三種代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)在急性非栓塞性缺血性腦卒中患者中應(yīng)用的比較

陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(西安 710068) 李 偉 劉 鳴 宋允章 楊 謙 陳 巖 吳 波

代謝綜合征(Metabolic syndrome,MS)是多種代謝危險(xiǎn)因素在個(gè)體內(nèi)聚集狀態(tài),增加心腦血管病和糖尿病的發(fā)生率和病死率[1]。 2001年,美國(guó)國(guó)家膽固醇教育綱要-成人治療指南Ⅲ(Adult treatment panel III,ATPⅢ )制定了適合臨床實(shí)踐的 MS診斷標(biāo)準(zhǔn),2005年又做了修訂[2]。2005年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(International diabetes federation,IDF)制定了一個(gè)新的標(biāo)準(zhǔn)[3],采用 ATPⅢ診斷標(biāo)準(zhǔn)中的五個(gè)組分,但高腹圍和高血糖的界值與 ATPⅢ標(biāo)準(zhǔn)不同。2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)[4](Chinese diabetes society,CDS)提出中國(guó)人的 MS診斷標(biāo)準(zhǔn),該標(biāo)準(zhǔn)與其他標(biāo)準(zhǔn)的差異主要是,對(duì)肥胖、高血壓和糖代謝異常的界值不同。

目前關(guān)于 MS患病率的研究多是基于人群的。采用不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)研究不同人群,MS的患病率為 9%～25%[5,6]。調(diào)查腦卒中患者的研究較少[7]。我國(guó)腦卒中患病率高于心臟病[8],危險(xiǎn)因素與西方人群不盡相同[9]。本研究基于成都卒中數(shù)據(jù)庫(kù),采用 ATPⅢ、IDF和 CDS的 MS診斷標(biāo)準(zhǔn),調(diào)查中國(guó)急性非栓塞性缺血性腦卒中(Acute nonembolic ischemic stroke,ANIS)患者 MS的發(fā)生率,并比較三種標(biāo)準(zhǔn)對(duì) ANIS患者 MS診斷的一致性,探討適合中國(guó)患者的 MS診斷標(biāo)準(zhǔn)。

對(duì)象和方法

1 對(duì)象 前瞻性登記 2006年3月至 2008年3月于四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科連續(xù)入院的、發(fā)病至入院時(shí)間≤24h的腦卒中患者。共納入急性缺血性腦卒中患者 576例,其中 ANIS患者有 342例(59.4%);男 214例 (62.6%),女 128例(37.4%);年齡范圍 31～95歲 ,平均 66.75± 12.57歲。

2 方法

2.1 登記方法:由神經(jīng)?？漆t(yī)師經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)后填寫卒中登記表。詳盡的收集臨床資料和實(shí)驗(yàn)室檢查。

2.2 診斷和排除標(biāo)準(zhǔn):腦卒中的診斷根據(jù) WHO標(biāo)準(zhǔn)[10]。栓塞性缺血性腦卒中的診斷:基于病史、神經(jīng)系統(tǒng)和心臟檢查以及實(shí)驗(yàn)室檢查。三個(gè)代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)見表 1。排除短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血和腦栓塞,或最后診斷為其它疾病者。

表1 代謝綜合征的三個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn) ATPⅢ(2005)

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有資料的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均使用SPSS13.0軟件包,P＜0.05定義為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩性 MS組分比較 采用 CDS標(biāo)準(zhǔn)診斷出ANIS患者有 MS共 86例(25.1%),其中男 50例(23.3%),女 36例(28.1%)。兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞ 0.05)。 兩性有 MS患者在肥胖、血脂異常、高血壓以及糖代謝異常方面的發(fā)生率沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均＞ 0.05),見表 2。

表2 CDS診斷的 MS及其各成分 [例(%)]

2 三種標(biāo)準(zhǔn)診斷的 MS患者臨床特點(diǎn)比較 采用 CDS、IDF與 ATPⅢ標(biāo)準(zhǔn)診斷的 ANIS患者 MS發(fā)生率分別為 25.1%(86/342)、33.3%(114/342)、38.0%(130/342)。有 MS的 ANIS患者各代謝異常組分之間的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05,見表 3)。

