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    肝海綿狀血管瘤的介入治療

    2010-09-21 06:12:46鄭小寧余開(kāi)湖
    當(dāng)代醫(yī)學(xué) 2010年5期
    關(guān)鍵詞:海綿狀平陽(yáng)乳化劑

    鄭小寧 余開(kāi)湖

    肝海綿狀血管瘤(cavernous hemangioma of liver,CHL)是肝臟最常見(jiàn)的良性腫瘤,約占肝臟良性腫瘤的41.6%,以單發(fā)多見(jiàn),常無(wú)明顯臨床癥狀,多為行B超、CT、MRI檢查時(shí)發(fā)現(xiàn),腫瘤巨大時(shí)可相應(yīng)出現(xiàn)壓迫癥狀。外科手術(shù)治療創(chuàng)傷大,并發(fā)癥較多,且受腫瘤大小、位置、數(shù)目等的影響,大多患者難以接受。隨著介入放射學(xué)的發(fā)展,目前肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)以其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、療效肯定成為CHL的首選治療方法。我院自2006年4月~2008年5月收治CHL患者29人,采用平陽(yáng)霉素超液態(tài)碘油乳化劑行肝動(dòng)脈栓塞治療,部分加以明膠海綿顆粒,取得了很好的療效?,F(xiàn)介紹如下。

    資料和方法

    臨床資料 收集我院2006年4月~2008年5月收治的CHL行介入治療患者29例,其中男13例,女16例,年齡23~61歲,均經(jīng)B超和CT平掃加增強(qiáng)或MRI檢查證實(shí),肝右葉19例,左葉4例,左右葉同時(shí)受累6例,腫瘤直徑在2.5~13cm之間,單發(fā)者21例,多發(fā)者8例,25例無(wú)任何臨床癥狀,在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn),4例患者有程度不同的上腹部不適,腹脹、腹痛等癥狀。所有病例術(shù)前均常規(guī)檢查了肝腎功能、血常規(guī)、凝血機(jī)制、甲胎球蛋白、心電圖等項(xiàng)目。

    方法 采用Seldinger技術(shù)經(jīng)右股動(dòng)脈入路導(dǎo)入5F Yashiro導(dǎo)管至腹腔動(dòng)脈和/或腸系膜上動(dòng)脈主干,造影了解CHL的數(shù)目、大小、血供等情況,根據(jù)造影表現(xiàn),將導(dǎo)管或3F微導(dǎo)管超選擇插管到腫瘤的供血?jiǎng)用}內(nèi),再次造影觀察導(dǎo)管頭的位置,若無(wú)正常肝組織的供血血管顯示,則在透視監(jiān)控下緩慢注入平陽(yáng)霉素8~16mg+超液態(tài)碘油10~20ml+2%利多卡因1~2ml乳化劑行栓塞治療,至腫瘤完全填充或血流明顯緩慢為止,如供血血管較粗,則需要加注明膠海綿顆粒行主干栓塞。術(shù)后常規(guī)給予抗感染、護(hù)肝和對(duì)癥治療。

    結(jié)果

    血管造影表現(xiàn) 栓塞術(shù)前血管造影29例患者中供血?jiǎng)用}增粗27例,26例為肝動(dòng)脈供血,2例為腸系膜上動(dòng)脈供血,1例為胃左動(dòng)脈供血。29例均表現(xiàn)為“早出晚歸”、“掛果征”的典型征象,但直徑小于2cm的多發(fā)性CHL“掛果征”多不明顯,只有“早出晚歸”征象,且大部分在動(dòng)脈期已呈填充狀態(tài)。

    臨床療效 29例患者均為一次性栓塞,乳化劑用量平均約8ml,最多者為20ml。術(shù)后均有不同程度的肝區(qū)脹痛、惡心、嘔吐、食欲不振、低熱等癥狀,多在2~5天內(nèi)自行緩解或?qū)ΠY治療后緩解;一例患者術(shù)后轉(zhuǎn)氨酶顯著升高,給予護(hù)肝治療2周后逐漸下降,1月后肝功能正常。無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

