經(jīng)子宮動(dòng)脈途徑介入治療植入性胎盤

明建中 曾志斌 鐘文新 楚二偉 宋其琴

胎盤植入是指胎盤絨毛直接植入子宮肌層內(nèi)。植入性胎盤是產(chǎn)科較為少見的危重癥，常導(dǎo)致嚴(yán)重的產(chǎn)后出血、子宮穿孔和繼發(fā)感染,甚至威脅產(chǎn)婦生命，美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)2002年報(bào)道的發(fā)病率約為1/2500(0.04%)[1]，但近年來國(guó)內(nèi)發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)[2]，以往的治療以切除子宮為主，但對(duì)年輕的產(chǎn)婦易造成心理及生理的傷害，隨著介入技術(shù)在產(chǎn)科中的應(yīng)用領(lǐng)域越來越廣，日漸成為植入性胎盤的治療重要治療手段?，F(xiàn)對(duì)我院2年來15例胎盤植入介入治療的臨床資料做一回顧性分析，探討其有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院婦產(chǎn)科自2005年5月～2008年10月收治因胎盤植入產(chǎn)后出血患者15例，年齡24～39(平均29.4)歲,＞35歲4例；初產(chǎn)婦9例，經(jīng)產(chǎn)婦6例；12例有刮宮史，剖宮產(chǎn)史3例，15例均發(fā)生產(chǎn)后大出血，平均出血量(2017±1089)ml。

1.2 治療方法 介入器材選用5.0F Cobra或子宮動(dòng)脈導(dǎo)管,采取Seldinger技術(shù),于右側(cè)股動(dòng)脈穿刺插管,導(dǎo)管超選擇性進(jìn)入髂內(nèi)動(dòng)脈由高壓注射器注入優(yōu)維顯30ml，壓力130kPa，每秒10ml，連續(xù)3s。并同步攝取盆腔血管DSA（數(shù)字減影）影像，顯示宮腔內(nèi)側(cè)相當(dāng)于胎盤植入處局灶性造影劑濃染、形成形狀不規(guī)則的血竇或血湖，且在靜脈期持續(xù)存在（圖1-8），如出現(xiàn)造影劑外溢，此時(shí)需與其他產(chǎn)后出血疾病的DSA征象鑒別，如宮縮乏力及剖宮產(chǎn)后引起的產(chǎn)后出血，前者為宮腔彌漫而非局灶性的造影劑外溢，后者可見局限性造影外溢或有時(shí)可見子宮動(dòng)脈血管破裂征。將導(dǎo)管置于子宮動(dòng)脈內(nèi)緩慢灌注MTX(氨甲喋呤)50～100mg(以生理鹽水50ml稀釋)，用量可根據(jù)HCG值改變，一般若HCG大于1000單位，MTX可適量增加至80～100mg。灌注完畢,予以明膠海綿條或顆粒栓塞子宮動(dòng)脈，DSA復(fù)查栓塞成功后直至末梢分支血管消失（圖3-4），栓塞術(shù)后1周在B 型超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 效果及預(yù)后 15例患者均栓塞成功,術(shù)后陰道出血即止,兩例僅有少量血性惡露，未行特殊處理，自行消失。清宮術(shù)后子宮恢復(fù)良好, 清出組織病檢為蛻化胎盤組織或絨毛。所有患者未發(fā)現(xiàn)肝腎功能及血常規(guī)的異常變化;15例均恢復(fù)正常月經(jīng)周期,無1例子宮切除,其中8例已孕足月分娩。

2.2 術(shù)后不良反應(yīng) 患者術(shù)后體溫升高(37.5～38.8℃) 15例考慮植入胎盤壞死，對(duì)癥處理后緩解，4～7d恢復(fù)正常；盆腔疼痛12例,考慮栓塞后綜合征，對(duì)癥處理后消失。

2.3 術(shù)后觀察與處理 術(shù)中、術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染, 結(jié)合口服米非司酮,可縮短癥狀消失時(shí)間及hCG恢復(fù)時(shí)間，水化補(bǔ)液, 注意有無腹痛,陰道流血、密切觀察生命體征、雙下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)及皮溫情況,術(shù)后注意觀察患者癥狀、體征變化, 所有病例每隔2～3d測(cè)定尿β－h(huán)CG值,直至恢復(fù)正常保持，B超觀察宮內(nèi)腫塊變化,記錄消失時(shí)間。