表3 三種標(biāo)準(zhǔn)診斷的 MS患者間臨床特點(diǎn)比較

3 CDS與 IDF標(biāo)準(zhǔn)診斷的 MS患者的臨床特點(diǎn)比較 共有 66個(gè) ANIS患者符合兩種 MS標(biāo)準(zhǔn)(CDS、IDF);48個(gè)患者符合 IDF標(biāo)準(zhǔn)但不符合 CDS;20個(gè)患者符合 CDS但不符合 IDF標(biāo)準(zhǔn)。三組的體重指數(shù)和腹圍差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。符合兩種標(biāo)準(zhǔn)患者的甘油三酯水平高于僅符合 IDF但不符合CDS的患者(P＜0.05)。僅符合 CDS但不符合 IDF標(biāo)準(zhǔn)患者的血糖水平高于僅符合 IDF但不符合 CDS患者的(P ＜ 0.05),見表 4。

表4 CDS與 IDF標(biāo)準(zhǔn)診斷的 MS患者的臨床特點(diǎn)

4 三種診斷標(biāo)準(zhǔn)一致性比較 采用 CDS與IDF、ATPⅢ標(biāo)準(zhǔn)診斷出 ANIS患者的 MS發(fā)生率分別為 25.1%(86/342)、33.3%(114/342)、38.0%(130/342)。

4.1 CDS與 IDF:共有 80.1%的 ANIS患者可被兩種標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)診斷為 MS或非 MS,一致性檢驗(yàn)的Kappa值為 0.523(P＜0.001),為中度聯(lián)系。

4.2 CDS與 ATPⅢ:共有 84.8%的 ANIS患者可被兩種標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)診斷為 MS或非 MS(一致性檢驗(yàn)的)Kappa值為 0.655(P＜0.001),為中度聯(lián)系。

4.3 IDF與 ATPⅢ:共有 94.2%的 ANIS患者可被兩種標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)診斷為 MS或非 M S(一致性檢驗(yàn)的)Kappa值為 0.873(P＜0.001),為高度聯(lián)系。其中男性判斷一致性為高度聯(lián)系(Kappa值為 0.855,P＜0.001),而女性的為最強(qiáng)聯(lián)系(Kappa值為 0.901,P＜0.001),見表 5。

表5 三種診斷標(biāo)準(zhǔn)的一致性比較

討 論

調(diào)查芬蘭中年男性 MS的發(fā)病率,采用 ATPⅢ和WHO標(biāo)準(zhǔn),發(fā)現(xiàn) MS發(fā)病率分別為 8.8%和 14.3%[11]。美國(guó)調(diào)查 10 357例對(duì)象,發(fā)現(xiàn)采用 ATPⅢ標(biāo)準(zhǔn)診斷出的 MS發(fā)病率為 24.0%[1]。中國(guó) 11省市共 29 564人的調(diào)查發(fā)現(xiàn),采用 ATPⅢ、IDF和 CDS標(biāo)準(zhǔn)診斷出的 MS發(fā)病率分別為 18.7%、14.6%和 9.0%。Kawamoto研究采用 ATPⅢ標(biāo)準(zhǔn),發(fā)現(xiàn) MS在缺血性腦卒中患者的發(fā)生率為 19.8%,對(duì)照組為 11.2%[13]。本研究分別采用 CDS、IDF和 ATPⅢ標(biāo)準(zhǔn),發(fā)現(xiàn) MS的發(fā)生率分別是 25.1%、33.3%和 38.0%,高于Kawamoto的研究結(jié)果,也高于美國(guó)、芬蘭和中國(guó)人群的發(fā)病率[1,11]。結(jié)果不同主要與采用的 MS標(biāo)準(zhǔn)不同以及觀察對(duì)象不同有關(guān)。 ANIS患者有 MS非常普遍,約占 1/3,高于人群患病率。已證實(shí) MS是腦卒中發(fā)病的重要因素,因此積極預(yù)防和治療 MS對(duì)腦卒中的發(fā)生有深遠(yuǎn)意義。

