞血管及區(qū)域的相關(guān)性:(1)心電圖自動(dòng)化診斷應(yīng)提示閉塞相關(guān)的血管、血管閉塞的部位以及心肌受累的區(qū)域。(2)當(dāng)Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)、V1～V4導(dǎo)聯(lián)(有時(shí)波及V6)ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，應(yīng)當(dāng)提示 LAD近端閉塞導(dǎo)致的廣泛前壁或者前基底部的心肌缺血/梗死。(3)當(dāng)V3～V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)無 ST段壓低，應(yīng)當(dāng)提示LAD中段或遠(yuǎn)段閉塞導(dǎo)致的前壁心肌缺血/梗死。(4)當(dāng)Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.1 mV時(shí)，應(yīng)及時(shí)描記V3R，V4R導(dǎo)聯(lián)。(5)靜息心電圖≥8個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1 mV以上，同時(shí)伴aVR和/或V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，應(yīng)當(dāng)考慮缺血的原因?yàn)槎嘀Р∽兓騆M病變。(6)V2～V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置及QT延長提示LAD近端嚴(yán)重狹窄(需除外近期腦出血)。(7)與國際動(dòng)態(tài)心電圖及無創(chuàng)心電學(xué)會(huì)的意見有所不同，目前建議繼續(xù)保留“后壁”這個(gè)名詞，用來描述V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低及R波的寬大。(8)對于心室后壁命名的更改，還有待于包括不同年齡組、不同身體狀況急性心肌缺血/梗死患者的大樣本臨床研究提供更確切的數(shù)據(jù)。

3.心肌缺血/梗死合并束支阻滯:急性心肌缺血或者梗死所致ST段特征性改變不會(huì)因?yàn)橛沂ё铚艿接绊?。但是左束支阻滯可以引起繼發(fā)性ST-T改變，從而影響急性心肌缺血及梗死的診斷。建議指出兩項(xiàng)診斷心肌缺血或者梗死合并左束支阻滯的診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)協(xié)調(diào)的ST段改變:QRS波群以正向波為主的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV，以S波為主的導(dǎo)聯(lián)(V1到V3)ST段壓低≥0.1 mV。出現(xiàn)在V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低的診斷特異性較高，但敏感性較差。(2)不協(xié)調(diào)的ST段改變:QRS波群以負(fù)向波為主的導(dǎo)聯(lián)，ST段抬高≥0.5 mV。但特異性及敏感性都較差。

4.根據(jù)QRS波群積分評估心肌梗死的范圍:明尼蘇達(dá)編碼的目的是為了診斷陳舊性心梗而不是用來評估梗死的范圍，與解剖學(xué)測量的心肌梗死范圍的相關(guān)性較差。Selvester評分包括10個(gè)導(dǎo)聯(lián)(Ⅰ，Ⅱ，aVL，aVF，V1～V6)，54項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。Selvester評分可發(fā)現(xiàn)和評估陳舊性心梗的解剖學(xué)大小，但僅對單一的梗死灶有效。如為評估陳舊性心肌梗死，建議應(yīng)用Selvester評分法。

近年來，國內(nèi)的心臟電生理技術(shù)發(fā)展迅速，對體表心電圖的認(rèn)識也愈加深入，國際性的交流和合作也越來越普遍，只有迅速與國際診斷標(biāo)準(zhǔn)接軌才能更好的進(jìn)行國際交流。AHA/ACCF/HRS 2009心電圖標(biāo)準(zhǔn)化與解析的出臺(tái)仍令人鼓舞，畢竟這是三十余年來心電學(xué)期盼已久的共識，對于心電圖的規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)化必將綱舉目張般起到重要作用。當(dāng)然，這些標(biāo)準(zhǔn)主要來自于西方人群，是否真正適合國人仍有待于我國大樣本人群的研究證實(shí)。

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