圖1-4 例1胎盤植入動(dòng)脈期及栓塞后表現(xiàn)

圖5-8 例2胎盤植入動(dòng)脈期及栓塞后表現(xiàn)

3 討論

3.1 介入治療植入胎盤的血管解剖基礎(chǔ)

植入性胎盤供血均源于發(fā)自髂內(nèi)動(dòng)脈的子宮動(dòng)脈，子宮動(dòng)脈呈螺旋狀散在分布于胎盤母體面，為終末支血管[3]，因此,子宮動(dòng)脈是胎盤的主要供血?jiǎng)用}。超選擇栓塞子宮動(dòng)脈阻斷植入胎盤血供,就是經(jīng)子宮動(dòng)脈途徑介入治療的血管解剖基礎(chǔ)[4-5]。本文15例子宮動(dòng)脈均顯示良好。

3.2 經(jīng)子宮動(dòng)脈栓塞的特點(diǎn)與方法

由于植入胎盤血供的特點(diǎn),理論上發(fā)生子宮的植入胎盤均能通過子宮動(dòng)脈內(nèi)途徑得到治療,優(yōu)點(diǎn)有:(1)植入胎盤主要供血?jiǎng)用}為子宮動(dòng)脈,經(jīng)子宮動(dòng)脈直接灌注MTX，MTX為抗代謝化療藥物,其干擾脫氧核糖核酸的生物合成,使植入的胎盤組織絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞變性壞死,可破壞絨毛的滋養(yǎng)層組織[6-7],并且導(dǎo)管超選灌注使局部藥物濃度甚高,增加藥物效價(jià)而提高療效。(2)灌注完畢后，予以明膠海綿顆粒或條栓塞子宮動(dòng)脈，暫時(shí)阻斷植入胎盤血供來源，使附著在植入胎盤在短時(shí)間內(nèi)迅速發(fā)生缺血、變性、壞死，可獲得迅速殺胚作用，栓塞子宮動(dòng)脈，可預(yù)防植入性胎盤導(dǎo)致的子宮破裂或胎盤剝離時(shí)致命的大出血，使彩色超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)中出血減少,還降低了手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)，明膠海綿顆粒只能栓塞至末梢動(dòng)脈，保留血管前動(dòng)脈和毛細(xì)血管床，不致出現(xiàn)盆腔器官壞死[8-10]。介入治療采常規(guī)采用股動(dòng)脈入路，以5.0F可完成子宮動(dòng)脈超選擇性插管，cobra較易進(jìn)入對(duì)側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，而Simmons導(dǎo)管需要在腎動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈成襻才能進(jìn)入對(duì)側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈。由于青年女性子宮動(dòng)脈自髂內(nèi)動(dòng)脈的前干發(fā)出后其起始部走行與髂內(nèi)動(dòng)脈夾角變異較大,其開口處直徑細(xì)小、血管開口與閉孔動(dòng)脈等重疊原因，我們經(jīng)驗(yàn)是：“在球管作患側(cè)傾斜30～45°DSA路徑圖下，在5F常規(guī)導(dǎo)管內(nèi)運(yùn)用同軸導(dǎo)管技術(shù)插入SP或progret微導(dǎo)管更易進(jìn)入。同側(cè)子宮動(dòng)脈可利用yashino管順行拉入髂內(nèi)動(dòng)脈后導(dǎo)入微導(dǎo)管進(jìn)入。