本研究發(fā)現(xiàn),采用 ATPⅢ標(biāo)準(zhǔn)診斷的 ANIS患者M(jìn)S發(fā)生率高于其他兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn),原因可能是三種標(biāo)準(zhǔn)的差異導(dǎo)致。ATPⅢ和 IDF標(biāo)準(zhǔn)選取 5個(gè)相同的組分,各指標(biāo)的界值也基本相同。不同的是,IDF要求高腹圍為必要條件,而 ATPⅢ僅把高腹圍作為一個(gè)組分。 CDS標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有把高腹圍作為一個(gè)組分,選用了體重指數(shù),且CDS標(biāo)準(zhǔn)的空腹血糖和血壓升高的界值也與上述兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)不同;而且把高密度脂蛋白降低和高甘油三酯血癥作為一個(gè)組分。但有研究發(fā)現(xiàn),采用 IDF標(biāo)準(zhǔn)診斷的人群 MS患病率高于采用 ATPⅢ標(biāo)準(zhǔn)的,主要的原因可能是 ATPⅢ (2001)標(biāo)準(zhǔn)采用的腹圍界值高于 IDF標(biāo)準(zhǔn)。如果這兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用相同的腹圍界值,采用 IDF標(biāo)準(zhǔn)診斷的人群 MS患病率可能還要低于 ATPⅢ標(biāo)準(zhǔn)。

本研究發(fā)現(xiàn),IDF+ /CDS-的 ANIS患者較 IDF-/CDS+患者的腹圍大,但血糖水平低于后者。原因是MS的 IDF標(biāo)準(zhǔn)要求高腹圍為必要條件,而 CDS標(biāo)準(zhǔn)的糖代謝異常標(biāo)準(zhǔn)高于 IDF的。 IDF+/CDS+的ANIS患者較 IDF+/CDS-患者的腹圍、體重指數(shù)和甘油三酯水平均高,IDF+ /CDS+患者較 IDF-/CDS+的腹圍更大。這些差異的原因是由于這兩個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)的要求以及各個(gè)組分的界值不同所致。

對(duì)三種診斷標(biāo)準(zhǔn)之間兩兩一致性分析顯示,CDS與 IDF、ATPⅢ標(biāo)準(zhǔn)對(duì) ANIS患者 MS和非 MS的判斷一致性僅為中度。與國(guó)內(nèi)以人群為基礎(chǔ)的研究結(jié)果基本一致。主要原因是 CDS與 IDF、ATPⅢ標(biāo)準(zhǔn)的不同。CDS標(biāo)準(zhǔn)對(duì)肥胖的判斷是以體重指數(shù)為標(biāo)準(zhǔn),而另外兩種標(biāo)準(zhǔn)是以腹圍為判斷指標(biāo);CDS標(biāo)準(zhǔn)對(duì)血壓異常、糖代謝異常的判斷也與其他兩種標(biāo)準(zhǔn)有差異。IDF與ATPⅢ標(biāo)準(zhǔn)對(duì) ANIS患者 M S和非 M S的判斷一致性較好,尤其對(duì)女性的更好,也與國(guó)內(nèi)的研究結(jié)果一致。原因可能是這兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的相似度較高。有研究也發(fā)現(xiàn),采用 IDF和 ATPⅢ標(biāo)準(zhǔn)診斷的人群 MS患病率基本相似[2],但仍然不完全一致,主要原因是兩種標(biāo)準(zhǔn)對(duì)腹圍在 M S診斷中的重要性不同。 IDF標(biāo)準(zhǔn)把高腹圍作為診斷的一個(gè)必要條件,意味著 MS是以中心性肥胖為中心的病理機(jī)制;而 ATPⅢ標(biāo)準(zhǔn)僅把腹圍一個(gè)組分,意味著 MS的病理機(jī)制包括肥胖和脂、糖代謝紊亂等。因此,IDF可能把一些體型較瘦但有三個(gè)或以上代謝異常的患者漏診,這類患者的心腦血管病發(fā)病機(jī)制可能與胰島素抵抗有關(guān)。

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