369例食管賁門(mén)癌切除兩種吻合方法對(duì)比分析

重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院胸外科(江津 402260)

張文峰 劉興元 紀(jì)沛君 李太功 張 濤

自 2005年4月至2010年1月,我科共進(jìn)行食管賁門(mén)癌手術(shù) 412例,其中完成切除術(shù) 369例,切除率89.56%(369/412),現(xiàn)將食管賁門(mén)癌切除術(shù) 198例器械吻合組與171例人工吻合組進(jìn)行對(duì)比分析,報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料 全部為我科完成的食管賁門(mén)癌切除術(shù)病例,共計(jì) 369例,其中男302例,女67例,年齡39～78歲。器械吻合組 198例,人工吻合組 171例,兩組病例的病人年齡、術(shù)前血色素、腫瘤位置、腫瘤病變長(zhǎng)度見(jiàn)表1。

表1 兩組病例病人年齡、術(shù)前血色素、腫瘤位置、腫瘤病變長(zhǎng)度情況

2 吻合方法

2.1 器械吻合方法:進(jìn)胸后向上游離食管到達(dá)腫瘤病變上緣 5cm,向下游離食管賁門(mén)及胃,將胃提到胸腔。如果腫瘤下緣距賁門(mén)有 4cm以上距離,則可在賁門(mén)處離斷,胃端先 4號(hào)絲線粘膜層縫扎閉合,再 1號(hào)絲線漿肌層間斷縫合加強(qiáng),如腫瘤下緣位置距賁門(mén)小于4cm,或是賁門(mén)癌,則需切除賁門(mén)及部分近端胃,切緣距腫瘤距離不小于5cm,胃保留端采用 4號(hào)絲線先全層間斷縫合關(guān)閉,再 1號(hào)絲線漿肌層間斷縫合加強(qiáng),在食管腫瘤上緣 5cm處夾荷包鉗,縫合荷包線,沿荷包鉗離斷食管,移去標(biāo)本,松開(kāi)荷包鉗,將抵釘座置入食管內(nèi),收緊荷包線,打結(jié)后再用 7號(hào)絲線環(huán)扎一次,于胃?jìng)?cè)壁開(kāi)口置入國(guó)產(chǎn)一次性 WGWA-26型吻合器頭,于胃底最高點(diǎn)穿出連接桿與抵釘座連接,順時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)調(diào)節(jié)紐一直到吻合器指示標(biāo),打開(kāi)保險(xiǎn),用力擊發(fā),保持用力約 30s,逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)紐 1圈,退出吻合器,將胃管送入胃內(nèi),縫合關(guān)閉胃?jìng)?cè)壁上的開(kāi)口,吻合口 1號(hào)絲線間斷縫合加強(qiáng) 3～5針,再將胃壁與縱隔胸膜縫合 2～3針固定減張。

2.2 人工吻合方法:進(jìn)胸后游離食管及胃的方法與器械吻合組相同,吻合時(shí)先將胃底最高部與食管后壁用 1號(hào)絲線間斷漿肌層縫合 4～5針,縫合完后一起打結(jié),然后在距縫線約 0.5cm處離斷食管,同樣在距縫線 0.5cm處切開(kāi)胃約 2.5cm,用 3-0可吸收雙頭線從后壁中間開(kāi)始分別向兩邊作連續(xù)全層吻合,在縫合到轉(zhuǎn)向前壁處時(shí),該處用 4號(hào)絲線縫合一針加強(qiáng),并與可吸收線打結(jié),剪斷絲線,繼續(xù)可吸收線的連續(xù)吻合,在前壁中間,兩頭可吸收線匯合打結(jié),打結(jié)前將胃管送入胃內(nèi),1號(hào)絲線吻合口間斷漿肌層縫合 3～5針加強(qiáng),胃壁與縱隔胸膜間斷縫合 2～3針固定減張。

結(jié) 果

器械吻合組總手術(shù)時(shí)間 182±49min,吻合口瘺 1.01%(2/198),吻合口狹窄 2.53%(5/198),肺部并發(fā)癥 3.54%(7/198)。人工吻合組總手術(shù)時(shí)間 201±48min,吻合口瘺 5.26%(9/171),吻合口狹窄 7.02%(12/171),肺部并發(fā)癥 8.77%(15/171)。因吻合口瘺而死亡器械吻合組 1例,人工吻合組 5例。兩組總手術(shù)時(shí)間、吻合口瘺、吻合口狹窄、肺部并發(fā)癥對(duì)比情況見(jiàn)表2。

