肝癌合并肝動-靜脈瘺的介入治療

尚建強 李繼軍 陳頡 張壘 孫增濤 唐軍 劉作勤

原發(fā)性肝癌合并肝動-靜脈瘺是臨床常見的合并癥，尤以中晚期肝癌常見，發(fā)生率為20%～63%[1]。動-靜脈瘺發(fā)生時不僅增加腫瘤遠處轉(zhuǎn)移，更加重門靜脈高壓，增加消化道出血及腹水的發(fā)生率[2]。并使肝癌的介入治療難度增大，影響到肝癌的治療效果[3]。正確認識肝動-靜脈瘺對提高肝癌的治療效果及降低并發(fā)癥有重要意義。本文收集我所自2001年1月至2009年8月我室收治的85例肝癌合并動-靜脈瘺患者的資料，分析如下。

資料與方法

1.1 一般資料 本組85例患者中，男69例，女16例，年齡38-74歲，平均47歲，所有診斷以2001年中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會制定的原發(fā)性肝癌臨床分期標準為依據(jù)，全部病例均接受CT、B超或MR影像學檢查及實驗室肝功能、甲胎蛋白（AFP）檢查。其中53例經(jīng)B超引導下肝穿刺病理診斷為原發(fā)性肝細胞癌，其余32例根據(jù)AFP升高〉200～400ug/L，r-谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶明顯升高，影像學檢查有肝內(nèi)巨塊型或多發(fā)性占位，結(jié)合有慢性乙肝病史及肝硬化病史做出原發(fā)性肝癌診斷。以上病例經(jīng)DSA檢查，均有明確的動-靜脈瘺征象。

1.2 治療方法 采用Seldinger技術(shù)穿刺一側(cè)股動脈，送入導管選插腹腔動脈行造影檢查，再選插肝固有動脈造影，顯示腫瘤的大小、部位及供血分布，明確肝動-靜脈瘺發(fā)生的具體位置及血液分流量；間接門靜脈造影了解門靜脈主干及分支內(nèi)有無癌栓和門靜脈內(nèi)血流方向。如考慮腫瘤有側(cè)支供血做相應動脈造影。盡量超選瘺口的直接供血分支，一般用微導管選插至供血動脈瘺口處行DSA檢查，根據(jù)動-靜脈瘺口的大小、部位及血液分流量的大小采用不同的栓塞材料，①肝動脈-門靜脈瘺中央型：用微導管超越瘺口先行腫瘤的TACE治療，再將導管退至瘺口處，用彈簧圈或明膠海綿條或PVA顆粒封堵瘺口。②肝動脈-門靜脈瘺周圍型：瘺口小，血液分流量小的直接行TACE治療，可在乙碘油中加入適量PVA顆粒；較大的瘺口，微導管不易越過，先用彈簧圈或明膠海綿條或PVA顆粒封堵瘺口，再行TACE治療。③肝動脈-肝靜脈瘺：選用合適的材料封堵瘺口，再行TACE治療。

2 結(jié)果

本組85例肝癌合并肝動-靜脈瘺患者中，肝動脈-門靜脈瘺79例，其中中央型16例，周圍型63例，79例中24例合并門靜脈癌栓，9例肝動脈-門靜脈瘺又有肝動脈-肝靜脈瘺，為混合型。造影顯示門靜脈反向血流者占22%（17/79），血流正常者78%（67/79）。6例為單純肝動脈-肝靜脈瘺。各型動靜脈瘺造影表現(xiàn)如下：①肝動脈-門靜脈瘺中央型：為門靜脈主干或門靜脈Ⅰ級分支瘺，動脈早期門靜脈主干及大分支顯影，腫瘤染色出現(xiàn)在門靜脈顯影之后。②肝動脈-門靜脈瘺周圍型：為門靜脈Ⅱ級或Ⅱ級以下分支瘺。造影時表現(xiàn)為動脈期門靜脈分支顯影，有的與肝動脈伴行呈“雙軌征”；部分病例造影時無門靜脈分支早顯，用乙碘油栓塞時腫瘤邊緣出現(xiàn)小的門靜脈分支鑄型，呈枯樹枝狀，即所謂的“碘油門脈征”。③肝動脈-肝靜脈瘺：造影時動脈期肝靜脈分支顯影，可見“線樣征”。對比劑向下腔靜脈分流。

栓塞后瘺口閉合情況：全部病例中，59例一次封堵成功，7例因瘺口大，同時有門靜脈主干癌栓，因恐怕封堵時閉塞肝動脈引起肝功能嚴重損害而未行封堵。19例肝內(nèi)有大小不等的多發(fā)瘺口，反復栓塞，仍有少量瘺口存在。