    術(shù)后3~6個(gè)月復(fù)查B超或CT,所有病例病灶均見(jiàn)不同程度縮小,未見(jiàn)明顯異常血管征象,可見(jiàn)腫瘤區(qū)碘油積聚良好,原有癥狀者癥狀已消失。1年后復(fù)查11例患者病灶基本消失或見(jiàn)少許碘油殘留,其余病例病灶明顯縮小,沒(méi)有增大和復(fù)發(fā)病例出現(xiàn)。

    討論

    肝海綿狀血管瘤是肝臟最常見(jiàn)的良性腫瘤,約占肝臟良性腫瘤的41.6%[1],多無(wú)明顯臨床癥狀,大部分患者為通過(guò)B超、CT、MR等檢查發(fā)現(xiàn),腫瘤巨大時(shí)可相應(yīng)出現(xiàn)壓迫癥狀,因?qū)儆谀[瘤范疇,往往談“瘤”色變,加上現(xiàn)在人們的生活條件改善,健康意識(shí)增強(qiáng),患者往往要求治療。

    CHL血管造影表現(xiàn) 本組29例中肝動(dòng)脈供血26例,腸系膜上動(dòng)脈供血2例,1例為胃左動(dòng)脈供血,均呈現(xiàn) “掛果征”、“早出晚歸”的典型征象。供血?jiǎng)用}增粗或正常,鄰近血管分支受壓移位或拉直,動(dòng)脈早期血竇顯影,表現(xiàn)為邊緣銳利的點(diǎn)、團(tuán)片狀濃染(見(jiàn)圖1),呈爆米花狀,多發(fā)者呈“掛果征”,隨時(shí)間推移,造影劑逐漸向中心擴(kuò)散,較小腫瘤能被造影劑填充,大的腫瘤因血栓、纖維化、鈣化等往往只能部分顯示,呈充盈缺損狀,但多能顯示腫瘤大體形態(tài),腫瘤血竇染色至肝實(shí)質(zhì)后期仍存在(見(jiàn)圖2),即“早出晚歸”征象。栓塞后血竇被填充,亦呈“掛果征”表現(xiàn)(見(jiàn)圖3)。

    圖1:肝右葉CHL動(dòng)脈早期腫瘤周邊血竇濃染,周?chē)艹省氨颉闭?/p>

    圖2:CHL肝實(shí)質(zhì)后期血竇染色仍存在,周?chē)梢?jiàn)多發(fā)性小CHL,

    圖3:巨大CHL栓塞術(shù)后,血竇被栓塞劑填充。

    CHL的動(dòng)脈栓塞治療機(jī)制 文獻(xiàn)顯示CHL主要由肝動(dòng)脈供血,由擴(kuò)張的血管、竇腔組成[2,3,4,5],無(wú)正常膽管、血管和肝組織,缺乏網(wǎng)狀內(nèi)皮形系統(tǒng)、淋巴系統(tǒng),沒(méi)有吞噬作用和廓清作用,血流速度緩慢,因而對(duì)經(jīng)血管流入的藥物碘化油乳化劑廓清緩慢,在血竇中能長(zhǎng)時(shí)間沉積,使其變性、壞死、纖維化,達(dá)到治愈目的。

