肝硬化上消化道出血臨床分析20例

張麗麗

肝硬化并發(fā)上消化道出血在臨床上較為常見(jiàn)，而上消化道出血又是肝性腦病的主要誘因之一，本文就肝硬化并發(fā)上消化道出血的影響因素及出血后并發(fā)肝性腦病的影響因素進(jìn)行分析，提高認(rèn)識(shí)，較早預(yù)見(jiàn)可能發(fā)生的出血及肝性腦病，進(jìn)一步積極防治。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集1997至2007年勝利石油管理局河口醫(yī)院收治的肝硬化并發(fā)上消化道出血病例20例，乙型肝炎后肝硬化19例，酒精性肝硬化1例，肝硬化病史2～30年，5例為第二次上消化道出血，男17例，女3例，年齡19～70歲，平均年齡（52±11.7）歲，分別就年齡、出血發(fā)生季節(jié)、誘因、出血量、肝功能分級(jí)、是否并發(fā)肝性腦病及預(yù)后影響因素進(jìn)行比較分析。

1.2 臨床癥狀

20例出血患者，僅出現(xiàn)血便者5例，血便伴有嘔血者15例；根據(jù)患者血壓、脈搏、嘔血量、臨床癥狀、休克指數(shù)等判斷患者出血量＞1000mL，診斷為消化道大出血者11例，＜1000mL者9例；按照Child Pugh肝功能分級(jí)計(jì)分法進(jìn)行肝功能分級(jí)，A級(jí)者2例，B級(jí)者10例，C級(jí)者8例；出血后并發(fā)明顯肝性腦病出現(xiàn)煩躁、意識(shí)不清者4例，均在72h內(nèi)發(fā)生，最短1例發(fā)生于出血后33h，抗肝性腦病治療效果好，均在3～4d后意識(shí)轉(zhuǎn)清；20例患者中死亡10例，占出血患者50%，因出血量大止血效果差直接死亡者5例，占出血患者25%，止血效果好，因后期并發(fā)癥死亡者5例，4例死于肝功能衰竭，1例死于腎功能衰竭。

2 結(jié) 果

2.1 上消化道出血誘發(fā)因素構(gòu)成

20例上消化道出血患者無(wú)明顯誘因者7例，食用干硬難消化食物及飲酒誘發(fā)者4例，因胃腸炎出現(xiàn)嘔吐、腹瀉誘發(fā)者5例，劇烈運(yùn)動(dòng)誘發(fā)者2例（此2例均為年輕患者），腹部受暴力沖擊誘發(fā)者1例。患者年齡、季節(jié)分布見(jiàn)表1、2。

表1 上消化道出血患者年齡分布

表2 上消化道出血季節(jié)分布

2.2 患者出血量、肝功能分級(jí)與并發(fā)肝性腦病關(guān)系

見(jiàn)表3～表5。

2.3 患者出血量、Child Pugh肝功能分級(jí)與病死率關(guān)系

出血量＜1000mL者9例，死亡3例（33.33%），出血量＞1000mL者11例，死亡7例（63.64%）；肝功能A級(jí)2例，死亡0例，肝功能B級(jí)10例，死亡4例（40.00%），肝功能C級(jí)8例，死亡6例（75.00%）。

3 討 論

上消化道出血為肝硬化最常見(jiàn)的并發(fā)癥，多突然發(fā)生大量嘔血或黑便，常引起失血性休克或并發(fā)肝性腦病，病死率很高。出血病因最常見(jiàn)的是食管、胃底靜脈曲張破裂外，其次是門(mén)脈高壓性胃病出血。本組資料結(jié)果顯示，肝硬化并發(fā)消化道出血的主要年齡段為40～69歲，占總出血患者的比例為80%，提示慢性肝病患者在40歲以后，應(yīng)將胃鏡檢查作為常規(guī)檢查，以了解食管及胃情況，根據(jù)檢查采取有效措施，減少消化道出血發(fā)生。肝功能分級(jí)A與B級(jí)、C級(jí)出血的發(fā)生有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，肝功能越差，出血發(fā)生率越高，因此改善肝功能對(duì)減少上消化道出血的發(fā)生具有重要意義。冬春季與夏秋季出血的發(fā)生亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，冬春季肝硬化患者更容易發(fā)生上消化道出血，而冬季與春季出血的發(fā)生也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，冬季又比春季更易發(fā)生出血。本組大部分患者發(fā)生上消化道出血有明顯誘因，主要誘因是飲食不當(dāng)，故避免飲酒、進(jìn)食干硬食物、進(jìn)食不潔食物引發(fā)胃腸道感染對(duì)減少肝硬化患者發(fā)生上消化道出血亦具有重要意義。

表3 出血量與并發(fā)肝性腦病關(guān)系

表4 肝功能分級(jí)與并發(fā)肝性腦病關(guān)系

表5 肝功能分級(jí)與出血關(guān)系

肝硬化合并上消化道出血時(shí)低血容量與缺氧可導(dǎo)致腎前性氮質(zhì)血癥使用氨增高，血液殘留在胃腸道中可分解產(chǎn)生大量的氨，經(jīng)胃腸道吸收入血，大出血可導(dǎo)致腦缺血降低腦對(duì)氨毒的耐受性進(jìn)一步誘發(fā)肝性腦病。本結(jié)果顯示肝功能分級(jí)A、B級(jí)與C級(jí)出血后肝性腦病的發(fā)生有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，肝功能越差，肝性腦病的發(fā)生率越高，而出血量大于、＜1000mL與肝性腦病的發(fā)生無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有此推斷消化道出血并發(fā)的肝性腦病發(fā)生的決定因素為肝功能，患者出現(xiàn)消化道出血后，多會(huì)及時(shí)就診，就診后補(bǔ)充血容量及止血治療為搶救的重要措施，故低血容量在誘發(fā)肝性腦病中作用不大。本次20例上消化道出血患者中有4例發(fā)生肝性腦病，表現(xiàn)為煩躁、狂躁、意識(shí)不清及中度昏迷，出現(xiàn)肝性腦病的時(shí)間為出血后33～60h，但經(jīng)應(yīng)用支鏈氨基酸、谷氨酸鈉、精氨酸、清潔及乳果糖灌腸、服用抗生素降低腸道細(xì)菌產(chǎn)氨、甘露醇防治腦水腫等治療，均在3～4d后意識(shí)轉(zhuǎn)清，由此分析，由消化道出血誘發(fā)的肝性腦病，在積極去除誘因后，治療效果較好，因此對(duì)于上消化道出血并發(fā)肝性腦病患者綜合性治療提高肝功能，積極預(yù)防及去除肝性腦病誘因，可促使肝性腦病患者蘇醒，降低病死率，提高搶救成功率。

肝硬化并上消化道出血患者的病死率，除與患者的出血量多少有關(guān)，另一個(gè)重要因素為患者的肝功能狀況，肝功能越差，患者出血后越易出現(xiàn)慢加急性肝功能衰竭，導(dǎo)致死亡，故在積極止血治療的同時(shí)，應(yīng)積極抗病毒及綜合治療改善肝功能，方能進(jìn)一步降低患者病死率。

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