一月后行CT復查，56例腫瘤明顯縮小，乙碘油沉積良好，占全部病例65%（56/85）。13例腫瘤縮小不明顯，乙碘油沉積較少。占15%（13/85）。16例腫瘤增大，占19%（16/85），總有效率81%。在后續(xù)介入治療中，瘺口已封堵成功者，又有26例重新開通或有新瘺口出現(xiàn)，經(jīng)再次封堵，瘺口成功閉合。

臨床恢復化驗指標：一月后復查，肝功能：轉(zhuǎn)氨酶，膽紅素明顯下降，65例甲胎蛋白(AFP)陽性的患者中59例術(shù)后AFP值大幅降低，腹水消失或僅有少量腹水。

討論

3.1 肝癌合并肝動-靜脈瘺發(fā)生機制

正常生理狀況下，肝動脈和門靜脈在肝組織內(nèi)伴行，各自分支進入肝竇，經(jīng)肝竇入中央靜脈，匯總后經(jīng)肝靜脈進入下腔靜脈。肝動脈-門靜脈之間存在廣泛的潛在吻合支。原發(fā)性肝癌極易侵犯肝靜脈或門靜脈系統(tǒng)，發(fā)生率可達63.2%[3]。肝動-靜脈瘺發(fā)生機制：①腫瘤直接侵犯，破壞門靜脈或肝靜脈主干或分支的管壁，使肝動脈的高壓血進入低壓的靜脈系統(tǒng)，形成動-靜脈瘺。因肝動脈與門靜脈在肝內(nèi)伴行[4]，門靜脈易受侵犯。所以肝癌合并肝動脈-門靜脈瘺的發(fā)生率高。②肝動脈-門靜脈之間大量的吻合支在病理狀態(tài)下開放。或門靜脈周圍的滋養(yǎng)動脈病理性擴張形成瘺口。③腫瘤組織產(chǎn)生的血管生長因子，使肝動脈與門靜脈系統(tǒng)間的新生血管網(wǎng)形成[5]，進而形成瘺，動-靜脈瘺的發(fā)生與腫瘤的生長部位關(guān)系較大，以往報道瘺口多位于肝門附近，靠近門靜脈主干；本組病例中有63例為周圍型肝動脈-門靜脈瘺，可能是因為我們較多使用微導管行超選擇性肝段或亞段動脈造影，局部對比劑濃度高、流量大，使普通導管造影時不易顯示的小瘺口顯影。

圖1a 中央型肝動脈-門靜脈瘺；圖1b 微導管超選至肝右動脈，造影顯示瘺口；圖1c 使用彈簧圈閉塞瘺口、行化療栓塞術(shù)后。

圖2a 周圍型肝動脈-門靜脈瘺；圖2b 微導管超選擇造影顯示肝左動脈分支與門靜脈分支溝通；圖2c 以明膠海綿顆粒閉塞瘺口、行化療栓塞術(shù)后。

圖3a 肝靜脈-肝靜脈瘺；圖3b 微導管越過瘺口供血分支，行化療栓塞；圖3c 微導管超選至瘺口供血分支，造影后注入明膠海綿顆粒 圖3d栓塞后造影示瘺口閉塞，病灶碘化油沉積良好。

3.2 肝動-靜脈瘺的DSA表現(xiàn)

肝動脈-門靜脈瘺血管造影表現(xiàn)為動脈期見門靜脈主干及分支提前顯影，肝動-靜脈瘺分中央型與周圍型[6]。中央型為瘺口位于門靜脈主干或門靜脈Ⅰ級分支，肝動脈造影早期門靜脈主干及大分支就顯影，腫瘤染色出現(xiàn)較門靜脈顯影晚。有時可見到門靜脈血流呈離肝的反向血流，即“靜脈竊血征象”，本組有17例顯示門靜脈有反向血流。周圍型為瘺口位于門靜脈Ⅱ級及Ⅱ級以下分支。表現(xiàn)為肝動脈期門靜脈分支顯影，有時可見到與肝動脈分支伴行呈“雙軌征”。瘺口較小，分支偏低時，造影可不顯示，用乙碘油栓塞時，在腫瘤邊緣出現(xiàn)枯枝狀門靜脈小分支鑄型 ，即“碘油門脈征”。肝動脈-肝靜脈瘺表現(xiàn)為肝動脈期肝靜脈提前顯影，瘺口往往多發(fā)且較小，造影時不易顯示瘺口的具體位置，僅顯示局部紊亂的網(wǎng)狀血管或“線樣征”，對比劑向下腔靜脈分流。部分晚期肝癌病例，肝動脈-門靜脈瘺與肝動脈-肝靜脈瘺同時發(fā)生。門靜脈和肝靜脈內(nèi)如有瘤栓，門靜脈不完全阻塞時，可見部分對比劑通過，表現(xiàn)為充盈缺損或狹窄。完全阻塞時，表現(xiàn)為門靜脈不顯影。肝靜脈內(nèi)癌栓一般不會完全阻塞，可表現(xiàn)為“線樣征”，有時癌栓較大可延伸至下腔靜脈。