    栓塞材料的選擇 應(yīng)用單一的栓塞療效不能持久,腫瘤易復(fù)發(fā),這是由于CHL的組織結(jié)構(gòu)不同于肝癌,主要由多數(shù)增生襯于內(nèi)皮細(xì)胞而構(gòu)成的畸形血竇,并非實(shí)質(zhì)性的腫瘤。單一的栓塞劑容易通過(guò)畸形的血竇而流失,臨床上采取多種組合應(yīng)用,主要組合是平陽(yáng)霉素+碘油混合乳劑+明膠海綿,也有聯(lián)合無(wú)水酒精或魚(yú)肝油酸鈉等適量行栓塞治療。但無(wú)水酒精、魚(yú)肝油酸鈉等栓塞劑,容易造成肝功能損害及返流性誤栓等后果[4]。我們選用平陽(yáng)霉素利多卡因碘化油乳化劑,平陽(yáng)霉素能抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞DNA合成,使其發(fā)生變性、壞死、脫落,抑制內(nèi)皮細(xì)胞增生,促進(jìn)血管退化。由于藥物局部高濃度、高滲狀態(tài),導(dǎo)致血管內(nèi)皮無(wú)菌性炎癥,繼而內(nèi)膜增厚,管腔縮小[6]。碘化油作為腫瘤血管栓塞劑在臨床上已廣泛使用,它既能監(jiān)視釋放和判斷栓塞程度,也可趨向性地進(jìn)入腫瘤組織,填充血竇,并長(zhǎng)時(shí)間沉積在腫瘤血竇內(nèi),延長(zhǎng)平陽(yáng)霉素的祛血管作用。我們使用利多卡因一是溶解平陽(yáng)霉素、增強(qiáng)碘化油的乳化效果,二是利多卡因有鎮(zhèn)痛和防護(hù)血管痙攣?zhàn)饔?,用?~2ml,對(duì)于較大的供血血管,我們一般加用明膠海綿顆粒栓塞,降低腫瘤血竇壓力,防止血流對(duì)乳化劑的沖洗,以加強(qiáng)療效。

    并發(fā)癥 29例患者中在栓塞后1~5天均有不同程度的肝區(qū)脹痛、惡心、嘔吐、食欲不振、低熱等栓塞綜合征,多在2~5天內(nèi)自行緩解或?qū)ΠY治療后緩解,但有一例患者術(shù)后轉(zhuǎn)氨酶顯著升高,給予護(hù)肝治療2周后逐漸下降,1月后肝功能正常,可能與栓塞過(guò)量有關(guān)。沒(méi)有出現(xiàn)肺纖維化、異位栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。我們體會(huì)以下幾點(diǎn)是預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵:1.插管要到位,導(dǎo)管頭要超選擇至腫瘤的供血血管內(nèi),造影時(shí)無(wú)正常肝組織的供血血管顯示,否則要使用微導(dǎo)管;2.栓塞劑釋放要緩慢,遵循少量、間隙、緩慢的原則,在透視監(jiān)控下進(jìn)行,用量要適度,如血流明顯緩慢,腫瘤區(qū)已填充則停止注射;3.避免選用液體栓塞劑。

    我們認(rèn)為平陽(yáng)霉素利多卡因碘化油乳化劑栓塞腫瘤動(dòng)脈治療CHL創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、痛苦輕、并發(fā)癥少、療效肯定,是治療CHL安全、有效的方法。

    [1]王振友,付金成,趙永波,雙介入聯(lián)合治療肝海綿狀血管瘤的臨床研究[J],中國(guó)醫(yī)療前沿,2008,3(23):95.

    [2]周勝利,王宗盛,張根山等,肝海綿狀血管瘤介入治療及并發(fā)癥預(yù)防[J],介入放射學(xué)雜志,2006,6(15):370-372.

    [3]陳一平,官懷文,陳濟(jì)銘等,介入治療肝臟海綿狀血管瘤(附26例報(bào)告)[J],現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué),2008,17(5):230-232.

    [4]程昌盛,楊紅芳,肝海綿狀血管瘤介入治療的進(jìn)展[J],微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2008,3(2):135-137.

    [5]馬建華,蘇國(guó)強(qiáng),房建軍,特大肝海綿狀血管瘤的動(dòng)脈介入治療[J],當(dāng)代醫(yī)學(xué)(中國(guó)介入放射學(xué)),2007,1(1),85.

    [6]歐陽(yáng)墉,王穎,歐陽(yáng)雪暉,等,肝臟海綿狀血管瘤血供和介入治療的爭(zhēng)議和探討[J],中華放射學(xué)雜志,2004,38(7):746-750.

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