電視胸腔鏡下手術(shù)治療肺結(jié)核患者的臨床效果觀察200例

聶廷松 孫愛榮 劉江雷 陳化專

山東省河澤市傳染病醫(yī)院胸外一科（274000）

全球1/3人口感染結(jié)核分支桿菌，近一半的新感染病例來自東南亞。盡管短程化療對敏感病例有效，但由于以下多種因素，如社會(huì)條件惡化、靜脈吸毒、缺乏健康保障、不按醫(yī)囑用藥、耐藥菌株的迅速產(chǎn)生、移民、免疫抑制性疾病如艾滋病的流行或化療無效等原因，自1985年結(jié)核的發(fā)病率開始上升[1]。電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）是這幾年開始流行的新型治療方法，具有微創(chuàng)并且療效穩(wěn)定的優(yōu)點(diǎn)。為了探討合適的VATS臨床使用方法，我們對200例患者采取電視胸腔鏡下手術(shù)治療及對照，收到了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2008年2月到2009年5月河澤市傳染病醫(yī)院共收治肺結(jié)核患者200例，其中男102例，女98例。年齡21～40歲66例（33%），40～60歲96例（48%），60～80歲38例（19%）。所有患者經(jīng)過胸部CT檢查，均被診斷為肺結(jié)核。臨床表現(xiàn)：呼吸困難196例（98%），胸痛128例（64%），咳嗽66例（33%），咳痰62例（31%），消瘦42例（21%），發(fā)熱28例（14%），咯血20例（10%），盜汗14例（7%）。氣胸部位：右側(cè)149例，左側(cè)49例，雙側(cè)2例。診斷依據(jù)為中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)2008年最新制定的《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)》，所有患者按照入院先后順序隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組。其中實(shí)驗(yàn)組100例，對照組100例，兩組在年齡、性別、發(fā)病類型、臨床表現(xiàn)等方面均無顯著性差異。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組治療方法

采用氣管內(nèi)雙腔插管全麻?；颊邆?cè)臥位。切口處皮膚暴露范圍要適當(dāng)大些，顯露出預(yù)置切口。放人胸腔鏡，在選定的部位作長1～1.5cm的皮膚切口，用血管鉗分開肌肉、肋間肌并刺破壁層胸膜進(jìn)入胸膜腔，進(jìn)手指探查，無粘連可直接將套管穿刺針刺人胸膜腔，放入開放式套管，自該套管置人胸腔鏡，全面檢查胸內(nèi)結(jié)構(gòu)。然后根據(jù)手術(shù)需要，同法做第2、第3個(gè)套管切口，在胸腔鏡監(jiān)視下放入無損傷鉗、電灼剝離器、沖洗吸引管等手術(shù)器械。分離葉間裂，用電灼分離切開粘連帶和胸膜；對葉間裂不全者可用帶電凝的剪刀適當(dāng)分離，找到合適層面后再用內(nèi)鏡縫合切開器（GIA）切開縫合。經(jīng)小切口用普通長血管鉗分離結(jié)扎葉間動(dòng)脈。肺靜脈的處理同肺動(dòng)脈處理。支氣管處理以GIA切斷縫合。手術(shù)結(jié)束。操作器械退出胸膜腔后縫合切口，然后經(jīng)一個(gè)原來的套管將胸腔引流管引出并固定于皮膚上，接水封瓶引流和進(jìn)行肺的復(fù)張。

1.2.2 對照組治療方法

采用常規(guī)開胸手術(shù)，其他背景治療與實(shí)驗(yàn)組均一致。

1.3 療效評價(jià)

無效：治療1周后，患肺未見復(fù)張，臨床癥狀無好轉(zhuǎn)或加重；有效：治療1周后，患肺有不同程度的復(fù)張，臨床癥狀好轉(zhuǎn)；痊愈：治療1周后，患肺復(fù)張良好，臨床癥狀完全消失。