3.3 肝癌合并肝動-靜脈瘺的處理原則

肝癌合并肝動脈-門靜脈瘺使大量高壓力動脈血經(jīng)瘺口直接進入門靜脈系統(tǒng)，使門靜脈壓力在肝硬化門靜脈高壓基礎(chǔ)上進一步增高，也加重肝功能損害，增加了上消化道出血的發(fā)生率，使腹水加重。肝動脈-肝靜脈瘺使肺栓塞的發(fā)生率增加，是影響肝癌患者預后的主要因素之一[7]。因此我們認為對此類病例的治療原則是在治療原發(fā)性肝癌的同時阻斷肝動-靜脈分流，改善肝臟的血液供給，保護正常肝組織，緩解或減輕門靜脈高壓所致的消化道出血和腹水等臨床癥狀，減少腫瘤通過瘺口轉(zhuǎn)移的機率。

中央型肝動脈-門靜脈瘺的治療：①用微導管超選擇越過瘺口，對腫瘤先行TACE治療，然后將微導管撤至瘺口處，根據(jù)瘺口大小需要采用合適的彈簧圈或明膠海綿條封堵瘺口。②對無法越過瘺口的病例，如果門靜脈主干未完全阻塞，則應先行封堵瘺口，再行腫瘤TACE治療，此類病例若治療過程中把肝動脈閉塞，仍有門靜脈血流維持肝臟需要的血供，不會造成嚴重的后果。③對門靜脈主干完全阻塞病例，瘺口較大，封堵有一定難度時，可行化療藥物灌注治療，本組有7例未能封堵瘺口。④對有門靜脈反向血流病例，應先封堵瘺口，再行TACE治療，本組17例均先封堵、后栓塞。

周圍型肝動脈—門靜脈瘺的治療：①瘺口較大，血液分流量較大時，先封堵瘺口，再行TACE治療。②小瘺口、分流量小者可行常規(guī)TACE治療，此時行肝動脈碘化油栓塞，有少量碘化油進入門靜脈小分支，形成腫瘤的雙重栓塞，腫瘤壞死更完全，效果更好。

肝動脈—肝靜脈瘺的治療：因肝動脈—肝靜脈瘺口常較小，且多發(fā)，可用PVA顆粒或明膠海綿先封堵瘺口，再行TACE治療。如封堵不完全，用乙碘油栓塞時，宜少量緩慢推注，因栓塞劑進入肺內(nèi)較多時，易發(fā)生肺栓塞。本組2例肝動脈—肝靜脈瘺口未能完全封堵，緩慢栓塞腫瘤，一月后復查，腫瘤縮小比較明顯，效果良好。

綜上所述，對肝癌合并的肝動-靜脈瘺的正確認識和分析，能幫助我們選擇合適的治療方案，有效的封堵瘺口減輕門靜脈壓力，改善肝臟血供，為肝癌的進一步治療創(chuàng)造機會，延長患者的生存時間，提高生命質(zhì)量。

[1]Okuda K, Angiographic demonstration of untrahepatic arterio-portal anastomoses in hepatocellular carcinoma[J].Radiology, 1997, 122: 53-55.

[2]Lin JH,Li CL,Zhou ZC, et al.Relations of hepatoportal carcinoma with metastatic tumors in lungs.Turmor, 2000, 20(6): 464-467.

[3]羅鵬飛，陳曉明，張良明，等.肝癌合并肝動-靜脈瘺的處理方法探討[J].中華放射學雜志，2002，36(2)：114-117.

[4]Vauthey JN, Tomczak RJ, Helmberger T, et al.The arterial fistula syndrome:clinicopathologic features, diagnosis and therapy[J].Gastroenterology, 1997, 113: 390-401.

[5]Ngan H, Peh WC.Arteriovenous shunting in hepatocellular carcinoma: its prevalence and clinical significance[J].Clin Radiol, 1997, 52:36-40.

[6]Wachsberg RH,Bahramipour P, Sofocleous CT, et al.Hepatofugal flow in the portal venous system: pathophysiology, imaging findings, and diagnostic potfalls[J].Radiographics, 2002, 22: 123.

[7]Wang SP, Wu WD, Huo F, et al.The clinical significance of intrahepatic arteriovenous shunt in patients with hepatic carcinoma.Chin J Gen Surg(Chinise), 2003, 18(2): 86-87.