3.3 超選擇性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療植入性胎盤的臨床價(jià)值

人工流產(chǎn)、引產(chǎn)等宮腔操作是造成植入性胎盤的主要原因，本文12例患者有人流史，絕大多數(shù)都是在足月分娩處理第三產(chǎn)程時(shí)才發(fā)現(xiàn)，保守治療一般適用于植入淺、面積小、胎盤大部分已剝離、出血不多的患者，難治性胎盤植入是產(chǎn)時(shí)罕見卻嚴(yán)重的并發(fā)癥，可發(fā)生致命性產(chǎn)后大出血,若活動(dòng)性出血量大,無法及時(shí)止血時(shí),或植入性胎盤面積大,無法剝離時(shí),傳統(tǒng)方法是髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，該術(shù)式操作復(fù)雜而成功率低,一旦不能有效地控制出血,往往需行子宮次切或全切[11-12]?，F(xiàn)在研究發(fā)現(xiàn)，子宮既是生育器官又具有內(nèi)分泌功能，切除會(huì)影響女性激素的活性、造成卵巢早衰和重度圍絕經(jīng)期發(fā)生率明顯增高[13]。經(jīng)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是在DSA下引導(dǎo)介入導(dǎo)管插入進(jìn)子宮動(dòng)脈進(jìn)行造影、灌藥,因此可選擇性將出血?jiǎng)用}網(wǎng)閉鎖，即使有其它交通支也無大量血液通過髂內(nèi)動(dòng)脈向其供血，從而有效地控制出血。栓塞所用的明膠海綿，是一種可溶性、中期的栓塞物質(zhì)。由于它的直徑為1～3cm，只能栓塞末梢動(dòng)脈，不栓塞毛細(xì)血管前動(dòng)脈及毛細(xì)血管床，子宮等膀胱臟器通過其它交通支獲得小部分血供，不會(huì)出現(xiàn)盆腔器官壞死，14～21天后栓塞劑可被組織血管吸收，被栓塞的血管復(fù)通。

本組病例臨床結(jié)果說明: 經(jīng)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)具有操作相對(duì)簡(jiǎn)單、止血效果快、能保留子宮的優(yōu)點(diǎn),更易被育齡婦女所接受。由于本組臨床病例數(shù)少,目前尚不能全面、科學(xué)做出評(píng)價(jià),但超選擇性子宮動(dòng)脈栓塞技術(shù)在婦產(chǎn)科疾病的治療中,以并發(fā)癥少、療效好而廣泛開展。因此作者認(rèn)為介入治療植入性胎盤的不失為一種有效安全的治療方法。

[1]Campbell PT. Placenta accrete: a case study[J]. Crit Care Nurs Clin North Am, 2004, 16(2): 231-232.

[2]孫尚韜. 植入胎盤69例綜合分析[J]. 實(shí)用婦產(chǎn)科志, 1988, 4(5):259.

[3]劉斌, 高茂英. 人體胚胎學(xué)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 1996:116-118.

[4]韓永堅(jiān), 劉牧之, 主編. 臨床解剖學(xué)叢書, 腹、盆部分冊(cè)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 1992: 585-586.

[5]啜振華, 劉榮欣, 苑靜波, 等. 輸卵管妊娠的介入治療[J]. 介入放射學(xué)雜志, 1997, 6(2): 82-84.

[6]Sherer D M ,Dalloul M ,Santoso P, et al. Complete Abortion of Nonviable Cervical Pregnancy Following Merhot rexate Treatment[J]. Am J Perinatol, 2004, 21(4): 223-226.

[7]Takano M, Hasegawa Y, Mat suda H, et al. Successful Management of Cervical Pregnancy by SelectiveUterine Artery Embolization: a Case Report[J]. J Reprod Med, 2004, 49(12): 986-988.

[8]Mcivor J, Cameron EW. Pregnancy after uterine artery embolization to control haemorrhage from gestational trophoblastic tumour[J]. Br J Radiol,1996, 69: 624-629.

[9]Makinen J. Current treatment of ectopic pregnancy. Ann Med,1999, 31: 197-201.

[10]周俊俊. 介入治療植入性胎盤12例臨床分析[J]. 現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2006, 18(12): 903.

[11]Hansch E, Chit kara U ,Mc Alpine J, et al. Pelvic Arterial Embolization for Cont rol of Obstet ric Hemorrhage: a Five year Experience[J].Am J Obstet Gynecol, 1999, 180(6): 1454-1460.

[12]樂杰. 婦產(chǎn)科學(xué)[M]. 5版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2001: 246-248.

[13]Marcovic I, Rosenzweig B A, Brill A I, et al. Cervical Pregnancy:Case Report s and a Current Literature Review[J]. ObstetGynecolsury, 1994,49(1): 49-55.