2 結(jié) 果

經(jīng)過我們的治療，兩組患者均有不同程度的恢復(fù)，均未見明顯不良反應(yīng)。其中對照組平均手術(shù)時(shí)間75min，實(shí)驗(yàn)組為45min，對照組術(shù)中出血200～250mL，實(shí)驗(yàn)組為100～150mL。兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、并發(fā)癥、痊愈率、總有效率等方面有顯著性差異（P＜0.05）。療效統(tǒng)計(jì)見表1所示。

3 討 論

由于胸部解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，傳統(tǒng)開胸手術(shù)切口長30～40cm，要切斷大片肌肉，有時(shí)甚至要切斷肋骨，撐開肋骨后才能進(jìn)行胸腔內(nèi)手術(shù)，而電視胸腔鏡手術(shù)是一種全新的手術(shù)方法，它通過1個(gè)1cm左右的小孔將胸腔鏡插入胸腔，使胸內(nèi)病變放大顯示在高清晰電視屏上，再通過2個(gè)0.5～2cm的小孔，插入特殊的手術(shù)器械到胸腔內(nèi)，手術(shù)者和助手看電視進(jìn)行手術(shù)操作，即可完成胸內(nèi)手術(shù)，與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，具有切口微小，不切斷肌肉，不撐開和切斷肋骨，創(chuàng)傷小、出血少、疼痛輕、咳嗽有力、恢復(fù)快、對心肺功能影響小、住院時(shí)間短，手術(shù)瘢痕小而隱蔽等優(yōu)點(diǎn)，深受患者的歡迎。

表1 兩組療效統(tǒng)計(jì)

盡管VATS擁有如此多的優(yōu)點(diǎn)，但我們注意到目前尚無關(guān)于使用VATS進(jìn)行肺結(jié)核診治的研究。由于結(jié)核菌感染的多樣性，結(jié)核病可有多種臨床表現(xiàn)。病灶可能局限一處，也可彌漫于兩肺（粟粒型肺結(jié)核），干酪病變液化形成空洞，或者進(jìn)展為局部破壞肺。并發(fā)癥包括支氣管胸膜瘺、曲霉菌球形成、支氣管擴(kuò)張伴或不伴咯血膿胸和肺表面纖維板形成。手術(shù)診治肺結(jié)核的作用表現(xiàn)在以下3點(diǎn)：①在無創(chuàng)或微創(chuàng)的檢查手段失敗后以建立正確診斷；②治療多耐藥結(jié)核；③治療結(jié)核并發(fā)癥[2-3]。

從臨床效果來看，電視胸腔鏡下手術(shù)治療肺結(jié)核及傳統(tǒng)開胸手術(shù)均達(dá)到較高的有效率（94.4%，97.4%），并且均未出現(xiàn)明顯的毒副反應(yīng)，但在痊愈率方面有顯著性差異，對照組痊愈率為66.7%，實(shí)驗(yàn)組痊愈率為86.8%，實(shí)驗(yàn)組顯著優(yōu)于對照組。因此我們認(rèn)為，應(yīng)用胸腔鏡診治胸部疾病是安全、有效、微創(chuàng)的手術(shù)方法，可以顯著提高治療效果，改善患者生活質(zhì)量，值得在臨床上應(yīng)用和推廣。

[1]李秉琦.肺病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:17.

[2]孔淑敏.電視胸腔鏡手術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中國校醫(yī),2004,18(3):198.

[3]王寶華. 電視胸腔鏡手術(shù)治療肺結(jié)核并發(fā)自發(fā)性氣胸42例[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志,2003,11(10):70.

[4]楊場,趙娟,張文芳.電視胸腔鏡外科對肺結(jié)核的診治價(jià)值[J].臨床眼科雜志,2003,11(3):258.

[5]姜秀芬,楊麗. 肺結(jié)核外科微創(chuàng)手術(shù)42例治療與配合體會(huì)[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2008,1(2):77.