表2 兩組病例總手術(shù)時(shí)間、吻合口瘺、吻合口狹窄、肺部并發(fā)癥情況

討 論

隨著外科治療技術(shù)的發(fā)展,特別是一次性吻合器的質(zhì)量不斷提高,食管賁門(mén)癌的手術(shù)治療已取得了很大進(jìn)步,手術(shù)后的并發(fā)癥和病死率明顯降低[1],尤其是對(duì)高齡食管賁門(mén)癌患者采用吻合器與人工吻合相比,不但手術(shù)時(shí)間縮短,而且吻合切緣對(duì)合整齊、規(guī)則,有利于吻合口愈合,降低術(shù)后吻合口并發(fā)癥的發(fā)生率[2]。本文收集的器械吻合與人工吻合病例進(jìn)行對(duì)比分析結(jié)果表明,器械吻合組在總手術(shù)時(shí)間、吻合口瘺、吻合口狹窄、術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率上與人工吻合組比較有明顯的優(yōu)點(diǎn),經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,兩組上述指標(biāo)差異均有顯著性意義(P＜0.05),前者比后者總手術(shù)時(shí)間縮短,吻合口瘺、吻合口狹窄、術(shù)后肺部并發(fā)癥降低,與文獻(xiàn)報(bào)告一致[3]。吻合口狹窄有文獻(xiàn)報(bào)告使用吻合器稍高[4],而本文人工吻合術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生率比器械吻合要高,原因可能是作者采用的是全層連續(xù)縫合,而非文獻(xiàn)報(bào)告的食管胃壁內(nèi)吻合法[5],再加之中上段食管癌術(shù)中暴露較差,作者吻合經(jīng)驗(yàn)及熟練程度不夠等因素,從而人工吻合方法的吻合口狹窄發(fā)生率較高,而器械吻合方法吻合口狹窄發(fā)生率較低。食管賁門(mén)癌術(shù)后肺部并發(fā)癥主要表現(xiàn)是肺部感染及肺不張,采用器械吻合可以縮短總手術(shù)時(shí)間,減少術(shù)中對(duì)胃的牽拉,縮短術(shù)中單肺通氣時(shí)間,避免術(shù)中胃及食管內(nèi)容物外溢對(duì)胸腔的污染,這些都對(duì)術(shù)后肺部并發(fā)癥的降低有明顯作用[6]。隨著食管吻合器的廣泛運(yùn)用,降低了人工吻合對(duì)食管癌切除術(shù)的技術(shù)要求,降低了因人工吻合技術(shù)不夠熟練而造成的各種并發(fā)癥的發(fā)生率[7,8]。通過(guò)本文兩組不同吻合方法的比較,表明器械吻合可能在食管賁門(mén)癌切除術(shù)中是一種能降低術(shù)后并發(fā)癥的有效方法。

[1] 邵令方,王其彰.新編食管外科學(xué) [M],石家莊:河北科學(xué)技術(shù)出版社,2002:669-670.

[2] 任天順,李 勝,廖和和,等.高齡賁門(mén)癌手術(shù)器械吻合術(shù)后吻合口并發(fā)癥 36例分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2009,38(7):861-862.

[3] 張志庸,李單清,崔玉尚,等.食管、賁門(mén)癌切除器械吻合術(shù) 519例[J].中國(guó)胸心血管外科雜志,2001,8(3):197.

[4] 解晨昊,趙雍凡,寇瑛例,等.食管胃分層吻合法吻合口愈合質(zhì)量的研究[J].中華胸心血管外科雜志,2004,20(5):216-263.

[5] 吳應(yīng)虎,魯信軍,胡澤民.食管胃壁內(nèi)吻合與傳統(tǒng)吻合的對(duì)比及評(píng)價(jià)[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2006,35(7):846-847.

[6] 韓繼彪,于奇,陶 宇,等.機(jī)械吻合器在食管胃頸部吻合中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志,2007,30(12):31-33.

[7] 蔣耀光.食管癌外科的治療進(jìn)展[J].重慶醫(yī)學(xué),2004,33(2):161-162.

[8] 趙雍凡.食管癌外科值得注意的幾個(gè)問(wèn)題[J].四川醫(yī)學(xué),2005,26(2):1-2.